高敏 劉若男 柯張延 郭嘉 吳海波 許露 徐方舟 張妍蓓

肺癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，病死率高達(dá)90%[1]。肺癌的種類一般分為小細(xì)胞肺癌(SCLC)和非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)兩種，其中小細(xì)胞肺癌(Small cell lung cancer，SCLC)占肺癌的20%～25%。與NSCLC相比，SCLC的生物學(xué)行為明顯不同，低分化、高侵襲[2]；大部分患者在就診時已處于中晚期，易錯過最佳治療時期，因此及時發(fā)現(xiàn)和確診，是降低肺癌病死率的關(guān)鍵，早期的診斷和合理的治療顯得尤為重要[3]。NCCN指南2019年第1版已經(jīng)提出，對于SCLC I期縱隔淋巴結(jié)未累及患者，手術(shù)治療的最佳五年生存率為40%～60%，但診斷I 期的患者不到5%[4]?？梢?，對SCLC的早期診斷成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)的熱點和重點[5]。目前，已經(jīng)有相關(guān)文獻(xiàn)報道，肺癌患者的TAP、Hsp90α水平可作為腫瘤標(biāo)志物，用于臨床診斷，且與療效評估關(guān)系密切[6-7]；但關(guān)于TAP、Hsp90α與肺癌腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測對小細(xì)胞肺癌診斷的研究，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較少。因此，本文研究將探討TAP、Hsp90α聯(lián)合肺癌腫瘤標(biāo)記物CEA、CYFRA21-1、NSE診斷SCLC的價值，旨在為臨床診斷和治療以及療效評估提供一定參考意義。

資料與方法

一、標(biāo)本來源及研究對象

收集2017年8月1日至2018年9月10日安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)呼吸與危重癥學(xué)科，首次確診為肺癌的患者共有112例(所有病人均經(jīng)纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺術(shù)活檢、胸水細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)等檢查確診，未予以任何放化療、手術(shù)、射頻消融、靶向等治療；既往無腫瘤疾病病史；無心肝腎等重要臟器病變；無內(nèi)分泌代謝紊亂史)，其中小細(xì)胞肺癌50例，平均年齡65歲，40例有胸腔積液，10例無胸腔積液；25例廣泛期，25例局限期，其根據(jù)NCCN指南2019年第一版小細(xì)胞肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)的美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)TNM分期系統(tǒng)與退伍軍人事務(wù)部(VA)的雙期小細(xì)胞肺癌分類相結(jié)合的方法對小細(xì)胞肺癌進(jìn)行分期；非小細(xì)胞肺癌62 例，平均年齡 67歲；同期住院經(jīng)臨床、影像、實驗室檢查等排除腫瘤的肺部良性疾病患者62例，平均年齡 61歲。

二、TAP、Hsp90α濃度和肺癌腫瘤標(biāo)志物的測定及標(biāo)準(zhǔn)

1 儀器與試劑

TAP、Hsp90α濃度檢測均通過應(yīng)用酶聯(lián)免疫法，其定量檢測試劑盒、酶免分析儀分別由浙江瑞生醫(yī)療儀器廠、煙臺普羅吉生物科技發(fā)展有限公司提供。肺癌腫瘤標(biāo)志物檢測通過采用電化學(xué)發(fā)光法，儀器及試劑均由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供。

2 檢測方法

所有的入選患者在入院第二天，在明確診斷及未予以任何治療前抽取空腹靜脈血，其中肺癌腫瘤標(biāo)志物的測定采用離心后取血清上機(jī)進(jìn)行；TAP通過采集血涂片，添加凝聚助劑干燥制作血液標(biāo)本，最后利用生物顯微鏡觀察和檢測；Hsp90α濃度測定使用EDTA-K2抗凝管采集靜脈血2mL，于4 ℃ 3 000 r/min 離心 10 min，分離血漿，并于-80 ℃凍存，所有標(biāo)本統(tǒng)一解凍后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測。

3 陽性標(biāo)準(zhǔn)

