門(mén)診費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)、單位繳費(fèi)計(jì)入統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶(hù)可給家屬用

8 月26 日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。

職工醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用擬納入報(bào)銷(xiāo)

第一個(gè)大變化就是建立完善普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。

按照征求意見(jiàn)稿的規(guī)定，各地可探索逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍。對(duì)部分需要在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

門(mén)診共濟(jì)保障有啥好處?國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷(xiāo)，探索擴(kuò)大門(mén)診慢特病范圍，門(mén)診可以開(kāi)展更經(jīng)濟(jì)、方便的特殊治療。

之前，基本醫(yī)保制度是以保住院為重心，2019 年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到80%以上，但是門(mén)診保障比較薄弱，相對(duì)而言是短板。

清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任、公共管理學(xué)院教授楊燕綏表示，過(guò)去門(mén)診費(fèi)用主要是個(gè)人賬戶(hù)支付，但有些常見(jiàn)病費(fèi)用很高，單靠個(gè)人賬戶(hù)無(wú)法支付，有病人為了報(bào)銷(xiāo)去住院，其實(shí)就為了吃藥。建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制是與時(shí)俱進(jìn)，按照老百姓的需要調(diào)整政策。

單位繳費(fèi)擬不再進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)

第二個(gè)大變化就是，改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法，單位繳費(fèi)不再進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)。征求意見(jiàn)稿提出，在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以?xún)?nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

過(guò)去，醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)全部和單位繳費(fèi)的30%計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。而改革后，單位繳費(fèi)部分放到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人賬戶(hù)只有個(gè)人繳費(fèi)劃入了。因此，當(dāng)期新劃入個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)會(huì)減少。

那這些錢(qián)做什么用呢？用來(lái)加強(qiáng)門(mén)診保障。征求意見(jiàn)稿提出，調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個(gè)人賬戶(hù)的基金主要用于支撐健全門(mén)診共濟(jì)保障，提高門(mén)診待遇。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，以2019 年職工醫(yī)?；鹗杖霝榛鶖?shù)（統(tǒng)籌基金10005 億元，個(gè)賬5840 億元）粗略估算，改革后個(gè)賬只劃入個(gè)人繳費(fèi)部分，不再劃入單位繳費(fèi)部分，統(tǒng)籌基金將會(huì)增加2000 億元左右。統(tǒng)籌基金如此幅度增加，顯然為提高參保者保障水平、降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)提供了很大的可能。

中國(guó)社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華表示，取消單位繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶(hù)部分，意味著醫(yī)?；鹕鐣?huì)統(tǒng)籌部分加大，增強(qiáng)了健康人向患病者的共濟(jì)，對(duì)于健康者來(lái)說(shuō)，日后自己生病也可獲得來(lái)自社會(huì)成員之間更多的共濟(jì)。

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，調(diào)整后，統(tǒng)籌基金對(duì)于門(mén)診的保障功能更強(qiáng)，也就是說(shuō)，職工醫(yī)保制度對(duì)于門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)待遇會(huì)更好。

個(gè)人賬戶(hù)使用范圍擬擴(kuò)至家屬

第三個(gè)大變化就是，個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍擴(kuò)大了。之前個(gè)人賬戶(hù)只能支付職工本人的醫(yī)療費(fèi)用，改革后，將擴(kuò)大到可以支付職工配偶、父母、子女的費(fèi)用。

根據(jù)征求意見(jiàn)稿，個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢灾Ц堵毠け救思捌渑渑肌⒏改?、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

專(zhuān)家指出，之前個(gè)人賬戶(hù)沒(méi)有互助共濟(jì)功能，無(wú)法在人群之間分散費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸重，大部分健康人群個(gè)人賬戶(hù)大量結(jié)余，而少部分年老、體弱人群個(gè)人賬戶(hù)入不敷出、個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。

張盈華指出，這有助于實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，健康人、在職者可用本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金為其直系家庭成員“代繳”“代付”，一方面將本人閑置的賬戶(hù)資金盤(pán)活，另一方面增強(qiáng)家庭互助團(tuán)結(jié)。

楊燕綏認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)是社會(huì)互濟(jì)，但個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)能力差，年輕人、健康人用不了，老年人不夠用，個(gè)人賬戶(hù)使用范圍擴(kuò)大，有助于加強(qiáng)家庭互濟(jì)，一人參保保全家。

國(guó)家醫(yī)療保障局待遇保障司副司長(zhǎng)樊衛(wèi)東介紹，改革后，不僅醫(yī)保待遇不會(huì)減，同時(shí)也不增加個(gè)人繳費(fèi)。