楊婧 康馨勻 崔濤

急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的疾病之一，主要是局部腦組織因血液循環(huán)障礙導(dǎo)致缺血缺氧從而造成腦組織壞死，該病的致殘率和致死率極高，嚴(yán)重危害了人們的生命健康[1]。有研究證實(shí)[2]，95%的ACI患者在發(fā)病后會(huì)伴有失眠和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，其中阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)是一種睡眠呼吸障礙性疾病，嚴(yán)重危害人們的神經(jīng)系統(tǒng)，可以誘發(fā)腦損傷，降低認(rèn)知功能，造成周圍神經(jīng)病變。有研究[3]已證實(shí)OSAHS即是ACI發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是ACI的并發(fā)癥之一。雖然OSAHS加重ACI病情的機(jī)制尚不明確，但其可能的機(jī)制有氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、交感神經(jīng)興奮以及內(nèi)皮功能障礙等[4]。本研究擬通過(guò)檢查患者血清中NGB和Cor的水平，來(lái)探討它們與ACI合并OSAHS患者發(fā)生認(rèn)知功能、神經(jīng)功能受損的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

診斷及入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)ACI患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1996年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT、MRI檢查確診；(2)患者年齡≤79歲；(3)OSAHS患者的診斷依據(jù)PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果，AHI≥5次/h；(4)患者起病2周以內(nèi)，病情穩(wěn)定；(5)入院時(shí)患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)<25分；(5)本研究符合《赫爾透辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦血管破裂出血(高血壓腦出血、動(dòng)脈瘤破裂等)；(2)伴有全身感染性疾病；(3)嚴(yán)重的肝腎功能疾??；(4)短暫性腦缺血發(fā)作；(5)具有頭部外傷病史。

選取我院收治的ACI起病2周以內(nèi)且病情穩(wěn)定患者172例，對(duì)患者實(shí)施睡眠多導(dǎo)(PSG)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)將患者分為OSAHS組(ACI伴OSAHS)74例、非OSAHS組(單純的ACI患者)98例，病例收集時(shí)間2016年2月～2018年4月。

OSAHS組，年齡51～79歲，平均60.5±7.0歲，性別構(gòu)成：男42例、女32例，OSAHS病情程度：輕度22例(5次/h≤AHI<15次/h)、中度32例(15次/h≤AHI<30次/h)、重度20例((30次/h≤AHI)。非OSAHS組，年齡46～79歲，平均58.5±8.4歲，性別構(gòu)成：男58例、女40例。兩組研究對(duì)象的年齡、性別比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(年齡t=1.659、P=0.099，性別χ2=0.102、P=0.749，P>0.05)，具有可比性。

二、指標(biāo)檢測(cè)方法

采用YH1000便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(生產(chǎn)于澳大利亞Compumedics公司)對(duì)患者進(jìn)行PSG，監(jiān)測(cè)患者的AHI，監(jiān)測(cè)時(shí)間為晚22時(shí)到次日上午10時(shí)，收集的原始數(shù)據(jù)先經(jīng)過(guò)Analysis Manager睡眠分析軟件自動(dòng)分析，再由正規(guī)專職醫(yī)師進(jìn)行手工修正[5]。

所有患者于入院后次日清晨取空腹靜脈血5mL 注入含EDTA 的抗凝管中混勻，靜置、離心、分離血清，置于低溫冰箱(-20℃)保存待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清NGB 水平，試劑盒購(gòu)自天津?yàn)笊镏破房萍加邢薰荆粦?yīng)用OLYMPUS AU640全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清Cor。

三、認(rèn)知功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

洛文斯頓作業(yè)療法(LOTCA)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，主要包括定向力、知覺(jué)力、視運(yùn)動(dòng)組織能力、思維運(yùn)作能力四項(xiàng)，共22個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，滿分91分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、OSAHS組和非OSAHS組的一般資料比較

OSAHS組和非OSAHS組患者的年齡、性別、BMI、受教育年限、收縮壓、舒張壓、吸煙率、腦梗死面積、腦梗死部位比較，差異就均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

二、OSAHS組和非OSAHS組的認(rèn)知功能比較

OSAHS組的定向力、知覺(jué)力、視運(yùn)動(dòng)組織能力、思維運(yùn)作能力及LOTCA評(píng)分均低于非OSAHS組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

三、OSAHS組和非OSAHS組的NIHSS評(píng)分、NGB、Cor、AHI比較

OSAHS組的NIHSS評(píng)分、NGB、Cor、AHI均高于非OSAHS組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表1 聯(lián)合組和對(duì)照組的RTOG分級(jí)比較

