范雪潔，陶樹東

天津市第三中心醫(yī)院，天津300170

頸部膿腫臨床上比較常見，病因較多。由于頸部軟組織較多，且包含許多重要的血管和神經(jīng)，因此頸部感染需及時發(fā)現(xiàn)膿腫，并及時徹底引流。頸部膿腫有時一次治療不能完全解決問題，可能需要多次復(fù)查、多次置管。目前臨床上常用的頸部膿腫檢查手段是強(qiáng)化CT。強(qiáng)化CT能清晰顯示頸部膿腫，并可在強(qiáng)化CT引導(dǎo)下予頸部膿腫置管引流，但是案例較少，且強(qiáng)化CT存在費(fèi)用高、顯影劑有最佳顯影時間限制、輻射量大等缺點(diǎn)[1]。研究[2～5]顯示，B超引導(dǎo)下穿刺引流已應(yīng)用于多個部位膿腫的治療，效果良好。扁桃體周膿腫亦有B超引導(dǎo)下穿刺引流的報道[6]。國內(nèi)也有研究[7]對頜面頸部間隙膿腫施行B超引導(dǎo)下穿刺引流，結(jié)果顯示B超引導(dǎo)下穿刺引流有一定優(yōu)點(diǎn)，但同時存在局限性。我們通過B超引導(dǎo)穿刺引流治療頸部膿腫患者17例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2019年11月天津市第三中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的頸部膿腫患者17例，男12例、女5例，年齡27～74歲。頸部膿腫主要位于咽旁間隙、咽后間隙、頜下間隙、咬肌間隙等，發(fā)病原因包括咽喉炎11例、齲齒1例、鰓裂囊腫感染1例、甲狀腺癌術(shù)后感染1例、喉癌放療后感染1例、腮腺炎1例、魚刺劃傷后感染1例?；颊邚陌l(fā)病到就診的時間為3天～20天，初發(fā)癥狀包括頸部腫塊伴疼痛、咽痛、發(fā)熱、頸部疼痛、頜下腫脹等。17例患者中，合并糖尿病8例、頭頸部腫瘤2例、高血壓或冠心病6例、甲狀腺癌手術(shù)1例。

1.2 B超引導(dǎo)頸部膿腫穿刺引流方法 患者取仰臥位，B超檢查明確膿腫的位置、大小及與周圍的毗鄰關(guān)系，明確穿刺途徑上可能遇到的重要結(jié)構(gòu)的位置，如腮腺、頜下腺、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、頸外動脈、面神經(jīng)等。B超引導(dǎo)選擇最佳穿刺點(diǎn)和穿刺路徑，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因穿刺點(diǎn)逐層浸潤局部麻醉。實(shí)時B超監(jiān)視下，避開上述確定的重要結(jié)構(gòu)，徒手將18GPTC穿刺針刺入膿腫膿腔內(nèi)，拔出針芯，送入導(dǎo)絲，拔出針鞘，擴(kuò)張管擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲置入8F COOK豬尾導(dǎo)管至膿腔內(nèi)，拔出導(dǎo)絲，固定引流管，接注射器抽吸。若抽吸通暢則抽吸少量膿液送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，若不通暢則調(diào)整引流管位置至抽吸通暢，敷蓋無菌紗布，連接引流袋，引出膿液。擇期復(fù)查B超，監(jiān)測是否存在未引流的膿腫，檢查已穿刺引流的膿腫的恢復(fù)情況。如果無新發(fā)膿腫，則繼續(xù)使用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。如果新發(fā)膿腫形成則按上述方式進(jìn)行穿刺引流。依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物進(jìn)行治療，包括哌拉西林鈉他唑巴坦、頭孢替唑鈉、亞胺培南西司他丁鈉、利奈唑胺、甲硝唑、美羅培南、萬古霉素等。

1.3 術(shù)后觀察 觀察并記錄穿刺時膿腫最大徑，觀察并記錄穿刺引流術(shù)后每日引流量、引流液性狀、置管保留時間、是否多次穿刺及穿刺的次數(shù)、引流管的數(shù)量、置管后至拔管前B超復(fù)查次數(shù)、穿刺后是否再進(jìn)行切開引流，觀察并記錄穿刺引流術(shù)后是否存在出血、滲液、腺體損傷、神經(jīng)損傷、血管損傷、脫管等穿刺并發(fā)癥，觀察并記錄穿刺引流術(shù)后是否存在敗血癥、膿毒血癥、縱膈感染、心包炎、氣道損傷、頸靜脈血栓、肺炎、動脈感染、呼吸困難等感染并發(fā)癥，觀察并記錄穿刺引流術(shù)后患者住院時間。

2 結(jié)果

17例患者均治療成功，原有癥狀消失，拔除引流管后觀察1～3天無復(fù)發(fā)跡象，電話隨訪6個月無復(fù)發(fā)。穿刺引流時B超所見膿腫最大徑為2.4～12.0 cm，24小時引流量最多達(dá)60 mL，均為膿性液，置管保留時間為4天～11天，多次穿刺3例，置管后至拔管前復(fù)查B超3～8次，穿刺后再行膿腫切開引流1例，單根引流管15例、雙管引流2例。17例患者均無穿刺并發(fā)癥和感染并發(fā)癥出現(xiàn)。膿液細(xì)菌培養(yǎng)菌種包括肺炎克雷伯菌、緩癥鏈球菌、人葡萄球菌、粘滑羅斯菌、銅綠假單孢菌，4例未培養(yǎng)出細(xì)菌。

