王媚瑜，鄭 麗

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院超聲科，上海 201999

乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位，嚴重危害女性的身心健康。據(jù)2014年上海市統(tǒng)計資料顯示，中心城區(qū)女性乳腺癌的發(fā)病率已達90.32/10萬［1］。近20年來，隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展，乳腺導管內原位癌（ductal carcinomain situ，DCIS）的檢出率明顯提高。2016年數(shù)據(jù)顯示，新發(fā)乳腺癌患者中DCIS的占比上升至15%～30%［2］。DCIS的組織學特征為乳腺導管上皮細胞惡性增殖且局限于導管基底膜內，它有發(fā)展成浸潤性乳腺癌的風險，具有潛在的致命性［3］。由于DCIS的治療策略和預后與浸潤性乳腺癌有著顯著的不同，DCIS能否被早期診斷，直接關系到患者的治療效果。超聲具有方便、經濟及可反復檢查等優(yōu)點而被廣泛應用于乳腺檢查，成為DCIS重要的檢查手段。超聲通過多切面實時檢查，可以了解腫塊位置、內部回聲等信息。本文就DCIS的超聲診斷研究進展進行綜述。

1 常規(guī)超聲診斷現(xiàn)狀

DCIS的二維灰階超聲圖像特征多表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲腫塊、邊緣模糊、可見乳腺導管擴張及微鈣化等改變［4-21］。DCIS超聲表現(xiàn)的分類標準未能達到統(tǒng)一。目前使用較多的分類有：① 腫塊型和非腫塊型［4，7］；② 腫塊型、局部乳腺結構紊亂型和混合回聲腫塊型［19］；③ 導管擴張型、團塊型、類腺病型、單純鈣化型、無異常表現(xiàn)型［20］；④ 腫塊型、導管擴張型、單純微鈣化型、片狀低回聲型、缺乏特征性表現(xiàn)型［14］；⑤ 腫塊型、單根導管擴張型、多根導管擴張型、囊實性導管擴張型、單根導管擴展型、多根導管擴展型［21］。超聲聲像圖表現(xiàn)的不同也與其病理分型及預后相關，袁美芹等［4］發(fā)現(xiàn)超聲表現(xiàn)為局部腺體致密、紊亂者，以及單純導管擴張、導管擴張伴低弱回聲、未見明確異常的患者，提示患者病灶的分化程度較低，有復發(fā)危險，預后較差，這一結論與Cha等［16］的研究相符，且此類患者容易發(fā)生誤診及漏診。

多項研究［8-9，11，19］表明DCIS腫塊內可檢測出血流信號，且檢出率為44%～70%，這和腫瘤病灶內的新生血管有關。Wang等［11］的研究結論是乳腺腫塊內部血流信號的存在有助于提高DCIS的陽性預測值，并提出了兩種腫瘤微血管分布形式，一種為圍繞導管基底膜周圍形成“血管套”，另一種為彌漫性間質血管化。但單純用有無血流信號來判斷并不可靠，且缺乏特異性，所以有研究者對病灶內血流的豐富程度、血管的形態(tài)分布和血流動力學的變化展開研究。賀琰等［19］報道的DCIS腫塊血流顯示率較高（43/62，69.4%），其中31例（31/43，72.1%）表現(xiàn)為腫塊的內部見中度至豐富的血流信號，DCIS腫塊內部血流參數(shù)范圍，平均收縮期最高流速（Vmax）為（19.80±10.26）cm/s，舒張期最低流速（Vmin）為（4.19±3.71）cm/s，阻力指數(shù)（resistive index，RI）為0.72±0.12。Yao等［8］對比了160例單純DCIS和58例微浸潤DCIS的彩色多普勒超聲結果，發(fā)現(xiàn)混合型血流分布（相等的周邊及內部血流信號）和高度血管化（至少有2條穿支血管）在微浸潤組更常見，而單純DCIS與微浸潤DCIS組的峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）及RI值并無明顯差異，頻譜均表現(xiàn)為高阻型血流。

