許明熙，盛 雷，汪禮軍，黃珍谷 （重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402360）

我國(guó)本科教材《外科學(xué)》每五年一輪修訂，筆者學(xué)習(xí)其2018年第9版的“骨折的治療原則”章節(jié)[1]，并與《外科學(xué)》第5～8版的相同章節(jié)對(duì)比[2-5]，認(rèn)為其修訂片面強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位而忽視功能復(fù)位，不符合醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的邏輯和臨床實(shí)際?，F(xiàn)就涉及問(wèn)題提出商榷，并對(duì)骨折治療談點(diǎn)感悟，以期及時(shí)糾正誤導(dǎo)，同等重視骨折的非手術(shù)治療和手術(shù)治療[6-7]。

1 功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)必須保持完整性和嚴(yán)謹(jǐn)性

移位性骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)有解剖復(fù)位（恢復(fù)正常的解剖關(guān)系）和功能復(fù)位（雖未恢復(fù)至正常的解剖關(guān)系，但骨折愈合后對(duì)肢體功能無(wú)明顯影響者）。功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是就常見(jiàn)的五種骨折移位提出復(fù)位要求，對(duì)分離、旋轉(zhuǎn)移位必須完全矯正，對(duì)成角、側(cè)方、縮短移位的復(fù)位均有最低要求，且上肢與下肢、兒童與成人骨折的復(fù)位要求存在差異，具有不可缺少的四項(xiàng)完整內(nèi)容[2-5]。而《外科學(xué)》第9版對(duì)功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的修訂主要存在兩個(gè)問(wèn)題[1]：一是把縮短移位刪除，使得整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)殘缺不全，是否容許縮短成為無(wú)章可循的規(guī)則漏洞。因?yàn)闊o(wú)論是否手術(shù)治療，骨折斷端有自身吸收的可能，這是醫(yī)者不能完全控制的，尤其是帶鎖髓內(nèi)釘固定的動(dòng)力性負(fù)重加壓，可造成骨端縮短；如原功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)中容許成人下肢骨折縮短程度不超過(guò)1.0 cm[2-5]，其刪除將存在隱患，若患者對(duì)縮短不滿意引起醫(yī)療糾紛，再缺乏此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的支撐，則不利于維護(hù)臨床一線醫(yī)生的合法權(quán)益。二是對(duì)長(zhǎng)骨干橫行骨折的對(duì)位表述不嚴(yán)謹(jǐn)，文字表述為骨折端對(duì)位至少達(dá)1/3、其示范插圖的標(biāo)注則變化為對(duì)位1/3以上、插圖顯示繪成了對(duì)位已超過(guò)2/3[1]。如此簡(jiǎn)單的量化數(shù)據(jù)弄成了三個(gè)樣本，其復(fù)位的最低要求又以誰(shuí)為準(zhǔn)呢？標(biāo)準(zhǔn)講究精細(xì)，具有可操作性，保持文圖一致是基本常識(shí)[8]，不能隨意變樣。

2 手法復(fù)位達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)往往無(wú)須手術(shù)

骨折治療宜簡(jiǎn)不宜繁，對(duì)易于手法復(fù)位外固定的骨折應(yīng)首選非手術(shù)治療，主要缺點(diǎn)為若外固定管理不嚴(yán)或患者不配合，將發(fā)生再移位。為此，手法復(fù)位也有適應(yīng)證，如下肢長(zhǎng)骨干不穩(wěn)定性骨折一般無(wú)需手法復(fù)位，因?yàn)閱渭冃A板或石膏外固定不能維持復(fù)位效果，應(yīng)選擇持續(xù)牽引、骨外固定器復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等方式。手法復(fù)位有達(dá)到解剖復(fù)位、達(dá)到功能復(fù)位、不成功（未達(dá)到功能復(fù)位即失敗），也就是優(yōu)、良、差三種復(fù)位結(jié)果。而《外科學(xué)》第9版對(duì)手法復(fù)位的修訂提出了不切實(shí)際的要求：骨折應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到解剖復(fù)位，否則必須手術(shù)復(fù)位[1]。其“否則”的用語(yǔ)意思很明確，即使手法復(fù)位已達(dá)到功能復(fù)位，但沒(méi)有達(dá)到解剖復(fù)位為不成功，也必須手術(shù)復(fù)位。如此誤導(dǎo)手術(shù)治療，完全置功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)于不顧，臨床不可盲目遵從。眾所周知，手法復(fù)位不同于切開(kāi)復(fù)位，有其局限性，畢竟常較難達(dá)到解剖復(fù)位，但多數(shù)骨折可以達(dá)到功能復(fù)位，不能為強(qiáng)求解剖復(fù)位而反復(fù)多次的復(fù)位，加重軟組織損傷導(dǎo)致并發(fā)癥。若患者有追求解剖復(fù)位選擇手術(shù)治療的確切意向，也應(yīng)根據(jù)具體情況尊重患者的選擇權(quán)；若患者愿意接受已達(dá)到的功能復(fù)位，醫(yī)者哪有“必須手術(shù)復(fù)位”的道理？如兒童骨折、成人常見(jiàn)的橈骨遠(yuǎn)端骨折能夠達(dá)到功能復(fù)位應(yīng)適可而止，醫(yī)者要有換位思考和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則意識(shí)，往往無(wú)須骨科醫(yī)生越俎代庖采取手術(shù)治療[7]。

