□上海中醫(yī)藥大學(xué)公共健康學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室講師 宋花玲

當(dāng)前，我們?nèi)蕴幱谛鹿谝咔榉揽仉A段。在抗疫的同時(shí)，另一個(gè)可傳染的呼吸道疾病其實(shí)仍需引起重視，這就是肺結(jié)核?。ㄟ^(guò)去叫“癆病”）。目前我國(guó)有500萬(wàn)活動(dòng)結(jié)核病患者，患者數(shù)居世界第2位。不少人認(rèn)為，結(jié)核病現(xiàn)在幾乎銷(xiāo)聲匿跡，沒(méi)什么重視的必要了，其實(shí)不然，結(jié)核病離我們并不遠(yuǎn)。尤其疫情當(dāng)前，關(guān)于肺結(jié)核的預(yù)防和治療也值得引起我們的重視和警惕。

人體各個(gè)器官都可能患結(jié)核

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，如肺、腎、肝、胃、腦、腸、膀胱、皮膚、睪丸、骨等。其中，最常見(jiàn)的是肺結(jié)核。呼吸道吸入是肺結(jié)核的主要感染途徑，但人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，才可能引起臨床發(fā)病。

肺結(jié)核一旦發(fā)病，其臨床特征主要包括以下幾項(xiàng)：

1.發(fā)熱。肺結(jié)核病的發(fā)熱，有其特點(diǎn)：（1）長(zhǎng)期低熱，一般午后和傍晚出現(xiàn)，清晨可以恢復(fù)到正常體溫。所謂低熱，也就是在38℃以下。很多患者可能全然不知道自己在發(fā)熱，有的患者可以出現(xiàn)厭倦和不適；（2）體溫不穩(wěn)定，如在工作時(shí)可以自覺(jué)發(fā)熱和疲勞，即使稍作休息體溫還不能恢復(fù)正常；（3）在病情惡化進(jìn)展時(shí)，發(fā)熱明顯，尤其在肺部有其他細(xì)菌感染的情況下，可以發(fā)生高熱，有時(shí)可在39～40℃，身體抵抗力極度低下時(shí)結(jié)核菌可能全身播散，這時(shí)會(huì)發(fā)生持續(xù)的寒戰(zhàn)、高熱現(xiàn)象。

2.盜汗。肺部病變較重的患者可能出現(xiàn)盜汗現(xiàn)象，嚴(yán)重的時(shí)候衣服、被子都可以濕透?；颊呖勺杂X(jué)極度疲勞和虛弱。

3.咳嗽。這是肺結(jié)核最常見(jiàn)的局部癥狀。早期咳嗽可以很輕，常呈單聲咳，也就是我們俗話說(shuō)半聲咳，無(wú)痰干咳，影響工作生活的程度不明顯。當(dāng)病變進(jìn)展時(shí)，咳嗽可以加重；伴發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核時(shí)，咳嗽可以加劇，有時(shí)可發(fā)生嗆咳。對(duì)久病不愈患者，如發(fā)生支氣管移位，氣管因病灶粘連被牽拉，或被周?chē)馨徒Y(jié)壓迫使支氣管變形時(shí)，可以因通氣不暢而發(fā)生刺激性咳嗽，這種咳嗽猶如吃嗆食物而發(fā)生的嗆咳，甚至呼吸困難。

4.咳痰。起病初期咳痰不明顯，或者有少量的白色黏液痰，但在病變擴(kuò)大甚至肺部有空洞時(shí)痰量就會(huì)增加。在有其他致病菌感染時(shí)，痰量也會(huì)增多，且可出現(xiàn)黃膿痰，而且還可伴隨全身癥狀出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。

5.胸痛。胸痛也是肺結(jié)核的主要局部癥狀，一般出現(xiàn)在病變波及胸膜尤其是波及壁層胸膜時(shí)。有時(shí)出現(xiàn)不定部位的隱痛，這是由于神經(jīng)反射作用所致，在肺呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)不受影響。有的患者會(huì)感覺(jué)肩部或上腹部痛，這很可能是炎癥刺激橫膈膜通過(guò)神經(jīng)反射所致。

6.咯血。并非所有肺結(jié)核患者都會(huì)出現(xiàn)咯血，出現(xiàn)咯血的患者大約占整個(gè)病患者的1/3多一些。我們都知道，血是從血管里出來(lái)的，所以，當(dāng)病變影響到血管壁的通透性或直接損傷血管時(shí)便會(huì)出現(xiàn)咯血。不少患者事先并不知道自己患有肺結(jié)核，平時(shí)有些咳嗽、發(fā)熱的也不在乎，直到咳嗽時(shí)發(fā)現(xiàn)痰中有血絲、血塊，甚至滿口血，才想起來(lái)看醫(yī)生。此時(shí)經(jīng)檢查便可發(fā)現(xiàn)肺部已有較多病灶，甚至個(gè)別已經(jīng)出現(xiàn)肺部空洞。