表2 OSAHS組和非OSAHS組的認(rèn)知功能比較

表3 OSAHS組和非OSAHS組的NIHSS評(píng)分、NGB、Cor、AHI比較

四、OSAHS組患者NIHSS評(píng)分、LOTCA評(píng)分與NGB、Cor、AHI的相關(guān)性

OSAHS組的NIHSS評(píng)分與NGB、Cor、AHI均呈顯著的正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)；OSAHS組的LOTCA評(píng)分與NGB、Cor、AHI均呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 相關(guān)性分析

討 論

當(dāng)腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)動(dòng)脈硬化時(shí)會(huì)使血管增厚、管腔狹窄、閉塞或血栓，使局部腦組織血流減少或中斷，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧最終壞死，這就是ACI形成的過(guò)程[6]。大多數(shù)ACI患者會(huì)遺留后遺癥和認(rèn)知功能障礙，其認(rèn)知功能損害的發(fā)生率可高達(dá)62.6%，不僅會(huì)影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)，還會(huì)增加患者的死亡率[7]。OSAHS是一種病因不明的睡眠呼吸疾病，臨床多表現(xiàn)為夜間睡眠打鼾并伴隨呼吸暫停，暫停次數(shù)可高達(dá)數(shù)十次，可導(dǎo)致多種心血管疾病，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡[8]。有文獻(xiàn)[9]研究表明當(dāng)ACI合并OSAHS時(shí)會(huì)加劇患者的認(rèn)知功能障礙。

有研究[10]表明年齡較大以及吸煙率較高的患者更易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，較高的文化程度對(duì)認(rèn)知功能具有一定的保護(hù)作用。而本研究發(fā)現(xiàn)OSAHS組與非OSAHS組患者在年齡、性別、BMI、受教育年限、收縮壓、舒張壓、吸煙率、腦梗死面積、腦梗死部位方面的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原因可能是本研究對(duì)象的年齡多集中在60歲左右，相對(duì)文化程度普遍偏低。有研究[11]表明OSAHS累及神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)之一是認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)在動(dòng)作協(xié)調(diào)、執(zhí)行能力、視空間以及注意力等方面變差。研究結(jié)果顯示OSAHS組的定向力、知覺(jué)力、視運(yùn)動(dòng)組織能力、思維運(yùn)作能力及LOTCA評(píng)分均低于非OSAHS組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明ACI合并OSAHS的患者的認(rèn)知能力劣于ACI不合并OSAHS的患者，也證實(shí)了OSAHS會(huì)加劇ACI患者的認(rèn)知功能的損害。NGB是一種攜氧球蛋白，對(duì)氧的敏感度極高，此外NGB還能清除自由基，對(duì)腦缺氧缺血后神經(jīng)細(xì)胞的凋亡起著重要的調(diào)控作用[12]。研究結(jié)果表明OSAHS組的NGB明顯高于非OSAHS組，說(shuō)明OSAHS加劇腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致NGB高表達(dá)，進(jìn)而保護(hù)受損腦組織。OSAHS患者換氣不足會(huì)引起下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的過(guò)度興奮，而Cor是HPA軸的終末產(chǎn)物，Cor水平過(guò)高會(huì)加重腦梗死[13-14]。研究結(jié)果OSAHS組的Cor明顯高于非OSAHS組，原因可能是ACI患者本來(lái)處于腦部缺血缺氧的狀態(tài)，合并OSAHS后又因間接性缺氧導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，HPA軸過(guò)度興奮，使得Cor水平升高。研究結(jié)果表明OSAHS組的NIHSS評(píng)分與NGB、Cor、AHI均呈顯著的正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)；OSAHS組的LOTCA評(píng)分與NGB、Cor、AHI均呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，說(shuō)明隨著患者認(rèn)知功能障礙程度以及神經(jīng)系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重程度的增大，NGB和Cor水平越高、AHI指數(shù)越高[15]。

綜上所述，較單純的ACI患者，ACI合并OSAHS的患者的認(rèn)知功能和神經(jīng)系統(tǒng)受損嚴(yán)重，也間接表明了OSAHS能加重病情，而且血清NGB、Cor水平以及NIHSS評(píng)分都顯著升高，且與患者的認(rèn)知功能、神經(jīng)功能受損具有一定的相關(guān)性，說(shuō)明缺氧應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)可能是合并OSAHS的ACI患者病情加重的機(jī)制。