參考范圍：TAP結(jié)果：正常/無明顯凝聚物1～121um2，異常/凝聚物較小121～225um2，異常/凝聚物較大 225 um2；截斷值為203.96um2；Hsp90α截斷值：64.61 ng/mL, NSE: 23.33 ng/mL，CEA: 2.90ng/mL，CYFRA21-1: 3.66 ng/mL；肺癌腫瘤標(biāo)志物及TAP、Hsp90α任何一項指標(biāo)高于截斷值則為陽性。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 24.0軟件對患者的檢測數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，首先將數(shù)據(jù)進(jìn)行單樣本K-S檢驗判斷是否為正態(tài)分布，其中TAP、Hsp90α、NSE、CEA及CYFRA21-1均為非正態(tài)分布，遂計量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(Q)表示，多個獨立樣本間的比較用Kruskal-Wallis檢驗，兩個獨立樣本間的比較用Mann-Whitney U檢驗；同時使用ROC曲線展示單獨檢測物及聯(lián)合檢測對小細(xì)胞肺癌的診斷水平；當(dāng)P<0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、TAP、Hsp90α、NSE、CEA及CYFRA21-1在各組間的表達(dá)水平

CEA及CYFRA21-1的表達(dá)在非小細(xì)胞肺癌組中均明顯高于小細(xì)胞肺癌組和肺良性疾病組，而TAP、Hsp90α和NSE的表達(dá)在小細(xì)胞肺癌組中卻高于非小細(xì)胞肺癌組和肺良性疾病組，且差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(見表1)。

表1 腫瘤標(biāo)志物在SCLC、NSCLC、肺良性疾病組間的表達(dá)

表2 腫瘤標(biāo)志物在SCLC相關(guān)臨床特征中的表達(dá)

表3 5種腫瘤標(biāo)志物及聯(lián)合檢測對小細(xì)胞肺癌的診斷效能

二、各腫瘤標(biāo)志物表達(dá)水平與小細(xì)胞肺癌相關(guān)臨床特征之間的關(guān)系

Hsp90α及NSE在SCLC首次確診且伴有胸水者顯著高于不伴有胸水者，同時在廣泛期者中明顯高于局限期者，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而在小細(xì)胞肺癌組局限期和廣泛期，有無胸腔積液中TAP、CEA及CYFRA21-1的水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05(見表2)。

三、ROC曲線分析各腫瘤標(biāo)志物及聯(lián)合診斷對SCLC的臨床價值

根據(jù)檢測結(jié)果所繪制的ROC曲線，五項聯(lián)合檢測、TAP、Hsp90α、NSE、CEA、CYFRA21-1單獨檢測在 ROC曲線下面積分別為0.901，0.613，0.669，0.826，0.656，0.671，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見圖1)；取約登指數(shù)最大時的檢測值作為各項指標(biāo)的截斷值，通過計算得TAP的截斷值為203.96 um2、AUC為0.613、敏感度為32.00%、特異度90.32%；Hsp90α分別為64.61 ng/mL、0.669、78.00%、50.00%；CEA分別為2.9 ng/mL、0.656、40.00%、85.48%；CYFRA21-1分別為3.66 ng/mL、0.671、52.00%、77.41%；NSE分別為23.33 ng/mL、0.826、74.00%、82.26%。五項指標(biāo)聯(lián)合檢測的AUC為0.901、敏感度為92.00%、特異度為75.81%(見表3)。由此可知聯(lián)合檢測對小細(xì)胞肺癌診斷效能最好。

圖1 各腫瘤標(biāo)志物及聯(lián)合診斷小細(xì)胞肺癌的ROC曲線

討 論

小細(xì)胞肺癌是一種特殊類型的肺癌，分化差，易早期轉(zhuǎn)移[8]，目前診斷方法很多，主要有纖維支氣管鏡活檢，經(jīng)皮肺穿刺活檢，影像學(xué)檢查，血清腫瘤標(biāo)志物等；但影像學(xué)檢查存在一定漏診率，且經(jīng)皮肺穿刺和纖支鏡活檢屬于有創(chuàng)檢查，風(fēng)險性高，而血清腫瘤標(biāo)志物的檢測相對安全，操作方便，患者相對容易接受，在肺癌的診療中日益重要。

TAP是癌細(xì)胞新陳代謝產(chǎn)生的異常糖蛋白和鈣-組蛋白的復(fù)合物，與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展存在密切關(guān)聯(lián)；熱休克蛋白又稱應(yīng)激蛋白，是機(jī)體細(xì)胞受到應(yīng)激后高效表達(dá)的一類蛋白質(zhì)，而目前熱休克蛋白90是腫瘤研究中的熱點，是維持多種蛋白質(zhì)功能的分子伴侶[9]，其中Hsp90α，不僅生理狀態(tài)下存在分子伴侶作用，更重要的是應(yīng)激下能被腫瘤細(xì)胞分泌到細(xì)胞外發(fā)揮作用，是唯一可以被外周血檢測到的亞型[10]。

