周瑜 代艷梅 王一平 虎瓊?cè)A

重癥肺炎是常見的呼吸系統(tǒng)危重癥疾病，可由細(xì)菌、禽流感病毒等因子引發(fā)，老年人高發(fā)，可伴發(fā)多器官功能障礙或衰竭，嚴(yán)重者危及生命，是嚴(yán)重威脅老年人生命健康和生活質(zhì)量的疾病[1-2]。隨著我國老年人口的不斷增加，環(huán)境、細(xì)菌變異等因素的影響，老年重癥肺炎的發(fā)生率也成不斷上升趨勢[3-4]。重癥肺炎主要是由于機體遭受感染引起，易引發(fā)機體全身性的炎性反應(yīng)，由于炎癥因子的大量釋放，可能引發(fā)機體凝血功能障礙[5-6]。為掌握老年重癥肺炎患者炎性因子和凝血功能情況及其預(yù)后的相關(guān)影響因素，我們選取128例老年重癥肺炎患者作為研究對象進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

2015年4月-2018年4月期間我院收治的128例老年重癥肺炎患者作為觀察組，130例老年普通肺炎患者作為對照組，年齡70～89歲，其中，觀察組128例，男72例，女56例，平均年齡(79.5±8.6)歲，對照組130例，男75例，女55例，平均年齡(78.8±9.3)歲。兩組年齡和性別構(gòu)成均無統(tǒng)計學(xué)差異。收集觀察組患者的一般資料，預(yù)后狀況，既往史、現(xiàn)病史等相關(guān)臨床資料。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

重癥肺炎患者符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-9]:發(fā)生呼吸衰竭或感染性休克；或者有以下三項以上：定向或意識障礙；白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或/L<4.0×109/L；血小板減少<100×109/L；胸部CT呈現(xiàn)肺部病灶累及多個肺葉；呼吸≥30次/min; PaO2≤250mmHg；氮質(zhì)血癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥70歲；簽訂知情同意書(或家屬代簽)。排除嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性疾??；排除精神疾?。慌懦庖呦到y(tǒng)疾??；排除血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等其他影響結(jié)果的疾病。

三、觀察指標(biāo)及檢測方法

研究對象治療前采集清晨靜脈血3～5mL，靜置30min，3000r/min離心，分離保存血清。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試劑盒進(jìn)行血清IL-6、IL-10、TNF-α檢測，操作步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。采用全自動血凝分析儀測定凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)和D-二聚體等凝血功能指標(biāo)水平。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入Excel表格，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組間定量數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗;；定性資料用率(%)來表示，組間比較采用卡方檢驗，預(yù)后影響因素分析采用Logistic 回歸分析方法;P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者血清炎性因子表達(dá)情況

兩組患者在血清炎性因子IL-6、IL-10和TNF-α的表達(dá)水平方面存在較大差異，觀察組IL-6、IL-10表達(dá)高與對照組，TNF-α表達(dá)低于對照組，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05(見表1)。

表1 兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平情況

二、兩組患者凝血功能情況

觀察組患者的凝血指標(biāo)PT、TT、APTT、Fib 和D-二聚體水平均高于對照組，經(jīng)t檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05(見表2)。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)情況

三、老年重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)因素分析

對影響老年重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、合并基礎(chǔ)疾病、機械通氣、長期臥床、白蛋白水平、血紅蛋白水平、WBC水平、PT、Fine Ⅴ級以上和院內(nèi)感染是影響老年重癥肺炎預(yù)后的主要危險因素，經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05(見表3)。

表3 老年重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)因素分析

四、老年重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

以是重癥肺炎患者否存活為因變量，以年齡、合并基礎(chǔ)疾病、機械通氣、長期臥床、白蛋白水平、血紅蛋白水平、WBC水平、PT、Fine Ⅴ級以上和院內(nèi)感染為自變量進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)Fine Ⅴ級以上、年齡(高)、血紅蛋白<90 g/L、機械通氣和長期臥床為影響老年重癥肺炎預(yù)后的主要危險因素。(見表4)。

