莫亞玲 張劍霄 孟艷 張古英 趙德運(yùn)

社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia,CAP)是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，約有30%以上的住院患兒為CAP，同時(shí)是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的常見原因，嚴(yán)重威脅兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和生命健康[1]。CAP患兒的臨床癥狀主要為咳嗽，有些伴有咳痰和胸痛，而有些患兒沒(méi)有，前驅(qū)癥狀主要有鼻塞、咽干、咽痛、頭昏等，根據(jù)病原體的不同，其前驅(qū)癥狀的發(fā)病率為30%～65%[2]。CAP的致病原因主要有支原體、衣原體、細(xì)菌、病毒等多種微生物，近年的研究也發(fā)現(xiàn)，在地區(qū)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、年齡、季節(jié)、性別中，CAP的病原體分布也存在很大的差異[3-4]。由于許多地區(qū)缺乏及時(shí)、有效的病原學(xué)檢測(cè)手段，病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率較低，約有20%～60%的患兒致病原因不明，從而治療成本及效益受到影響，因此，了解CAP病原學(xué)及臨床特點(diǎn)對(duì)患兒的合理治療具有積極作用[5]。另因其發(fā)病率呈快速上升的趨勢(shì)，CAP是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，但以往報(bào)道中，石家莊市地區(qū)CAP患兒發(fā)病及病原學(xué)分析研究甚少，基于此，本文對(duì)石家莊地區(qū)CAP患兒不同性別、年齡、季節(jié)的感染類型分布，整理報(bào)道不同感染類型CAP患兒細(xì)菌分布，為CAP的診斷和治療提供參考，從而指導(dǎo)臨床，減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用，現(xiàn)將研究報(bào)告呈現(xiàn)如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年1月～2018年12月在我院診治的CAP患兒1047例作為研究對(duì)象,符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：或有發(fā)熱，WBC>10×109/L或4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移，下胸壁吸氣性凹陷，濕性啰音，呼吸困難，經(jīng)胸部X線或螺旋CT檢測(cè)肺部炎性浸潤(rùn)，部分患者存在選擇性肺血管造影。其中男571例，女476例，最小年齡1個(gè)月，最大年齡14歲，平均年齡5.52±2.43歲?；純杭覍倬馇遗浜险{(diào)查隨訪，并取得患兒家屬的知情同意書。

二、方法

1 標(biāo)本采集

所有患兒入院后，抽取靜脈血2mL為血清標(biāo)本。同時(shí)采用生理鹽水對(duì)患兒口腔進(jìn)行清洗，在無(wú)菌條件下采用無(wú)菌吸痰器采集痰液，將痰液標(biāo)本于2h內(nèi)送至微生物室中進(jìn)行培養(yǎng)。

2 病原學(xué)檢測(cè)

采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)檢測(cè)呼吸道病毒、肺炎支(衣)原體IgM型抗體，試劑源自日本富士，為SERODIA-MYCO Ⅱ試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行。將痰液放置于沙保氏等培養(yǎng)基中進(jìn)行培養(yǎng)，放在培養(yǎng)箱子進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定(35℃，5%CO2)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、1047例CAP患兒主要臨床癥狀

CAP患兒主要臨床癥狀以中高熱、咳嗽、干咳為主，構(gòu)成比分別為62.18%、47.18%、37.15%(見表1)。

表1 1047例CAP患兒主要臨床癥狀構(gòu)成情況比較[n(%)]

二、不同感染類型分布情況

1047例CAP患兒共檢測(cè)出641例患兒的不同感染類型，混合性感染以肺炎支(衣)原體為主，占比56.01%。不同感染類型CAP患兒的性別、年齡、季節(jié)分布中，男女性別間的感染類型分布差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡<1歲、1歲、2～5歲、6～14歲間的感染類型分布差異明顯，季節(jié)春、夏、秋、冬間的感染類型分布差異明顯，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。統(tǒng)計(jì)分析得出：支(衣)原體、混合感染性2～5歲、秋季最多，病毒性、細(xì)菌性<1歲、冬季最多，年齡、季節(jié)間感染類型分布均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)詳細(xì)分布情況(見表2、3)。

表2 不同感染類型CAP患兒構(gòu)成情況比較[n(%)]

三、細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果

細(xì)菌感染中肺炎鏈球菌最高，占比32.47%，其中1歲以下兒童細(xì)菌感染最多，痰細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果詳細(xì)情況(見表4)。

四、不同感染類型CAP患兒人群分布

支(衣)原體感染CAP患兒散居兒童占比70.47%(253/359)，病毒性感染CAP患兒散居兒童占比72.63%(69/95)，細(xì)菌性感染CAP患兒散居兒童占比76.62%(59/77)，混合感染性CAP患兒散居兒童占比69.09%(76/110)，不同感染類型CAP以散居兒童為主，遠(yuǎn)高于幼托兒童、學(xué)生及其他兒童(見圖1)。

表3 不同感染類型CAP患兒的性別、年齡、季節(jié)分布情況比較[n(%)]

