本次《藥品管理法》修訂是自1984年我國頒布首部《藥品管理法》以來的第二次重大修訂，將于今年12月1日正式施行。新修訂《藥品管理法》重新設(shè)定監(jiān)管使命、監(jiān)管目標(biāo)、監(jiān)管原則，將監(jiān)管制度進(jìn)行重大調(diào)整，值得政府部門、行業(yè)從業(yè)人員深入學(xué)習(xí)。本文重點(diǎn)分析闡釋新修訂《藥品管理法》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品風(fēng)險(xiǎn)管控相關(guān)的法律規(guī)定與合理用藥的原則，進(jìn)一步探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)藥品風(fēng)險(xiǎn)管理過程的路徑。

新修訂《藥品管理法》重新設(shè)定監(jiān)管使命、監(jiān)管目標(biāo)、監(jiān)管原則，將監(jiān)管制度進(jìn)行重大調(diào)整，值得政府部門、行業(yè)從業(yè)人員深入學(xué)習(xí)。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的總體要求

新修訂《藥品管理法》在適用范圍上已經(jīng)做了調(diào)整。第二條適用范圍的表述為，“在中華人民共和國境內(nèi)從事藥品研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用和監(jiān)督管理活動(dòng)，適用本法。”由原來“在中華人民共和國境內(nèi)從事藥品的研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用和監(jiān)督管理的單位或者個(gè)人”，改為了“活動(dòng)”。并規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他藥品使用單位，應(yīng)當(dāng)遵守本法有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品的規(guī)定。新修訂《藥品管理法》中涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理的內(nèi)容由原法“第四章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理”修訂為“第六章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理”，從“藥劑”到“藥事”不僅僅是章節(jié)名稱的變化，更是管理范圍的擴(kuò)大，不僅管理傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑相關(guān)活動(dòng)，如制劑或調(diào)劑，更涉及合理用藥相關(guān)的管理內(nèi)容。

1.監(jiān)管使命的變化

《藥品管理法》立法宗旨的表述從加強(qiáng)藥品管理，到關(guān)注用藥安全，最后上升到保護(hù)與促進(jìn)公眾健康，層層遞進(jìn)，這是一個(gè)更崇高的監(jiān)管使命，也是具有行業(yè)價(jià)值導(dǎo)向的使命引領(lǐng)。過去重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)保障藥品安全，但對(duì)于安全，卻沒有官方解讀。藥品安全被誤解為絕對(duì)安全，實(shí)際上藥品安全永遠(yuǎn)是對(duì)潛在使用者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益的平衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品到達(dá)患者的最后一公里，這一公里就是風(fēng)險(xiǎn)和獲益能夠集中體現(xiàn)的場(chǎng)所。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公眾健康保護(hù)和促進(jìn)的最終執(zhí)行者和核心參與者。

2.藥品管理原則的變化

《藥品管理法》第三條規(guī)定了藥品管理原則，即“藥品管理應(yīng)當(dāng)以人民健康為中心，堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)管理、全程管控、社會(huì)共治的原則，建立科學(xué)、嚴(yán)格的監(jiān)督管理制度，全面提升藥品質(zhì)量，保障藥品的安全、有效、可及”。藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理作為第一原則，代表隨著我國制藥業(yè)發(fā)展的特殊歷史階段的管理理念轉(zhuǎn)變。我國從仿制藥大國向制藥強(qiáng)國跨越的過程中，逐步實(shí)現(xiàn)全球創(chuàng)新藥同步研發(fā)、同步上市，未來在創(chuàng)新藥、改良型新藥增加的情況下，如何控制新藥的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際上就是依靠風(fēng)險(xiǎn)管理。風(fēng)險(xiǎn)管理要解決的主要問題包括持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)信息監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)控制的問題。試想，我國與美國、歐盟同步批準(zhǔn)上市一個(gè)新藥，境外根據(jù)監(jiān)測(cè)到的數(shù)據(jù)可能撤市了，我國如果監(jiān)測(cè)不到數(shù)據(jù)，應(yīng)該怎么辦？是跟隨撤市，還是不撤？藥品新的風(fēng)險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)從哪里來？只能從臨床獲得。未來藥品流通和使用環(huán)節(jié)的管理重點(diǎn)，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，控制風(fēng)險(xiǎn)。