3 修訂切開(kāi)復(fù)位指征不能否定功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以廣泛剝離減少骨端血供獲得解剖復(fù)位，但并不保證患肢功能都能夠恢復(fù)，其嚴(yán)重并發(fā)癥為骨不愈合和骨感染，且處理困難及功能差。有些粉碎性骨折即使切開(kāi)復(fù)位也不能達(dá)到解剖復(fù)位。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐的總結(jié)，《外科學(xué)》第5～8版的切開(kāi)復(fù)位指征中，有一項(xiàng)重要的限制條款——手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者[2-5]。很明顯，手法復(fù)位已成功達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，不具切開(kāi)復(fù)位的指征。誠(chéng)然，這一項(xiàng)條款也存在不足有待完善，由于復(fù)位與固定是一并的，如有的骨折雖然手法復(fù)位成功，但外固定確實(shí)不能維持復(fù)位則不應(yīng)受限。而《外科學(xué)》第9版修訂的切開(kāi)復(fù)位指征中，已經(jīng)完全刪除了這一項(xiàng)條款[1]，目的是解除涉及功能復(fù)位的限制，以期手術(shù)復(fù)位達(dá)到解剖復(fù)位。它忽視了其刪除必然使功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)成為沒(méi)有實(shí)質(zhì)意義的擺設(shè)，所制定的標(biāo)準(zhǔn)還有用嗎？骨折治療原則是前后內(nèi)容貫通的整體，修訂切開(kāi)復(fù)位指征不能自相矛盾地否定功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)閮烧呔且?guī)范臨床行為的不可缺少的骨折治療規(guī)則。功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)對(duì)切開(kāi)復(fù)位指征具有規(guī)則性的制約作用，體現(xiàn)臨床治療規(guī)則體系設(shè)置的科學(xué)性和治療策略先簡(jiǎn)后繁的嚴(yán)謹(jǐn)性，有利于嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，防范治療偏差及貿(mào)然手術(shù)，怎能輕率地將限制條款刪除了事？

4 骨折治療原則更應(yīng)注重體現(xiàn)非手術(shù)治療

骨折治療原則是復(fù)位、固定、功能鍛練及康復(fù)，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)位方法具關(guān)聯(lián)性。而《外科學(xué)》第9版對(duì)骨折治療原則的修訂思路欠缺原則，總體缺乏功能復(fù)位的概念及規(guī)則意識(shí)。其修訂的標(biāo)準(zhǔn)不但缺乏完整性和嚴(yán)謹(jǐn)性，更主要的問(wèn)題為手法復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位這兩個(gè)自然段的內(nèi)容片面強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，與功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)毫無(wú)關(guān)聯(lián)性[1]。完全忽視了功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的存在價(jià)值，視為閑置的擺設(shè)，既不符合醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的邏輯，也不符合臨床實(shí)際，這對(duì)以達(dá)到功能復(fù)位為主要目標(biāo)的非手術(shù)治療有失偏頗。骨折的非手術(shù)治療和手術(shù)治療同等重要，各有優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證及禁忌證[6]。重溫“如能以非手術(shù)療法治愈的，即不應(yīng)采取手術(shù)治療”之大道至簡(jiǎn)的外科學(xué)初衷[9-10]，就骨折的治療而言，更具直接的針對(duì)性。骨折治療發(fā)展的方向不僅是手術(shù)[6]，非手術(shù)治療更值得我們重新加以審視[7]。