本研究通過將小細(xì)胞肺癌(SCLC)，非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，以及肺良性疾病三組之間TAP、Hsp90α的比較，發(fā)現(xiàn)SCLC患者TAP的表達(dá)水平顯著高于NSCLC患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與既往相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[11]；同時SCLC患者血清Hsp90α在其廣泛期及局限期，有無胸腔積液中的表達(dá)差異也是有統(tǒng)計學(xué)意義的，提示SCLC的惡性程度更高，預(yù)后更差，符合SCLC的臨床特點。但本研究尚未對SCLC預(yù)后進(jìn)一步評估，故后期研究中需繼續(xù)探索。

CEA是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物，但相關(guān)文獻(xiàn)已表明，肺癌患者中CEA 對肺腺癌診斷效能較好[12]；同樣已有文獻(xiàn)報道CYFRA21-1對肺鱗癌診斷中有較高價值[13]；本研究的結(jié)果也證實CEA、CYFRA21-1對NSCLC的診斷有一定價值，與以上觀點相似。盡管在對肺癌的診斷中，每種血清腫瘤標(biāo)志物均針對某一特殊類型, 但腫瘤標(biāo)志物之間仍存在一定的聯(lián)系。在臨床上經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)SCLC中常有CEA、NSE、CYFRA21-1均升高。但由于樣本量有限，本研究未深入探索腫瘤標(biāo)志物之間的相關(guān)性，后期可進(jìn)一步研究。

NSE 是一種神經(jīng)元及外周神經(jīng)內(nèi)分泌組織中的糖酵解酶，已有文獻(xiàn)提出NSE是診斷SCLC敏感性和特異性較高的標(biāo)記物[14]。同時本研究也證實血清NSE在SCLC、NSCLC、肺良性疾病三組中的表達(dá)差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，及SCLC廣泛期患者中NSE的表達(dá)和局限期的表達(dá)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有胸腔積液者與無積液者間的水平差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示血清NSE對于SCLC的早期診斷有一定價值，與以往相關(guān)文獻(xiàn)一致[15]，但由于本研究樣本量有限，尚未對SCLC的預(yù)后進(jìn)行分析，下一步需擴(kuò)大樣本量更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尿炞C試驗。但血清NSE也可存在血小板和紅細(xì)胞中，一旦標(biāo)本出現(xiàn)溶血或采血后停滯時間過長時結(jié)果可呈假陽性[16]。因此單一腫瘤標(biāo)志物的檢測常常有一定局限性，往往不能全面反映腫瘤，對早期診斷的價值有限；所以腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合診斷能降低單一檢測的漏診率，增加疾病診斷的準(zhǔn)確率。

本研究通過ROC曲線客觀、準(zhǔn)確反映檢測指標(biāo)對臨床診斷的性能。分別計算各個指標(biāo)ROC曲線下的面積(AUC)并進(jìn)行比較，AUC最大表示診斷價值最佳；由表可得TAP、Hsp90α、CEA、CYFRA21-1、NSE對SCLC診斷的敏感度、ROC分別為32.00%、0.613，78.00%、0.669，40.00%、0.656，52.00%、0.671，74.00%、0.826，而五項聯(lián)合診斷的敏感度、ROC分別為92.00%、0.901，明顯高于單獨診斷；證明聯(lián)合檢測對SCLC的診斷效能最好，臨床應(yīng)用價值較高，故尋求合理有效的聯(lián)合檢測組合不可或缺，與相關(guān)文獻(xiàn)研究吻合[17]，提示聯(lián)合診斷可以有效提高SCLC的臨床檢出率。

綜上所述，多種腫瘤標(biāo)記物的聯(lián)合檢測可作為臨床診斷方法之一。本研究表明TAP、Hsp90α聯(lián)合肺癌腫瘤標(biāo)志物檢測在SCLC診斷中有重要的臨床應(yīng)用價值，能為臨床診斷、療效評估提供一定參考意義。但由于本研究樣本量少，治療和隨訪未繼續(xù)進(jìn)行；因此要更加全面地評估TAP、Hsp90α聯(lián)合肺癌腫瘤標(biāo)志物在SCLC診斷治療中的意義，首先樣本量應(yīng)進(jìn)一步積累，其次掌握更豐富的臨床資料，可在后續(xù)研究中繼續(xù)深入探索。