常燕

腦卒中為急性腦血管疾病中常見類型，吞咽功能障礙是腦卒中患者臨床常見的并發(fā)癥之一，腦卒中患者中有50%～67%的患者會發(fā)生不同程度的吞咽功能障礙，超過40%的吞咽功能障礙患者發(fā)生誤吸[1]。吞咽功能障礙可導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。對吞咽功能障礙患者早期識別并及時進(jìn)行干預(yù)管理，能夠有效的改善患者的吞咽功能及營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)機(jī)體機(jī)能的康復(fù)[3]。目前臨床上尚無特效的藥物治療吞咽功能障礙，早期康復(fù)訓(xùn)練能夠有效的提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性及修復(fù)能力、控制口腔及咽部肌群的廢用性萎縮，吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練已成為目前臨床上吞咽功能障礙主要的治療方法[4]。分層管理是一種新型的護(hù)理管理模式，通過分層管理及逐層監(jiān)控，由高層護(hù)士實施危重、特殊患者的評估與管理，由低層護(hù)士承擔(dān)基礎(chǔ)護(hù)理與配合，提高護(hù)理工作的協(xié)作性及積極性的同時，能夠依據(jù)腦卒中患者病情的輕重緩急及吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度分級，而采取針對性的康復(fù)訓(xùn)練管理[5]。本次研究通過對腦卒中吞咽功能障礙患者實施分層管理的康復(fù)護(hù)理模式，取得了滿意的臨床效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2018年1月至12月我院收治的118例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、核磁共振等影像輔助檢查及臨床診斷符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；經(jīng)洼田飲水試驗[8]評估存在吞咽功能障礙Ⅰ～Ⅴ級；神志、精神正常，具有正常的溝通交流能力；小學(xué)以上文化程度；患者及家屬均知情同意，且已簽署知情同意書；無其他重要臟器嚴(yán)重性合并癥；住院時間4周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有神志、精神障礙性及其他重要臟器嚴(yán)重性合并癥；拒絕參與本次研究，因各種原因中途退出者。按信封隨機(jī)法將118例研究對象分為對照組與試驗組各59例。其中，對照組：男32例，女27例；年齡42～78歲，平均年齡(62.78±5.39)歲；卒中類型：缺血性37例，出血性22例；吞咽功能評級：Ⅰ～Ⅱ級16例，Ⅲ～Ⅳ級31例，Ⅴ級12例。試驗組：男31例，女28例；年齡40～78歲，平均年齡(61.76±5.24)歲；卒中類型：缺血性41例，出血性18例；吞咽功能評級：Ⅰ～Ⅱ級13例，Ⅲ～Ⅳ級33例，Ⅴ級13例。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，常規(guī)健康宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、肢體康復(fù)訓(xùn)練、飲食、用藥及日常生活護(hù)理。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上對患者的綜合情況進(jìn)行評估，依據(jù)病情級別實施分層管理的康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)管理，具體如下。病情評估，①一般病情評估：患者入院8 h內(nèi)對患者的一般病情進(jìn)行評估。將腦卒中相關(guān)知識運(yùn)用通俗易懂的方式向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的解析，對患者進(jìn)行耐心細(xì)致的溝通交流，詳細(xì)了解患者并耐心聽取患者及家屬的各種心理需求，對于患者存在的緊張、恐懼、焦慮等負(fù)性情緒進(jìn)行及時的疏導(dǎo)，以增強(qiáng)患者疾病相關(guān)知識認(rèn)知度及對醫(yī)護(hù)人員的信任度，以良好的心理狀態(tài)接受治療與護(hù)理。在此過程中，準(zhǔn)確評估患者的神志、意識、表情及生命體征，是否伴有流延、口角歪斜、張口困難、軟腭麻痹、發(fā)聲困難，有無營養(yǎng)不良及吸入性肺炎既往史等一般狀況。