相關研究［5-7，10-13，15］表明DCIS的超聲檢出率為53.33%～81.25%。Jin等［7］認為超聲檢測DCIS的診斷符合率與較高的Van Nuys分級、微浸潤和粉刺癌的存在有顯著關系（P=0.000，0.022和0.011）。Mun等［12］報道所有的（71/71）無癥狀非鈣化型DCIS超聲檢查都發(fā)現(xiàn)了腫塊，而只有61.64%（90/146）的無癥狀鈣化型DCIS超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫塊。Scoggins等［10］報道了微鈣化、結構扭曲和導管改變在高級別DCIS和粉刺DCIS中更常見。Cha等［16］通過分析141例DCIS患者的超聲特征后發(fā)現(xiàn)腫塊外鈣化比腫塊內鈣化更常見；在非腫塊型病變中，超聲微鈣化和導管改變更為常見，其預后亦較腫塊型差。張延延等［18］研究表明DCIS的超聲表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲團塊，邊界模糊，后方回聲衰減提示腫塊預后不良，有進展風險。有些研究的重點是比較超聲和乳腺X線攝影對DCIS的診斷準確率的差異。多數(shù)文獻［5-6，17］報道的乳腺X線攝影診斷符合率都在一定程度上高于超聲診斷符合率，兩者聯(lián)合檢查對于DCIS的診斷符合率明顯高于與超聲、乳腺X線攝影的單獨檢查診斷符合率［5-6，13，17］。也有研究［13］得出兩者檢查診斷符合率無明顯差異的結論。相關研究［7，17］認為超聲相較于乳腺X線攝影的優(yōu)勢體現(xiàn)在致密型腺體超聲更易檢出小的DCIS、評估腫瘤大小及DCIS與微浸潤的相關性。

DCIS的診斷需建立在常規(guī)超聲基礎之上，當灰階聲像圖惡性特征不典型而難以判斷時，對病灶內血流信號的定性及定量分析，發(fā)現(xiàn)動脈高阻頻譜可以輔助診斷。

2 實時超聲彈性成像技術的臨床應用

超聲彈性成像技術以軟組織的彈性大小為參量，反映生物組織的彈性信息，從識別DCIS和正常組織間的彈性差異出發(fā)，為診斷DCIS提供了一個新的手段，有助于顯示在常規(guī)超聲聲像圖上表現(xiàn)為模糊不清的DCIS病變［22-28］。日本Tsukuba大學Itoh教授等［23］提出彈性成像評分5分法，分數(shù)越高，組織硬度越大。5分法實現(xiàn)了對乳腺腫塊的彈性定性診斷，但一定程度上受主觀因素的影響。剪切波彈性成像將組織硬度進行了量化，避免了早期評分的主觀性，使彈性成像技術能更為客觀地應用于鑒別乳腺腫瘤的良惡性。王知力等［25］研究了乳腺病變剪切波彈性模量與膠原纖維含量的關系，證實了乳腺惡性病變膠原纖維面積大于良性病變，且其剪切波彈性模量最大值、平均值及病灶與周圍組織彈性模量比值均高于良性病變。針對DCIS而言，李偉偉等［26］發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的4級病灶彈性圖像差異較大，于是將4級按照紅色無應變區(qū)所占比例多少進一步分為4a、4b、4c，4b及4b以上定義為硬度偏硬，4b以下為硬度偏軟，在對121例DCIS患者進行分析后認為，DCIS雖然是非浸潤性乳腺癌，但仍具備惡性乳腺疾病的病理學表現(xiàn)，因此有相對質硬的特性，評分可達4b。王知力等［25］的研究結果表明，DCIS的剪切波彈性模量最大值為（134.17±61.45）kPa、平均值為（60.62±36.59）kPa，病灶與周圍組織彈性模量比值為3.35±1.68。Chang等［27］報道乳腺導管內癌的平均彈性模量值為（117.8±54.7）kPa；Bae等［28］報道單純DCIS的彈性模量平均值為（74.8±47.4）kPa、最大值為（91.1±58.3）kPa，這兩項研究均證實乳腺侵襲性癌比DCIS更硬，說明剪切波彈性信息對于預測DCIS的侵襲性是有價值的，并得出彈性模量平均值（70.7 kPa）是檢測有無浸潤的最佳閾值的結論［28］。

