李 欣

成人大血管外科神經(jīng)系統(tǒng)損傷與保護是個持續(xù)存在的熱點話題。從損傷機制研究的不斷深入、各種臨床證據(jù)的不斷發(fā)掘，到各種腦保護措施的綜合應(yīng)用。客觀地看，目前的研究成果和臨床綜合舉措已經(jīng)將成人大血管外科神經(jīng)系統(tǒng)保護與發(fā)展提升到當前一個基本穩(wěn)定的水平，但廣泛學習國內(nèi)心血管外科、體外循環(huán)與心血管麻醉的各種教材有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)保護的內(nèi)容，卻總不禁有種神經(jīng)系統(tǒng)損傷機制機理還算詳盡，但臨床可靠的腦保護方法仍存多種不確定性的感覺。國內(nèi)各體外循環(huán)相關(guān)微信論壇中，常常有同道問及相關(guān)問題，如：“選擇性腦灌流量到底設(shè)定多少為佳”；“選擇性腦灌看流量還是看壓力？”以及“為何成人大血管外科對于血氣管理pH穩(wěn)態(tài)模式爭議很大，難道不是擴張腦血管可以更好的避免腦缺血嗎？”。有的問題被反復(fù)提及，說明沒有標準答案，然而遍尋各種相關(guān)臨床指南，發(fā)現(xiàn)真正明確回答此類問題的內(nèi)容可謂寥寥無幾。出現(xiàn)這種情況則給臨床一線專業(yè)人員造成一定的困擾，灌注師們更多的依賴于學習先進大血管中心的操作常規(guī)而不是根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)來進行臨床實踐。此時需要問問自己，是否關(guān)注的問題本身就處在一個并不一定反映腦保護本質(zhì)的思維定式里，而忽略了神經(jīng)系統(tǒng)的基本生理規(guī)律？是否神經(jīng)系統(tǒng)損傷的最可能原因一定是“缺血”？可能需要換個視角，多探尋下“為什么”，對上述問題會有不同的理解。

我們所熟悉的選擇性腦灌技術(shù)基本參數(shù)設(shè)置本身來自于神經(jīng)系統(tǒng)生理。人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身存在很強的自主調(diào)節(jié)能力，從而維持腦血流與腦代謝相匹配。人體腦組織重量約1 500 g。在靜息狀態(tài)下，腦灌注壓大于70 mm Hg時，腦血流可以基本穩(wěn)定在45～60 ml／（100 g·min），也即675～900 ml／min，這也是大多數(shù)單位將選擇性腦灌流量初始設(shè)定于8～10 ml／（kg·min）的生理學基礎(chǔ)［1］。而在常溫至淺低溫條件下，腦氧耗相對保持穩(wěn)定，腦血流量在一定灌注壓范圍內(nèi)保持相對穩(wěn)定，不隨灌注壓的變化而發(fā)生顯著改變，這就是人們熟悉的腦血流自主調(diào)節(jié)機制的作用。但這種腦血流自主調(diào)節(jié)機制在體外循環(huán)狀態(tài)受到多種管理參數(shù)與策略的影響，如血氣管理模式、溫度設(shè)定以及血細胞比容變化等，均對腦血流自主調(diào)節(jié)機制造成影響。所以結(jié)合到成人大血管外科深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注技術(shù)臨床實踐中，可能會產(chǎn)生幾個問題：腦血流自主調(diào)節(jié)機制可以用臨床手段監(jiān)測其完整性嗎？如果這個自主調(diào)節(jié)機制完整，是否腦灌注流量和壓力管理的重要性與自主調(diào)節(jié)機制的狀態(tài)會有所不同？而一旦各種原因致已經(jīng)存在的自主調(diào)節(jié)機制受到明顯抑制，則腦灌策略如何相應(yīng)調(diào)整？所以，結(jié)合腦血流自主調(diào)節(jié)機制的問題，在深低溫停循環(huán)狀態(tài)時選擇性腦灌注參數(shù)設(shè)定就不是簡單流量與壓力的關(guān)系了，而是凸顯對腦生理狀態(tài)的判斷和監(jiān)測與據(jù)此實施個體化腦保護策略這個更高的要求相適應(yīng)。