②吞咽功能評估：采用洼田飲水試驗法對患者吞咽功能進(jìn)行系統(tǒng)評估，以明確吞咽障礙程度；此評估方法簡單、快捷而成為臨床吞咽功能障礙常用的一種診斷方法；為患者準(zhǔn)備30 mL、37～40 ℃的溫開水，指導(dǎo)患者運(yùn)用日常速度飲用，嚴(yán)密觀察患者飲完狀況：1次性飲用完畢，無嗆咳現(xiàn)象為吞咽功能Ⅰ級；分2次以上才能飲用完畢，無嗆咳出現(xiàn)為吞咽功能Ⅱ級；能夠1次飲完，有嗆咳出現(xiàn)為吞咽功能Ⅲ級；分2次以上才能飲用完畢，且有嗆咳癥狀為吞咽功能Ⅳ級；頻繁、劇烈嗆咳出現(xiàn)，不能全部飲完，為吞咽功能Ⅴ級[8]。責(zé)任制護(hù)理人員分層級合理配備、彈性排班，實行逐級帶教、監(jiān)督、負(fù)責(zé)管理。分層管理的康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)管理的實施：依據(jù)病情及吞咽功能評估分級分層管理。①吞咽功能Ⅰ級～Ⅱ級的患者由2名主管護(hù)師、2名護(hù)師及2名護(hù)士為責(zé)任護(hù)士，實行24 h負(fù)責(zé)制，每日早中晚餐前進(jìn)行舌肌、發(fā)音運(yùn)動、咽部冷刺激、頰部肌肉運(yùn)動等間接訓(xùn)練，每項運(yùn)動反復(fù)練習(xí)10～20次，5～10 min/次。直接攝食訓(xùn)練，每次進(jìn)食量以不超過20 mL為宜，食物過多吞咽不及時會致使咽部食物殘留導(dǎo)致誤咽；過少則會導(dǎo)致刺激強(qiáng)度欠缺而難以誘發(fā)吞咽反射。②吞咽功能Ⅲ～Ⅳ級的患者由2名副主任護(hù)師、4名主管護(hù)師及4名護(hù)師為責(zé)任護(hù)士，實行24 h負(fù)責(zé)制。此級層患者自主攝能不充分，改變食物的形態(tài)依然沒有明顯的效果，營養(yǎng)來源大部分依靠靜脈輸注供給，間接訓(xùn)練參照上述層次進(jìn)行；直接攝食訓(xùn)練由副主任護(hù)師依據(jù)患者的綜合評估狀況進(jìn)行個性化的制定并指導(dǎo)實施，以確保干預(yù)措施安全實施，避免誤咽、吸入性肺炎等不良事件的發(fā)生；嚴(yán)格控制首次進(jìn)食量以3～4 mL起步，視患者的實際情況逐漸增加飲食量；協(xié)助患者采取仰臥、頭部前屈進(jìn)食體位，利于食物向舌根吞送，避免食物造成鼻腔逆流導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。③吞咽功能Ⅴ級的患者由責(zé)任組長、3名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師及3名護(hù)師為責(zé)任護(hù)士，實行24 h負(fù)責(zé)制。此級層患者需要腸外靜脈營養(yǎng)或者鼻飼輔助攝取能量，間接訓(xùn)練可視患者病情進(jìn)行適時、適度的訓(xùn)練；發(fā)病后7～10 d、病情穩(wěn)定、吞咽功能得到一定的恢復(fù)后，由責(zé)任組長依據(jù)綜合評估指標(biāo)為患者制定針對性的直接攝食訓(xùn)練計劃，并指導(dǎo)、監(jiān)督實施。護(hù)士長每周進(jìn)行1次階段質(zhì)量評價，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 評價指標(biāo) 干預(yù)4周后，①采用洼田飲水試驗法[8]對兩組患者吞咽功能障礙改善狀況進(jìn)行觀察比較：患者正常飲食無嗆咳、無吞咽障礙感為顯效；患者飲食有嗆咳出現(xiàn)，且進(jìn)食緩慢為有效；進(jìn)食、飲水嗆咳頻繁，不能正常飲食為無效；總有效率＝(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。②采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具(NRS2002)及體質(zhì)指數(shù)(BMI)[10]對兩組患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行對比分析。NRS2002分別從疾病、營養(yǎng)及年齡3個維度、8個條目進(jìn)行評分，分值范圍0～7分，分界線為3分，3分及以上為營養(yǎng)不良。BMI＜18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用()表示，組間比較用t檢驗；組內(nèi)比較用單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能障礙改善狀況比較(表1)試驗組吞咽功能障礙總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者吞咽功能障礙改善狀況比較[n(%)]

