門診費(fèi)用納入報(bào)銷、單位繳費(fèi)計(jì)入統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶可給家屬用

8 月26 日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，向社會(huì)公開征求意見。

職工醫(yī)保門診費(fèi)用擬納入報(bào)銷

第一個(gè)大變化就是建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。

按照征求意見稿的規(guī)定，各地可探索逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。對(duì)部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

門診共濟(jì)保障有啥好處?國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，普通門診醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷，探索擴(kuò)大門診慢特病范圍，門診可以開展更經(jīng)濟(jì)、方便的特殊治療。

之前，基本醫(yī)保制度是以保住院為重心，2019 年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%以上，但是門診保障比較薄弱，相對(duì)而言是短板。

清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任、公共管理學(xué)院教授楊燕綏表示，過去門診費(fèi)用主要是個(gè)人賬戶支付，但有些常見病費(fèi)用很高，單靠個(gè)人賬戶無法支付，有病人為了報(bào)銷去住院，其實(shí)就為了吃藥。建立門診共濟(jì)保障機(jī)制是與時(shí)俱進(jìn)，按照老百姓的需要調(diào)整政策。

單位繳費(fèi)擬不再進(jìn)入個(gè)人賬戶

第二個(gè)大變化就是，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，單位繳費(fèi)不再進(jìn)入個(gè)人賬戶。征求意見稿提出，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

過去，醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)全部和單位繳費(fèi)的30%計(jì)入個(gè)人賬戶。而改革后，單位繳費(fèi)部分放到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶只有個(gè)人繳費(fèi)劃入了。因此，當(dāng)期新劃入個(gè)人賬戶的錢會(huì)減少。

那這些錢做什么用呢？用來加強(qiáng)門診保障。征求意見稿提出，調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個(gè)人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟(jì)保障，提高門診待遇。

中國社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，以2019 年職工醫(yī)?；鹗杖霝榛鶖?shù)（統(tǒng)籌基金10005 億元，個(gè)賬5840 億元）粗略估算，改革后個(gè)賬只劃入個(gè)人繳費(fèi)部分，不再劃入單位繳費(fèi)部分，統(tǒng)籌基金將會(huì)增加2000 億元左右。統(tǒng)籌基金如此幅度增加，顯然為提高參保者保障水平、降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)提供了很大的可能。

中國社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華表示，取消單位繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶部分，意味著醫(yī)?；鹕鐣?huì)統(tǒng)籌部分加大，增強(qiáng)了健康人向患病者的共濟(jì)，對(duì)于健康者來說，日后自己生病也可獲得來自社會(huì)成員之間更多的共濟(jì)。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，調(diào)整后，統(tǒng)籌基金對(duì)于門診的保障功能更強(qiáng)，也就是說，職工醫(yī)保制度對(duì)于門診的報(bào)銷待遇會(huì)更好。

個(gè)人賬戶使用范圍擬擴(kuò)至家屬

第三個(gè)大變化就是，個(gè)人賬戶的使用范圍擴(kuò)大了。之前個(gè)人賬戶只能支付職工本人的醫(yī)療費(fèi)用，改革后，將擴(kuò)大到可以支付職工配偶、父母、子女的費(fèi)用。

根據(jù)征求意見稿，個(gè)人賬戶主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢灾Ц堵毠け救思捌渑渑?、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

專家指出，之前個(gè)人賬戶沒有互助共濟(jì)功能，無法在人群之間分散費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸重，大部分健康人群個(gè)人賬戶大量結(jié)余，而少部分年老、體弱人群個(gè)人賬戶入不敷出、個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。

張盈華指出，這有助于實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，健康人、在職者可用本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為其直系家庭成員“代繳”“代付”，一方面將本人閑置的賬戶資金盤活，另一方面增強(qiáng)家庭互助團(tuán)結(jié)。

楊燕綏認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)是社會(huì)互濟(jì)，但個(gè)人賬戶共濟(jì)能力差，年輕人、健康人用不了，老年人不夠用，個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大，有助于加強(qiáng)家庭互濟(jì)，一人參保保全家。

國家醫(yī)療保障局待遇保障司副司長樊衛(wèi)東介紹，改革后，不僅醫(yī)保待遇不會(huì)減，同時(shí)也不增加個(gè)人繳費(fèi)。