3 超聲造影技術

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是通過外周靜脈注射造影劑，在低機械指數(shù)狀態(tài)下產生諧振，從而更好地顯示腫瘤的邊界、滋養(yǎng)血管的數(shù)量和走行、周圍浸潤情況，彌補彩色多普勒超聲的不足，并通過軟件分析得到腫瘤區(qū)域的血流信息。相關文獻［19，29-30］通過觀察造影后DCIS病變區(qū)域的增強強度和方向、造影劑分布特征、造影后病灶范圍有無擴大及有無穿支血管等特點來評價其增強模式，DCIS的造影特點多表現(xiàn)為向心性，早期不均勻性高增強，以整體性增強及大部分增強為主，造影劑顯示腫塊的大小及范圍多大于灰階圖像，周圍見多條粗大的血管，呈蟹足狀、放射狀增強及進入腫塊內部。分析其原因可能為DCIS病灶內的病理性微血管豐富但分布不均勻，微血管活性較強，導致造影劑信號回聲也強，故表現(xiàn)為不均勻高增強。蔡珍玉等［30］還對比了乳腺浸潤性導管癌和導管內癌的造影特點，除乳腺浸潤性導管癌出現(xiàn)灌注缺損的概率較高以外，其他表現(xiàn)基本一致，說明浸潤性癌內部壞死更加常見。相關研究［29］表明，隨著臨床分期、分化程度的降低和淋巴結轉移的發(fā)生，超聲造影增強評分明顯增加。超聲造影的定量分析主要是通過時間—強度曲線獲得造影灌注參數(shù)。DCIS增強開始時間、峰值時間均較早，增強開始時間為（10.43±2.22）s；達峰時間為（17.28±4.75）s；明顯減退時間，即峰值減半時間為（55.14±19.10）s；峰值強度為（14.28±4.00）dB；常規(guī)超聲診斷符合率為37.1%（23/62），超聲造影檢查后診斷符合率提升至95.2%（5 9/6 2）［19］。杜睿等［31］分析了3 0例DCIS患者超聲造影強化模式，其中22例表現(xiàn)為“快進慢出”，這與DCIS在造影強化模式上基本以“快進慢出”為主的結論相符［19，32-33］，可能是因為腫瘤內有著較為豐富的血管網及動靜脈瘺使得造影劑能迅速進入。同樣由于造影劑在血管網中大量滯留使得短時間內造影劑排出較少，如果新生血管內形成癌栓，靜脈回流的阻力會進一步提高。由此得出了造影定量參數(shù)：增強開始時間（9.71±2.87）s；達峰時間（16.09±4.42）s；峰值強度-（54.67±3.38）db；強度差值（14.46±3.77）db；渡越時間（5.96±2.32）s［31］。常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影的優(yōu)勢在于當DCIS的聲像圖不典型時，尤其是表現(xiàn)為多發(fā)的邊界不清的小低回聲區(qū)及局部乳腺結構紊亂，常規(guī)超聲鑒別存在困難，造影檢查可以發(fā)現(xiàn)病灶內較豐富的造影劑進入及造影后病灶范圍擴大等特征，根據(jù)經驗可以作出乳腺導管內癌的診斷［19］。

常規(guī)超聲按照BI-RADS分類方法可以對乳腺腫塊的良惡性進行初步判斷；超聲彈性成像可有效地識別DCIS病變組織硬度并與正常組織相區(qū)別；CEUS能評價腫瘤的血流灌注情況。各種超聲檢查方法皆有其優(yōu)勢及不足，聯(lián)合運用能從不同方面反映DCIS的病灶特征。今后超聲診斷的研究重點將會聚焦于如何對DCIS進行早期定性診斷，如何避免漏診、誤診及過度診斷。