非手術(shù)治療對(duì)兒童骨折、成人易于手法復(fù)位的骨折依然是簡(jiǎn)便有效的理想選項(xiàng)，這在內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)源及盛行的國(guó)家亦是如此[6-7]。對(duì)不同意手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的患者，更能體現(xiàn)出以中西醫(yī)結(jié)合療法為主的非手術(shù)治療的重要性，其對(duì)多數(shù)四肢骨折病種的不穩(wěn)定性骨折仍具應(yīng)用及替代價(jià)值，多數(shù)患者同樣可以獲得滿意或基本滿意的效果。尤其是有些擬行手術(shù)的下肢長(zhǎng)骨干骨折患者，在術(shù)前的常規(guī)輔助檢查發(fā)現(xiàn)了深靜脈血栓形成，使得手術(shù)時(shí)機(jī)超長(zhǎng)延遲且難以確定，不宜消極等待手術(shù)時(shí)機(jī)，也應(yīng)酌情積極采取非手術(shù)治療替代策略。顯然，我們不能缺乏非手術(shù)療法處理復(fù)雜骨折的經(jīng)驗(yàn)及技巧。只有堅(jiān)持非手術(shù)治療和手術(shù)治療“兩條腿走路”[11]，才能通過(guò)實(shí)踐掌握內(nèi)、外固定兩大類技術(shù)，因?yàn)槲覀儾粦?yīng)是醫(yī)學(xué)知識(shí)碎片化單純的“內(nèi)固定醫(yī)生”[12]。我國(guó)西醫(yī)骨科學(xué)會(huì)雖然自糾取消了違背醫(yī)學(xué)規(guī)律的“內(nèi)固定學(xué)組”之名稱，但遏制醫(yī)學(xué)知識(shí)碎片化仍需提高認(rèn)識(shí)、長(zhǎng)期努力。

5 骨折治療的相關(guān)思考

我國(guó)骨科客觀上存在著中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合，骨折治療趨勢(shì)是學(xué)術(shù)界長(zhǎng)期關(guān)切的熱點(diǎn)，似乎形成了“手術(shù)派”和“非手術(shù)派”，這容易助長(zhǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)碎片化[12]，不利于骨折的合理治療[6]。我們必須具備非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩套本領(lǐng)，才能切實(shí)體驗(yàn)不同療法的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)骨折部位、類型及軟組織條件、患者年齡及全身狀況等進(jìn)行具體分析，從而選擇相應(yīng)措施。骨折治療的根本目的是功能恢復(fù)，骨折愈合是初步目的，兩者不可主次顛倒。功能恢復(fù)比影像學(xué)顯示的解剖復(fù)位骨愈合圖征更現(xiàn)實(shí)。如閉合性指骨骨折雖然通過(guò)手術(shù)內(nèi)固定獲得解剖復(fù)位骨愈合，但多數(shù)患者并發(fā)了指間關(guān)節(jié)僵硬，反而不如非手術(shù)治療所獲得的輕度畸形愈合，且功能無(wú)明顯障礙。由于手術(shù)治療的本身缺陷亦可影響功能恢復(fù)，對(duì)有些骨折一味追求解剖復(fù)位，為影像圖征而手術(shù)，其結(jié)果將是“中看不中用”丟失功能。非手術(shù)治療對(duì)功能恢復(fù)的影響較小，功能恢復(fù)永遠(yuǎn)是硬道理，這正是骨折的功能復(fù)位能夠從古傳承至今的價(jià)值所在。當(dāng)今微創(chuàng)手術(shù)已不強(qiáng)求解剖復(fù)位而趨于功能復(fù)位[13-14]，其復(fù)位理念的反省體現(xiàn)著功能復(fù)位不可低估的價(jià)值回歸。骨折治療必須敬畏醫(yī)學(xué)的客觀規(guī)律，充分考量患肢功能預(yù)后的得與失，恪守臨床規(guī)范慎重出牌。

6 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)實(shí)踐需要正確的理論指導(dǎo)，而理論的正確性需要實(shí)踐檢驗(yàn)。筆者認(rèn)為《外科學(xué)》第5～8版的骨折治療原則是成熟的[2-5]，行之有效的應(yīng)用理論應(yīng)當(dāng)被堅(jiān)持并不斷充實(shí)。事實(shí)上，《外科學(xué)》第9版的各相關(guān)骨折病種章節(jié)，依然堅(jiān)持了成熟的骨折治療原則及功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，依然保留了手法復(fù)位不成功才具手術(shù)指征的條款及策略[15-16]，并沒(méi)有接受其同版教材中所修訂的骨折治療原則之相悖觀點(diǎn)[1]，表明對(duì)功能復(fù)位的認(rèn)識(shí)存在明顯差距。教材是面向醫(yī)學(xué)生的，在原則問(wèn)題上同版教材應(yīng)當(dāng)發(fā)出協(xié)調(diào)的聲音，而非各自為政。如何保持骨折總論與各骨折病種章節(jié)之間的相互照應(yīng)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)[8]，如何注意功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)與切開(kāi)復(fù)位指征這兩個(gè)核心規(guī)則之間的銜接與有機(jī)整合[12]，值得我們思考及學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴[17]。我們確實(shí)需要把骨折治療原則的理論工作做好，使之貼切國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際，擔(dān)當(dāng)起表率作用，有利于科學(xué)、規(guī)范引導(dǎo)臨床行為。