丁 斐，張文雅，趙育弘，王 濤，張晶玲，王 楊，薄 濤，武 輝

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，極/超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒存活率逐年提高，呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)發(fā)病數(shù)也逐年增加。機(jī)械通氣能迅速有效改善重癥RDS早產(chǎn)兒臨床癥狀，但長期有創(chuàng)通氣可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、感染等發(fā)生率增加。因此應(yīng)盡早撤機(jī)轉(zhuǎn)為無創(chuàng)呼吸支持。

近年來研究[1]表明同步經(jīng)鼻間歇正壓通氣(synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation，SNIPPV)輔助拔管成功率較傳統(tǒng)經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)高，但SNIPPV價格較貴[2]，普及程度較低。若患兒撤機(jī)后先使用SNIPPV呼吸支持，再以NCPAP過渡，理論上可以在不增加拔管失敗率的同時減少單個患兒使用SNIPPV呼吸機(jī)的時間，降低病人負(fù)擔(dān)。該研究旨在探討兩種無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合應(yīng)用于RDS早產(chǎn)兒撤機(jī)后的療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2017年10月～2018年10月在3家三級甲等醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科出生30 min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室治療的早產(chǎn)兒作為研究對象。120例患兒拔管后按隨機(jī)數(shù)字表法分為SNIPPV組、NCPAP組及SNIPPV序貫NCPAP組(后均簡稱為序貫治療組)，每組各40人。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 胎齡<32周，出生體質(zhì)量<1 500 g；② 符合《實用新生兒學(xué)(第四版)》RDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入NICU后即需氣管插管-機(jī)械通氣治療，達(dá)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)無創(chuàng)呼吸支持；④ 患兒家長簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 重要臟器先天畸形、出生缺陷、遺傳代謝?。虎?胎膜早破>72 h、宮內(nèi)感染；③ 嚴(yán)重圍生期窒息；④無監(jiān)護(hù)人知情同意書。

1.2 研究方法撤機(jī)后無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)定：NCPAP組：呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)6 cmH2O，以最低的吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2)使得目標(biāo)氧飽和度達(dá)90%～95%[3]；當(dāng)參數(shù)降至PEEP 4 cmH2O，F(xiàn)iO20.3，血氣在可接受范圍時可撤機(jī)。SNIPPV組：吸氣峰壓(peak inspiratory pressure，PIP) 15～25 cmH2O，PPEP 4～6 cmH2O，呼吸頻率(respiratory rate，RR) 15～50次/min，以最低的FiO2使得目標(biāo)氧飽和度達(dá)90%～95%；當(dāng)參數(shù)降至PIP<14 cmH2O，PEEP<4 cmH2O，F(xiàn)iO2<0.3，RR<15次/min，患兒無呼吸暫停及心動過緩，動脈血氣分析結(jié)果在可接受范圍內(nèi)時撤機(jī)[4]。序貫治療組：起始及撤機(jī)參數(shù)同SNIPPV組，撤機(jī)后改用NCPAP模式繼續(xù)治療，撤NCPAP標(biāo)準(zhǔn)同上。

2 結(jié)果

2.1 基本情況三組患兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、多胎、產(chǎn)式、小于胎齡兒、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、胎膜早破、孕母妊娠期疾病、肺表面活性劑的使用、機(jī)械通氣時間、開奶時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 無創(chuàng)通氣時間、72 h內(nèi)再插管率、1周內(nèi)無創(chuàng)撤機(jī)成功率SNIPPV組及序貫治療組72 h內(nèi)再插管率較NCPAP組低，1周內(nèi)無創(chuàng)撤機(jī)成功率較NCPAP組高(P<0.05)，繼續(xù)行χ2檢驗的多重比較，SNIPPV組及序貫治療組上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.016 7)；三組無創(chuàng)通氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組72 h內(nèi)再插管率、1周內(nèi)無創(chuàng)撤機(jī)成功率及無創(chuàng)通氣時間的比較

注：*采用Fisher確切概率法

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率三組新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)、新生兒喂養(yǎng)不耐受、新生兒肺炎、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組間并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4 氧療時間、達(dá)全腸道喂養(yǎng)時間、住院時間及住院費用三組間氧療時間、達(dá)全腸道喂養(yǎng)時間、住院時間及住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