3.新修訂《藥品管理法》的突破

《藥品管理法》對(duì)拓展性臨床試驗(yàn)和臨床急需進(jìn)口少量藥品的規(guī)定與原法相比有所突破。第二十三條規(guī)定，“對(duì)正在開展臨床試驗(yàn)的用于治療嚴(yán)重危及生命且尚無有效治療手段的疾病的藥物，經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察可能獲益，并且符合倫理原則的，經(jīng)審查、知情同意后可以在開展臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)內(nèi)用于其他病情相同的患者?！?第六十五條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)因臨床急需進(jìn)口少量藥品的，經(jīng)國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門或者國務(wù)院授權(quán)的省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準(zhǔn)，可以進(jìn)口。進(jìn)口的藥品應(yīng)當(dāng)在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)用于特定醫(yī)療目的。個(gè)人自用攜帶入境少量藥品，按照國家有關(guān)規(guī)定辦理?！北緱l款的變化在于，以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需進(jìn)口少量藥品由國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，這次增加一個(gè)授權(quán)，“國務(wù)院授權(quán)的省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準(zhǔn)”。拓展性臨床試驗(yàn)使臨床試驗(yàn)階段的藥物給危重患者提供一次獲得最后一根救命稻草的機(jī)會(huì)，而臨床急需進(jìn)口少量藥品的審評(píng)通道拓寬則為部分地區(qū)有條件使用境外已經(jīng)上市藥品提供了更方便、合法的路徑。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的法律條文解析

1.藥品管理、處方審核等人員資質(zhì)

第六十九條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥師或者其他藥學(xué)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)本單位的藥品管理、處方審核和調(diào)配、合理用藥指導(dǎo)等工作。非藥學(xué)技術(shù)人員不得直接從事藥劑技術(shù)工作?！?/p>

2.合理用藥原則

《藥品管理法》的合理用藥是針對(duì)特定患者。第七十二條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持安全有效、經(jīng)濟(jì)合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥，對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他藥品使用單位，應(yīng)當(dāng)遵守本法有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品的規(guī)定?！倍兑呙绻芾矸ā穭t是人群大處方，第四十四條規(guī)定，“接種單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，開展預(yù)防接種工作應(yīng)當(dāng)遵守預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則和接種方案。”這意味著，有時(shí)，預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則和接種方案可能超越特定疫苗的說明書的限制，這是《疫苗管理法》不同于《藥品管理法》的特別規(guī)定。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證及制劑配置的品種

第七十四條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制制劑，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證。無醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證的，不得配制制劑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證應(yīng)當(dāng)標(biāo)明有效期，到期重新審查發(fā)證?！钡谄呤鶙l規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑，應(yīng)當(dāng)是本單位臨床需要而市場(chǎng)上沒有供應(yīng)的品種，并應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)；但是，法律對(duì)配制中藥制劑另有規(guī)定的除外?！蹦男┢贩N除外呢？《中醫(yī)藥法》第三十二條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的中藥制劑品種，應(yīng)當(dāng)依法取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)。但是，僅應(yīng)用傳統(tǒng)工藝配制的中藥制劑品種，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門備案后即可配制，不需要取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)備案的中藥制劑品種的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)備案的中藥制劑品種配制、使用的監(jiān)督檢查?！?/p>

