楊珺超 王真 蔡宛如 葛琳儀 徐志瑛 陳曄 李敏靜

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

2019年12月開(kāi)始，國(guó)內(nèi)爆發(fā)2019新型冠狀病毒（2019 novel corona virus,2019-nCoV）感染的疫情[1]。截至2020年2月14日24時(shí)，據(jù)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例56873例 （其中重癥病例11053例），累計(jì)死亡病例1523例，累計(jì)報(bào)告確診病例66492例[2]。

2020年1月22日國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中管局印發(fā)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[3]，公布中醫(yī)治療方案。其后，各省市依據(jù)以上治療方案，紛紛發(fā)行適應(yīng)當(dāng)?shù)貧夂驐l件、病情特點(diǎn)的中醫(yī)藥防治方案。隨著對(duì)疫情的不斷認(rèn)識(shí)，專(zhuān)家組對(duì)診療方案進(jìn)行了多次修訂。2月4日，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)家方案”）[4]。 浙江省中醫(yī)專(zhuān)家組根據(jù)以上方案，在國(guó)醫(yī)大師葛琳儀領(lǐng)銜下結(jié)合浙江省疫情的具體情況，制定了《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治推薦方案（試行第四版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“浙江方案”），現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下。

1 病因病機(jī)

方案明確新型冠狀病毒感染的肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”）屬于中醫(yī)“疫病”范疇，致病的病因?yàn)橐叨景O氣。

此次疫病發(fā)于冬春之際。今年氣候反常，屬于暖冬氣候，三九之時(shí)，寒令當(dāng)至而未至，應(yīng)寒而未寒，氣候反熱。從氣候上看，屬溫疫可能性大。且浙江素為江南多濕之地，結(jié)合本次“新冠肺炎”疾病特征，應(yīng)是濕邪與疫毒癘氣合而為病，致使病情纏綿難愈。此次溫疫的特點(diǎn)是自口鼻而入，絕大多數(shù)病例都是直中肺臟，衛(wèi)、氣分癥少，容易直中營(yíng)血，一旦直中營(yíng)血，病變就會(huì)累及心、肝、腎三臟，則病情危重，危及生命。同時(shí)，疫毒為病易耗氣傷陰動(dòng)血，后期應(yīng)注意養(yǎng)陰益氣。

2 分期分型

國(guó)家方案把新冠肺炎分為醫(yī)學(xué)觀(guān)察期和臨床觀(guān)察期，臨床觀(guān)察期又分為初期寒濕郁肺，中期疫毒閉肺，重癥期內(nèi)閉外脫，恢復(fù)期肺脾氣虛。浙江方案首先界定高風(fēng)險(xiǎn)人群，即主要是有密切接觸史的人群，還包括奮戰(zhàn)在抗疫一線(xiàn)的工作人員，有基礎(chǔ)疾病的人群以及老人等。為了方案的實(shí)用性和可推廣性，浙江省中醫(yī)專(zhuān)家多次前往浙江省定點(diǎn)收治醫(yī)院，收集病人的臨床特征，發(fā)現(xiàn)此次疫情表現(xiàn)有如下特征：癥狀輕，影像表現(xiàn)重；癥狀主要為呼吸道癥狀，其次是消化道癥狀；輕癥和普通型病例多，重型和危重性病例少。多次討論后，針對(duì)新冠肺炎的分期分型，在國(guó)家版的基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化：輕型，疫毒襲肺；普通型，疫毒郁肺；重型，疫毒壅肺；危重型，疫毒閉肺；恢復(fù)期，肺脾兩虛。

3 辨證論治

國(guó)家方案在辨證論治方面以推薦具體藥物為主，同時(shí)推薦中成藥。浙江方案則先推薦中藥方根，再推薦基本處方，未推薦中成藥，但治則組方類(lèi)似的中成藥可以進(jìn)行臨床使用。

3.1 高風(fēng)險(xiǎn)人群:預(yù)防用方，玉屏風(fēng)散加減 目前針對(duì)新型冠狀病毒尚無(wú)特效治療藥物，更無(wú)疫苗可用，對(duì)于病毒的防御主要依賴(lài)人體自身的免疫系統(tǒng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛?！比梭w的正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在根據(jù)，增強(qiáng)人體正氣、提高免疫力，是抵御病毒、疫邪的有效方法。玉屏風(fēng)散為中藥名方，出自元代醫(yī)家危亦林所著的《世醫(yī)得效方》一書(shū)，由防風(fēng)、黃芪、白術(shù)三味中藥組成，可斂汗固表，也是體質(zhì)虛弱者預(yù)防感冒等感染性疾病的良方。再加上銀花清熱、藿香祛濕、蘇葉解表、蘆根生津、甘草調(diào)和諸藥，達(dá)到顧護(hù)肺衛(wèi)之功效。