7.其他癥狀。肺結(jié)核病變首先是從肺泡開(kāi)始，當(dāng)病變廣泛，大量肺泡組織被破壞氧交換受阻時(shí)，機(jī)體缺氧就會(huì)發(fā)生呼吸困難，甚至全身處于缺氧狀態(tài)，嘴唇紫紺（可能先出現(xiàn)舌尖發(fā)紫）。長(zhǎng)期慢性缺氧，會(huì)使手指末節(jié)指骨呈鼓錘樣改變，稱為杵狀指。

一般來(lái)說(shuō)，下列5類人群容易患肺結(jié)核：妊娠或分娩后女性、老年人等抵抗力較弱的人群；罹患糖尿病、矽肺、艾滋病等疾病者；接受血液透析或長(zhǎng)期激素、免疫抑制劑治療的人群；長(zhǎng)期處于過(guò)度緊張、過(guò)度疲勞狀態(tài)者；與結(jié)核病患者密切接觸者。

痰涂片可以幫助明確診斷

盡管有這么多典型癥狀，但是實(shí)際在臨床上，多數(shù)患者可能早期并沒(méi)有癥狀或癥狀輕微，不易引起重視，常被誤認(rèn)為“感冒”“咽炎”“氣管炎”而耽誤診治。因此特別提醒大家，對(duì)于遷延不愈的慢性咳嗽或不明原因的上述癥狀者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

那么，肺結(jié)核到底是如何確診的呢？臨床上，一般會(huì)讓就診者先進(jìn)行胸部攝片檢查，對(duì)胸片異常者再進(jìn)行痰涂片查看是否有抗酸桿菌，另外還需進(jìn)行痰結(jié)核菌培養(yǎng)。痰的標(biāo)本以晨起漱口后咳出為佳。痰結(jié)核菌涂片檢查方便易行，出結(jié)果快，是目前診斷肺結(jié)核的可靠方法。結(jié)果陽(yáng)性，說(shuō)明痰中查到結(jié)核菌，可以確診為肺結(jié)核。增加痰液檢查次數(shù)可提高陽(yáng)性機(jī)會(huì)。因此，高度懷疑結(jié)核病而痰涂片陰性者，需反復(fù)查痰涂片及培養(yǎng)。

這里特別需要注意的是，肺結(jié)核有不同的分型、分期，其中有一種特殊類型結(jié)核的胸片可無(wú)異常表現(xiàn)。那就是支氣管結(jié)核，是發(fā)生于支氣管內(nèi)的結(jié)核性病變，疾病早期臨床上極易被漏診，從而延誤治療，可導(dǎo)致不可逆性支氣管狹窄、肺不張等。此類患者有咳嗽，咯痰不多，后出現(xiàn)胸悶，而無(wú)明顯的消瘦、盜汗等結(jié)核癥狀。醫(yī)生體檢多可發(fā)現(xiàn)局限性吸氣相干啰音，臨床排除哮喘后，應(yīng)想到支氣管結(jié)核，積極進(jìn)行痰檢及纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷及時(shí)治療。

纖維支氣管鏡檢查是診斷支氣管結(jié)核必需的檢查手段，通過(guò)鏡下的活檢、刷檢可以提高支氣管結(jié)核的診斷率。因此，對(duì)于咳嗽大于3周的患者，須警惕肺結(jié)核病，積極采取相關(guān)檢查，排查結(jié)核，減少誤診和漏診，提高肺結(jié)核早期診斷率。只要早期診斷、早期治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者是可以完全治愈的。

用藥規(guī)范是治療關(guān)鍵

目前，肺結(jié)核的治療主要以藥物治療為主。但是，在用藥過(guò)程中，特別需要避免不規(guī)范的用藥情況。因?yàn)椋盟幉灰?guī)范不只可能導(dǎo)致病情遷延不愈，甚至可能進(jìn)一步加重病情或者變成他疾。比如，不規(guī)律、不規(guī)范治療易造成耐藥肺結(jié)核，與普通非耐藥肺結(jié)核相比，耐藥肺結(jié)核治療難度大、時(shí)間長(zhǎng)、藥物不良反應(yīng)大，病死率高，治療費(fèi)用大，治愈率低。一般來(lái)說(shuō)，單耐藥結(jié)核病一般需治療一年半，耐多藥結(jié)核病則需要治療兩年。

此外，耐藥結(jié)核桿菌比較頑固，耐藥結(jié)核病絕不可以單一用藥，否則將導(dǎo)致耐藥情況加重。一般必須4～5種有效的抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，否則可能無(wú)法治愈。在治療過(guò)程中，有些患者往往會(huì)因感覺(jué)病情好轉(zhuǎn)，或因出現(xiàn)藥物副作用而自行停藥，或者自行更改藥物品種、劑量。殊不知，這種不規(guī)則用藥會(huì)使患者產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致耐藥結(jié)核病治療失敗。療程不夠容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，再次使用抗結(jié)核藥治療效果差，可能無(wú)法治愈甚至死亡。