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較(表2) 試驗組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較[()，n(%)]

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較[()，n(%)]

組別 例數(shù) NRS評分/分 BMI≥18.5 ＜18.5對照組 59 2.36±0.43 32(54.24) 27(45.76)試驗組 59 1.87±0.28 46(77.97) 13(22.03)t/χ2值 7.335 7.413 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 分層管理的康復(fù)護(hù)理模式提高吞咽功能障礙的治療總有效率分層康復(fù)治療與護(hù)理能夠?qū)⑨t(yī)療服務(wù)與患者的病情和吞咽障礙分級程度緊密結(jié)合，進(jìn)行循序漸進(jìn)的、有針對性的康復(fù)治療與護(hù)理，相對于傳統(tǒng)的康復(fù)治療護(hù)理更具有個性化及系統(tǒng)化[11]。本次研究結(jié)果顯示，腦卒中患者吞咽功能障礙治療總有效率對照組為84.75%，試驗組為96.61%。此結(jié)果提示通過對患者的一般情況及吞咽障礙等進(jìn)行綜合評估，依據(jù)評估結(jié)果針對病情嚴(yán)重程度及吞咽障礙分級采取針對性、個性化的吞咽功能間接訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練，有效的促進(jìn)了患者機(jī)體功能的快速康復(fù)。護(hù)理人員的層級責(zé)任制的合理配置及人性化的彈性排班，都有效的提高了臨床護(hù)理效果[12]。

3.2 分層管理的康復(fù)護(hù)理模式改善吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況 分級干預(yù)方案能夠改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險[13]。本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者的NRS 評分(1.87±0.28)分明顯低于對照組的(2.36±0.43)分，且試驗組BMI≥18.5 kg/m2患者例數(shù)多于對照組，提示分層管理的康復(fù)模式通過改善腦卒中患者吞咽功能障礙，進(jìn)而增加其營養(yǎng)攝入，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)。研究認(rèn)為，分層管理的康復(fù)護(hù)理模式相對于傳統(tǒng)的護(hù)理模式，護(hù)理人員的層級責(zé)任制人員配置保障了護(hù)理人員對患者的服務(wù)是24 h可及的[14]。這對于卒中伴吞咽功能障礙患者的護(hù)理來說則更有利于其吞咽障礙的篩查和評估，能夠促進(jìn)護(hù)理人員對吞咽障礙及營養(yǎng)不良危險因素的早期識別，充分發(fā)揮護(hù)士在患者營養(yǎng)管理中的作用，通過依據(jù)患者病情分級進(jìn)行間接吞咽功能訓(xùn)練及直接攝食管理，保障了患者吞咽功能恢復(fù)及膳食營養(yǎng)的有效攝入。與此同時，護(hù)理人員的層級負(fù)責(zé)制以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，通過發(fā)現(xiàn)問題、制定并實施改進(jìn)措施，都有效的降低了營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生，使患者的營養(yǎng)狀況得到顯著的改善[15]。

綜上所述，將分層康復(fù)護(hù)理管理模式在腦卒中吞咽障礙患者中進(jìn)行科學(xué)、合理的運(yùn)用，能夠顯著提升患者的吞咽功能障礙的治療總有效率，有效改善患者的營養(yǎng)狀況，能夠為腦卒中吞咽障礙患者臨床護(hù)理的推廣應(yīng)用提供指導(dǎo)作用。