表4 不同年齡CAP患兒痰細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果分布情況[n(%)]

討 論

CAP是肺實(shí)質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性啰音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X線片的異常改變[7]。研究報(bào)道，CAP是在院外由細(xì)菌、病毒、衣原體和支原體多種微生物所引起的，如果診治不及時(shí)，可能會(huì)引發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅兒童的生命健康和生長(zhǎng)發(fā)育[8]。另外，CAP是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，也是5歲以下兒童死亡的首位原因，而對(duì)于患兒的發(fā)病原因不能確定時(shí)進(jìn)行治療，可能會(huì)因?yàn)榭咕幬镞x擇的不正確以及使用的不合理，增加治療成本，影響患兒的治療療效[9-10]。因此對(duì)患兒的CAP臨床特征、病原學(xué)和流行病學(xué)進(jìn)行研究，可對(duì)患者做出及時(shí)診斷，早期治療具有重要價(jià)值。

圖1 不同感染類型CAP患兒人群分布

研究指出[11]，肺炎支原體和肺炎衣原體在我國(guó)兒童CAP中最為常見，且易出現(xiàn)混合感染。本文研究中，CAP患兒混合感染約為17.16%，其中支(衣)原體混合感染最多，在混合感染中達(dá)到80%以上，與上述結(jié)果相吻合。CAP患兒中支(衣)原體最多，所占比例為56.01%，說(shuō)明支(衣)原體感染在CAP中占據(jù)較大的地位，對(duì)臨床中選擇正確藥物治療具有參考作用。臨床資料及文獻(xiàn)中，5歲及以下兒童的CAP發(fā)病率處于較高水平，且2～5歲兒童支(衣)原體所占比例最高，夏秋季節(jié)多以支(衣)原體感染為主，春冬季節(jié)多以病毒性、細(xì)菌性感染為主，秋冬季節(jié)中兒童CAP感染類型最多[12-13]。本文資料中，男女比較病原體分布差異不大，而近一半的2～5歲兒童為支(衣)原體感染，夏秋季節(jié)約60%的CAP兒童為支(衣)原體感染，春冬季節(jié)約70%的CAP兒童為病毒性感染，約60%為細(xì)菌性感染。說(shuō)明性別在CAP感染類型中無(wú)影響，秋冬季節(jié)是兒童引發(fā)過(guò)敏性疾病的高發(fā)季節(jié)，在治療CAP患兒時(shí)，醫(yī)生應(yīng)注意季節(jié)、年齡等各種因素的影響，對(duì)患者對(duì)癥給藥。本文資料中，約有80%以上的5歲及以下兒童發(fā)生CAP不同感染類型，說(shuō)明隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，其抵抗力和免疫力增強(qiáng)，因此發(fā)生CAP的幾率逐漸下降，尤其是病毒性感染，隨著年齡的增加，發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)，95例病毒性CAP患兒中，6～14歲的患兒僅有3例(3.16%)。

另外，肺炎鏈球菌在細(xì)菌感染所占比例最大，在發(fā)生感染后，可能會(huì)引起支氣管肺炎，在5歲及以上兒童中最為常見，且年齡越小發(fā)生肺炎鏈球菌細(xì)菌感染的幾率更高[14]。肺炎克雷伯桿菌俗稱肺炎桿菌，也是一種常見的細(xì)菌感染，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)抵抗力降低時(shí)，肺炎桿菌從呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，使患者出現(xiàn)感染。本文研究結(jié)果還顯示，細(xì)菌感染中，肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌占細(xì)菌感染的首位和次位，且1歲以下兒童約為60%，與有關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果相一致[15]。這表明在細(xì)菌感染中需要著重關(guān)注1歲以下兒童，且肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌為主要感染細(xì)菌，對(duì)臨床用藥具有指導(dǎo)作用。正常情況下，兒童CAP細(xì)菌感染在發(fā)展中國(guó)家的發(fā)生率要高于發(fā)達(dá)國(guó)家，農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)，主要是因?yàn)榧?xì)菌性感染與居家衛(wèi)生條件有關(guān)，而一般來(lái)講，發(fā)達(dá)國(guó)家、城市地區(qū)的居家衛(wèi)生條件都要優(yōu)于發(fā)展中國(guó)家、農(nóng)村地區(qū)[16]。本文資料中，CAP不同感染類型的人群分布以散居兒童為主，幼托兒童其次，且散居兒童為幼托兒童的3倍左右，學(xué)生和其他兒童較少。提示可能是兒童的成員傳染及周圍環(huán)境傳染是CAP的重要傳播來(lái)源，因此需要注重兒童在家庭中的清潔及飲食，防止出現(xiàn)病原感染。

綜上所述，石家莊地區(qū)CAP患兒病原菌中支(衣)原體最為常見，細(xì)菌培養(yǎng)以肺炎鏈球菌最為常見，針對(duì)病原菌進(jìn)行治療，可減少抗菌藥物的不合理使用，為臨床治療提供指導(dǎo)依據(jù)。