3.2 肺炎輕型：疫毒襲肺，荊防敗毒散加減 癥見(jiàn)于發(fā)病初期，此時(shí)疫毒之邪初襲肺衛(wèi)，正氣尚存，正邪交爭(zhēng)，故見(jiàn)發(fā)熱；疫毒從口鼻而入，駐于咽喉，則見(jiàn)咽干咽痛；肺氣失宣，氣逆于上，而見(jiàn)咳嗽；疫毒多夾濕，濕邪困脾，脾運(yùn)失健，則倦怠乏力、脘痞、便溏、苔膩。此期癥狀雖輕，但已經(jīng)犯肺，要防疫毒化熱趨勢(shì)。病邪雖在衛(wèi)分，但要防患于未然，阻斷其入里傳變。荊防敗毒散出自明代張時(shí)徹的《攝生眾妙方》，用于流感等病證初起，重在解表。再加以蒼術(shù)、陳皮、厚樸、草果行氣健脾燥濕，紫草、貫眾、連翹、射干清熱利咽，達(dá)到清熱宣肺、祛濕利咽之功效。

3.3 肺炎普通型：疫毒郁肺，麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減 見(jiàn)于發(fā)病中期，疫毒郁而化熱，則見(jiàn)咳嗽痰少，或有黃痰；濕毒阻滯氣機(jī)，則見(jiàn)倦怠乏力，胸部不適。疫毒直中肺臟，肺氣郁結(jié)，肺失宣降，則氣促；舌脈均為疫毒化熱生濁傷陰之征象。麻杏石甘湯出自東漢醫(yī)圣張仲景所著《傷寒論》，原治太陽(yáng)病，發(fā)汗未愈，風(fēng)寒入里化熱，“汗出而喘者”。后世用于風(fēng)寒化熱，或風(fēng)熱所傷，但見(jiàn)肺中熱盛，身熱喘急，口渴脈數(shù)，無(wú)論有汗、無(wú)汗，便以本方加減治療。千金葦莖湯出自唐代孫思邈的《備急千金要方》，具有清肺祛痰、逐瘀排膿之功效。兩方合用，加上野蕎麥根、炒黃芩、姜半夏加強(qiáng)清肺化痰之效，更有蘇梗寬胸利膈，蘇木活血祛瘀，達(dá)到清熱解毒、祛痰平喘、寬胸利氣、活血通絡(luò)之功效。

3.4 肺炎重型：疫毒壅肺，自擬葶藶瀉肺湯加減 疫毒癘氣未除，病情持續(xù)進(jìn)展，熱毒瘀結(jié)于肺，肺氣升降失常，故胸悶氣促，動(dòng)輒氣喘；邪入心包，出現(xiàn)口唇紫紺、煩躁、心悸、心慌等癥。自擬葶藶瀉肺湯源于葶藶大棗湯。葶藶大棗湯出自東漢醫(yī)圣張仲景所著《金匱要略》，主治痰實(shí)肺閉、氣不得宣、呼吸壅滯、喘急妨悶、胸膈痞徹背者。再加以野蕎麥根、肺形草、炒黃芩清熱解毒，瓜蔞皮、姜半夏化痰理氣，蘇子降氣平喘，桂枝、薤白頭通陽(yáng)行氣，白芥子利氣豁痰，白芍、川芎養(yǎng)血活血，達(dá)到瀉肺平喘、解毒化瘀的功效。

3.5 肺炎危重型：疫毒閉肺，參附湯加減 此時(shí)疫毒深入血分，引起耗血?jiǎng)友鰺峄ソY(jié)，內(nèi)陷閉肺，肺氣欲絕，肺病及腎，腎不納氣，故見(jiàn)呼吸極度困難，呼吸淺促；肺病及心，氣病及血，氣損及陽(yáng)，陽(yáng)氣亡脫，故見(jiàn)神識(shí)昏蒙、淡漠、四肢厥冷等。參附湯出自《圣濟(jì)總錄》，為峻補(bǔ)陽(yáng)氣以救暴脫之劑。閉證，有神昏譫語(yǔ)者，可予蘇合香丸或安宮牛黃丸灌服，達(dá)到醒神開(kāi)竅的作用。此階段建議采用鼻飼或灌腸的方法，少量多次給藥。

3.6 肺炎恢復(fù)期：肺脾兩虛，香砂六君丸加減 疫毒癘氣易耗氣傷陰，此期患者正氣大傷，疫毒夾濕，肺脾之氣耗傷最甚，肺氣虛則氣短乏力，脾氣虛則倦怠、納差、痞滿(mǎn)。香砂六君丸益氣健脾和胃為主要功效，旨在通過(guò)培土生金的方法，使脾氣旺則肺氣易復(fù)。但方案中也明確強(qiáng)調(diào)輕重型恢復(fù)期轉(zhuǎn)歸不一，應(yīng)該根據(jù)辨證施治的原則，分辨陰陽(yáng)氣血五臟的偏頗進(jìn)行處方給藥。部分恢復(fù)期患者肺內(nèi)出現(xiàn)纖維化改變，可以適當(dāng)加用活血通絡(luò)之品。

4 結(jié)語(yǔ)

自新型冠狀病毒感染的肺炎疫情發(fā)生后，浙江省以“輕癥病例早日治愈、減少重癥病例、重癥病例轉(zhuǎn)輕、力爭(zhēng)病例零死亡和醫(yī)務(wù)人員零感染”為目標(biāo)，有力有效地推進(jìn)中醫(yī)藥及早、全面、深度介入疫情防控阻擊戰(zhàn)。浙江方案結(jié)合浙江地區(qū)的實(shí)際情況，因地制宜，體現(xiàn)浙派中醫(yī)特色，融入中醫(yī)治未病思想，分期分型論治，以期在新型冠狀病毒肺炎的治療中發(fā)揮作用。