2019歐洲RDS管理指南[5]推薦無創(chuàng)通氣是RDS早產(chǎn)兒呼吸支持的最佳方式，但大約一半的極早產(chǎn)兒無法在無創(chuàng)通氣下維持穩(wěn)定的氧合而需氣管插管-機(jī)械通氣。早產(chǎn)兒肺組織正處于發(fā)育中，極易受外界干擾而使發(fā)育停止或偏離正常軌道，導(dǎo)致后期出現(xiàn)慢性肺疾病[6]。因此，即使是極早產(chǎn)兒也提倡盡早撤機(jī)改無創(chuàng)通氣[7]以減少發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、BPD等并發(fā)癥的風(fēng)險[3]，降低長期口腔插管導(dǎo)致上顎畸形、影響牙齒發(fā)育的可能。故而尋求最佳拔管后輔助呼吸支持模式具有重要臨床價值。

NCPAP是最早應(yīng)用于新生兒呼吸支持的無創(chuàng)輔助通氣模式。該模式可提供持續(xù)氣流給予有自主呼吸的患兒一定的氣道正壓，能增加功能殘氣量，減少患兒呼吸做功，維持肺擴(kuò)張、預(yù)防呼氣末肺泡塌陷，為成功拔管提供條件。但單純使用NCPAP作為

表3 三組間氧療時間、達(dá)全腸道喂養(yǎng)時間、住院時間及住院費用的比較

拔管后呼吸支持的患兒會因呼吸暫停等原因重新插管上機(jī)，這通常伴隨著并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和住院費用增加，影響生存質(zhì)量。

經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilation ,NIPPV)在NCPAP的基礎(chǔ)上給予一定頻率間歇正壓呼吸支持，為患兒提供較穩(wěn)定的PIP和PEEP，可提供較NCPAP更強(qiáng)的呼吸支持。其作為拔管后過渡性輔助通氣，療效已被國內(nèi)外多項隨機(jī)對照研究證實[8]。夏耀方 等[9]研究顯示NIPPV較NCPAP可有效改善肺部氧合功能，縮短輔助通氣時間，提升拔管率，降低頻發(fā)呼吸暫停發(fā)生率及支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率；Bhandari et al[10]通過回顧分析同樣發(fā)現(xiàn)NIPPV較NCPAP更有利于撤機(jī)，此外還發(fā)現(xiàn)SNIPPV似乎與NIPPV同樣有效。

SNIPPV較NIPPV增加了同步傳感器，使得呼吸更加貼合患兒的生理狀態(tài)，理論上這種同步模式在輔助通氣時氣體可以更有效的進(jìn)入下呼吸道達(dá)肺部，從而較NIPPV有更強(qiáng)的生物學(xué)效應(yīng)，但相關(guān)的臨床研究較少。陳海山 等[11]提出SNIPPPV較NCPAP提高了撤機(jī)成功率，降低了呼吸暫停及支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率，同時縮短了氧暴露時間及住院時間。

2016年我國《早產(chǎn)兒經(jīng)鼻間歇正壓通氣的專家共識》[4]中指出氣管插管拔管后建議首選NIPPV過渡，在NIPPV撤機(jī)后可依據(jù)實際情況使用予NCPAP、HFNC、鼻導(dǎo)管吸氧等方式過渡。本研究設(shè)立的SNIPPV序貫NCPAP模式是在撤離SNIPPV后繼續(xù)予低參數(shù)的NCPAP支持，理論上能使RDS早產(chǎn)兒拔管后減少拔管失敗率，降低反復(fù)機(jī)械通氣導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險。

此次研究比較了三種無創(chuàng)通氣模式用于重度RDS早產(chǎn)兒拔管后治療的臨床效果，結(jié)果顯示SNIPPV序貫NCPAP模式的療效與單獨使用SNIPPV的相若，較單獨使用NCPAP可以降低72 h內(nèi)再插管率，增加1周內(nèi)撤無創(chuàng)通氣成功率，并且不增加發(fā)生BPD、ROP等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。SNIPPV組與序貫治療組無創(chuàng)通氣時間比較其差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但序貫治療組單個患兒使用SNIPPV的時間較SNIPPV組短，從一定程度上降低了運(yùn)行成本；雖然兩組間住院費用比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但從基礎(chǔ)數(shù)據(jù)可以看出序貫治療組略低于SNIPPV組。從研究數(shù)據(jù)來看，序貫治療組相較于其他兩組能減少總氧療時間及達(dá)全腸道營養(yǎng)的時間，但統(tǒng)計學(xué)分析顯示三組無明顯差異，考慮可能與樣本量偏小有關(guān)。

綜上，SNIPPV序貫NCPAP模式能安全有效地輔助RDS早產(chǎn)兒撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣，不會增加BPD、ROP等發(fā)生風(fēng)險，不增加住院費用和住院時間。但該研究的觀察結(jié)果仍需要大樣本、多中心的臨床試驗證實。該研究所觀察臨床資料的終點至出院時，缺乏對遠(yuǎn)期肺功能、神經(jīng)發(fā)育結(jié)局等預(yù)后隨訪資料的結(jié)果比較。