三、與使用相關(guān)法律責(zé)任條款的解讀

1.制劑違法在市場(chǎng)上銷售

本次《藥品管理法》修訂，處罰幅度比以往大幅提高。第七十六條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑不得在市場(chǎng)上銷售?！钡谝话偃龡l規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其配制的制劑在市場(chǎng)上銷售的，責(zé)令改正，沒收違法銷售的制劑和違法所得，并處違法銷售制劑貨值金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，并處貨值金額五倍以上十五倍以下的罰款；貨值金額不足五萬元的，按五萬元計(jì)算?！?/p>

與原《藥品管理法》規(guī)定的不良反應(yīng)報(bào)告制度相比，監(jiān)測(cè)和報(bào)告的范圍擴(kuò)大到所有不良事件。從藥物警戒過程來看，包括監(jiān)測(cè)、識(shí)別、評(píng)估和控制的完整過程，即監(jiān)測(cè)不良事件、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益、控制不合理的風(fēng)險(xiǎn)。

2.未按規(guī)定報(bào)告藥品不良反應(yīng)的

《藥品管理法》第十二條規(guī)定，“國家建立藥物警戒制度，對(duì)藥品不良反應(yīng)及其他與用藥有關(guān)的有害反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、識(shí)別、評(píng)估和控制?！钡诎耸粭l規(guī)定，“藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)經(jīng)?？疾毂締挝凰a(chǎn)、經(jīng)營、使用的藥品質(zhì)量、療效和不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)疑似不良反應(yīng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生健康主管部門報(bào)告。”第一百三十四條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定報(bào)告疑似藥品不良反應(yīng)的，責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，處五萬元以上五十萬元以下的罰款?！?/p>

與原《藥品管理法》規(guī)定的不良反應(yīng)報(bào)告制度相比，監(jiān)測(cè)和報(bào)告的范圍擴(kuò)大到所有不良事件。從藥物警戒過程來看，包括監(jiān)測(cè)、識(shí)別、評(píng)估和控制的完整過程，即監(jiān)測(cè)不良事件、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益、控制不合理的風(fēng)險(xiǎn)。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上市許可持有人、生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)存在報(bào)告顧慮，根本原因是擔(dān)心索賠。實(shí)際上，從國際藥物警戒相關(guān)立法看，單個(gè)不良事件報(bào)告很難確定藥品與事件之間的因果關(guān)系，未來必須明確，不良事件無論是否與藥品有關(guān)均應(yīng)該報(bào)告，單個(gè)病例報(bào)告未來用于統(tǒng)計(jì)分析，不能單純依靠報(bào)告作為損害訴訟的證據(jù)。

此外，國際通行的藥物警戒制度中，治療失敗或藥品無效也是藥物警戒的監(jiān)測(cè)范圍，我國也應(yīng)利用藥品不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)，增加監(jiān)測(cè)治療失敗或者無效的報(bào)告范圍，結(jié)合國家衛(wèi)生健康主管部門開展的藥品臨床價(jià)值綜合評(píng)估，從藥品實(shí)際使用的風(fēng)險(xiǎn)獲益角度進(jìn)行更全面的綜合評(píng)價(jià)。同時(shí)，對(duì)仿制藥替代原研藥的模式進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)藥品特性建立不允許替代的復(fù)雜仿制藥目錄，以便使醫(yī)生處方和患者用藥更加合理和規(guī)范。

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品風(fēng)險(xiǎn)管理包括如下幾個(gè)方面：第一，落實(shí)《藥品管理法》的風(fēng)險(xiǎn)管理原則；第二，在拓展性的臨床試驗(yàn)和尚未上市的藥品風(fēng)險(xiǎn)管控當(dāng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要新思路、新方法；第三，對(duì)仿制藥一致性評(píng)價(jià)以及國家藥品集中采購品種，利用臨床綜合評(píng)價(jià)更好地評(píng)估仿制藥的質(zhì)量以及風(fēng)險(xiǎn)獲益。藥品臨床使用綜合評(píng)價(jià)需要建立醫(yī)生和患者來源獲取途徑，建立可持續(xù)的臨床療效反饋機(jī)制。