討 論

重癥肺炎為機體癥狀嚴(yán)重或存在嚴(yán)重并發(fā)癥，由于老年人機體功能下降、基礎(chǔ)性疾病較多等多方面原因[10-11]，發(fā)生重癥肺炎的可能性明顯高于年輕人群，因此，重癥肺炎是老年人生命健康的一大威脅。研究發(fā)現(xiàn)，老年重癥肺炎患者的病死率較高，特別是合并多器官衰竭等疾病者[12-13]，本研究結(jié)果顯示，老年重癥肺炎病死率非常高。重癥肺炎具有嚴(yán)重易引發(fā)機體全身性炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致膿毒性休克，進(jìn)而多器官衰竭，危及患者生命。而機體發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)時，體內(nèi)促炎癥因子呈高表達(dá)狀態(tài)，進(jìn)而可引發(fā)機體凝血功能紊亂，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克的發(fā)生[14]。因此，研究老年重癥肺炎患者細(xì)胞炎性因子、凝血功能情況及預(yù)后的影響因素對于老年重癥肺炎的治療具有極其重要的指導(dǎo)意義，本研究選取近兩年診治的128例老年重癥肺炎患者作為研究對象，對其細(xì)胞炎性因子和凝血功能指標(biāo)進(jìn)行測定，并對影響預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以期為臨床治療提供參考。

機體遭受細(xì)菌、病毒入侵后，機體免疫系統(tǒng)可大量釋放炎性因子[15-16]。白細(xì)胞介素-6是一種細(xì)胞因子，IL-6能誘導(dǎo)B細(xì)胞分化和產(chǎn)生抗體，并誘導(dǎo)T細(xì)胞活化增殖、分化，參與機體的免疫應(yīng)答，是炎性反應(yīng)的促發(fā)劑，在肺炎發(fā)生中呈高表達(dá)[17]。白介素10是一種多細(xì)胞源、多功能的細(xì)胞因子 ，調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長與分化，參與炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，是目前公認(rèn)的炎癥與免疫抑制因子，在感染中發(fā)揮重要作用，本研究結(jié)果表明，老年重癥肺炎患者血清IL-6、IL-10表達(dá)水平明顯升高，提示機體遭受嚴(yán)重感染。TNF-α是一種由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的能抑制成骨細(xì)胞和刺激破骨細(xì)胞的細(xì)胞因子，是炎癥反應(yīng)過程中出現(xiàn)最早、最重要的炎性介質(zhì)，能激活中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，使血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，調(diào)節(jié)其他組織代謝活性并促使其他細(xì)胞因子的合成和釋放，與本研究發(fā)現(xiàn)TNF-α表達(dá)呈下降狀態(tài)，與其作為負(fù)性調(diào)節(jié)因子促進(jìn)IL-6、IL-10等其他細(xì)胞因子合成有關(guān)。研究結(jié)果顯示，老年重癥肺炎患者PT、TT、APTT明顯延長，F(xiàn)ib 和D-二聚體表達(dá)水平顯著升高，說明重癥肺炎患者機體凝血功能發(fā)生紊亂，可能與促炎癥因子的大量釋放等因素有關(guān)[18]。

表4 老年重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

老年重癥肺炎患者預(yù)后與多種因素有關(guān)，如年齡、機械通氣、MODS評分、長期臥床等因素在老年重癥肺炎患者預(yù)后方面具有較為重要的影響[19-20]。本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)單、多因素分析，發(fā)現(xiàn)Fine Ⅴ級以上、年齡(高)、血紅蛋白<90 g/L、機械通氣和長期臥床為影響老年重癥肺炎預(yù)后的主要危險因素，年齡越高，越易發(fā)生機體惡化，血紅蛋白下降更易導(dǎo)致機體的免疫力下降，加之長期臥床、機械通氣更易發(fā)生其他感染，多種因素相互影響，加重老年重癥肺炎患者病情，影響預(yù)后。綜上所述，老年重癥肺炎患者的血清細(xì)胞因子呈高度表達(dá)，凝血功能發(fā)生紊亂，及時對相關(guān)指標(biāo)檢測可輔助臨床治療，特別是對于高齡、機械通氣和長期臥床，F(xiàn)ine Ⅴ級以上、血紅蛋白<90 g/L等患者，應(yīng)加強重視。