近年來，有關(guān)借助經(jīng)顱多普勒超聲血流監(jiān)測及近紅外腦氧飽和度動態(tài)監(jiān)測與有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測偶聯(lián)相關(guān)性判斷腦血流自主調(diào)節(jié)機制是否完整，以及保持穩(wěn)定腦血流的腦灌注壓閾值判定在神經(jīng)內(nèi)外科、重癥醫(yī)學等領(lǐng)域已經(jīng)獲得越來越多的臨床關(guān)注和初步的臨床循證醫(yī)學證據(jù)。借助類似臨床研究手段，在目標導向體外循環(huán)機制研究與成人大血管外科腦保護領(lǐng)域也引起了專業(yè)人員的極大興趣。初步研究結(jié)果與以往較多采用的選擇性腦灌常規(guī)又產(chǎn)生了一定驗證關(guān)系。比如，隨著溫度降低，在低于22℃時，腦血流自主調(diào)節(jié)機制徹底喪失，此時腦組織氧代謝處于基礎(chǔ)代謝狀態(tài)，按生理狀態(tài)參數(shù)設(shè)置的腦灌血流極可能出現(xiàn)“奢灌”現(xiàn)象。雖然奢灌可能會加大全腦血流，特別是腦深部結(jié)構(gòu)如海馬區(qū)的腦血流，但奢灌會大大增加經(jīng)血流腦血管栓塞的風險。人們往往擔心腦損傷的風險是腦組織全腦或局部“缺血”，而越來越多的臨床證據(jù)提示：成人大血管外科腦血管栓塞的風險并不亞于缺血損傷的風險，甚至風險權(quán)重更大。因此“奢灌“現(xiàn)象同樣也是需要關(guān)注的問題。

同樣，對腦血流自主調(diào)節(jié)機制產(chǎn)生直接影響的血氣管理模式也有越來越多的證據(jù)提示，α穩(wěn)態(tài)可維持腦血流與腦代謝偶聯(lián)直至腦血流自主調(diào)節(jié)機制喪失，而pH穩(wěn)態(tài)可直接抑制腦血流自主調(diào)節(jié)機制，使得腦血流直接受腦灌注壓影響而相應(yīng)改變，從而大大增加成人大血管手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)栓塞風險。因此，已有多個指南［2］推薦在成人大血管手術(shù)中，全程采用α穩(wěn)態(tài)。

但有關(guān)選擇性腦灌，對腦血流自主調(diào)節(jié)機制對其保護機理的影響可能只是打開了一扇窗，還有很多未知需要去探索。比如腦血流自主調(diào)節(jié)機制的閾值個體差異很大，而體外循環(huán)降溫過程中腦組織僅保留基礎(chǔ)代謝為標志的腦電活動，其靜止的溫度已知個體差異也很大，這是否意味著實施選擇性腦灌時停循環(huán)核心溫度的選擇個體差異也應(yīng)該很大？又比如，已有部分單位采用全身相對較高溫度，僅低溫腦保護的差異性溫度策略與全身均一溫度策略的神經(jīng)系統(tǒng)保護效果差異是否與腦血流自主調(diào)節(jié)機制完整性有關(guān)？又比如，同樣是選擇性腦灌時右手橈動脈測壓或頸動脈測壓在30～50 mm Hg范圍內(nèi)，在部分患者由于術(shù)前原因已經(jīng)有腦血流自主調(diào)節(jié)機制障礙時，腦灌流量根據(jù)什么指標進行調(diào)整？可以說，目前上述問題都缺乏明確證據(jù)告訴臨床該怎么做。

所以，下一步的臨床研究方向應(yīng)該試圖回答三個問題：個體化判定患者在何種生理框架內(nèi)腦血流自主調(diào)節(jié)機制是否完整；個體化指導患者在腦血流自主調(diào)節(jié)機制存在的前提下的血流低限和高限；對因藥物或其他原因?qū)е履X血流自主調(diào)節(jié)機制喪失的患者如何加強腦保護，從而避免醫(yī)源性創(chuàng)傷。

體外循環(huán)相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床研究近幾年熱點頻出，如果有興趣涉獵其他兄弟專業(yè)的研究歷程可以發(fā)現(xiàn)這些體外循環(huán)研究熱點多源自于相關(guān)系統(tǒng)的研究成果。同時體外循環(huán)的成果也不斷被兄弟專業(yè)借鑒。我們應(yīng)該保持對體外循環(huán)眾多方法學的探索“興趣”，跳出固有的習慣性框架，多思考下“為什么”，以科學和臨床興趣為驅(qū)動不斷探索體外循環(huán)的生理本源。如此良性循環(huán)，可能提高的不僅是臨床工作思路和能力，而且更有助于提高體外循環(huán)作為一門科學的地位。