3 討論

頸部是一個多間隙的結(jié)構(gòu)，包括咽旁間隙、咽后間隙、頜下間隙、咬肌間隙等，這些間隙位置深在，周圍組織疏松，內(nèi)部穿行頸內(nèi)動脈、頸總動脈、顱神經(jīng)等重要的血管神經(jīng)，并且有氣道經(jīng)此，一旦發(fā)生感染，極易引發(fā)呼吸道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。研究[8，9]顯示，頸部膿腫一旦出現(xiàn)縱膈炎、心包炎、氣道損傷、頸靜脈血栓、肺炎和動脈損傷等并發(fā)癥，死亡率極高。因此，頸部膿腫的積極治療非常重要。頸部感染后3～5天即有可能形成膿腫，此時及早發(fā)現(xiàn)膿腫、及早引流尤為重要。

頸部膿腫的診斷目前比較認(rèn)可的方法是頸部強(qiáng)化CT，該方法優(yōu)點(diǎn)是對疾病診斷準(zhǔn)確，能有效判斷膿腫的大小、位置及與周圍組織的毗鄰關(guān)系，對于接下來的治療有重要的指導(dǎo)作用。頸部膿腫的治療原則就是充分引流，可以是外入路的切開引流，也可以是穿刺引流。穿刺引流損傷小，所以臨床上更傾向于穿刺引流。穿刺引流需要輔助的定位手段，包括頸部強(qiáng)化CT和B超。研究[1]顯示，頸部強(qiáng)化CT雖然可以清晰明確的指導(dǎo)膿腫的位置，但是操作穿刺時仍然是經(jīng)驗(yàn)為主的盲穿，對于能否避開血管存在極大風(fēng)險，因此臨床上為避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，往往選擇手術(shù)切開引流。目前，基于B超對于軟組織觀察的先天優(yōu)勢[10]，B超引導(dǎo)下膿腫穿刺引流已廣泛應(yīng)用于全身各處膿腫[2，3]，B超下觀察已形成的膿腫表現(xiàn)為軟組織邊界清楚的無回聲區(qū)，或無回聲區(qū)內(nèi)散在細(xì)小光電。膿腫未形成期或炎癥吸收好轉(zhuǎn)期，炎癥范圍表現(xiàn)為不規(guī)則的雜亂回聲光點(diǎn)或纖維條索狀的回聲光帶。對于易損傷的腺體、血管，B超可以清晰辨認(rèn)，穿刺過程中，穿刺針的移動及針尖的位置可以實(shí)時觀察，這些均為B超引導(dǎo)下穿刺引流提供了有力的依據(jù)。B超對比強(qiáng)化CT的優(yōu)勢在于，B超引導(dǎo)下的穿刺是在B超動態(tài)指導(dǎo)下置入引流管，從而達(dá)到充分引流的目的，可以實(shí)時監(jiān)測穿刺針與動脈鞘或重要器官的距離，不需要提前預(yù)估算及盲穿。B超引導(dǎo)下穿刺引流的優(yōu)勢還在于可以實(shí)時評估病情轉(zhuǎn)歸，因?yàn)槟撃[的發(fā)展是一個動態(tài)過程，準(zhǔn)確的選擇穿刺時機(jī)、置入引流管后觀察膿腫的吸收情況、是否有不能充分的引流膿腔等，均需要密切隨診。本研究結(jié)果顯示，每一例病例置管后至拔管前都需要復(fù)查B超3～8次，17例中有3例多次穿刺置管，因此，頸部膿腫的治療需要動態(tài)觀察炎癥的轉(zhuǎn)歸情況，而強(qiáng)化CT費(fèi)用高，且需要將顯影劑注入體內(nèi)，并不適合如此高密度的隨診觀察，對于醫(yī)療資源和患者的經(jīng)濟(jì)身體負(fù)擔(dān)均較高。B超引導(dǎo)下的穿刺引流，費(fèi)用低、無創(chuàng)，不僅可以指導(dǎo)穿刺引流，而且可以實(shí)時復(fù)查，方便觀察疾病轉(zhuǎn)歸情況。

B超引導(dǎo)下的穿刺引流有一定的穿刺技術(shù)和注意事項(xiàng)。一是對最佳穿刺時機(jī)的判斷。穿刺引流應(yīng)選擇在有明顯的膿腫壁形成后再進(jìn)行，因?yàn)槟撃[的形成及治療后的吸收均是一個動態(tài)過程，膿腫未形成的早期，可能只是一些廣泛的炎癥反應(yīng)，不適宜穿刺引流治療。二是穿刺時準(zhǔn)確設(shè)計穿刺進(jìn)針的路徑。穿刺進(jìn)針時要避開重要的血管、神經(jīng)、腺體。三是掌握進(jìn)針的深度。進(jìn)針后使針尖位于液化區(qū)正中，進(jìn)針力度需適中，進(jìn)針后觀察引流順暢度，如出現(xiàn)引流液與B超評估不相符，需調(diào)整穿刺針的位置。需要注意的是炎癥感染的組織解剖界限并不清晰，術(shù)中需仔細(xì)認(rèn)真辨識，減少不必要的損傷。

頸部膿腫穿刺引流的同時仍需要配合敏感抗菌藥物的治療。本研究中頸部膿腫膿液的菌培養(yǎng)菌種廣泛，大多屬于口咽部菌群，4例未培養(yǎng)出細(xì)菌的病例有可能是培養(yǎng)前使用大量抗菌藥物后的結(jié)果。頸部膿腫的抗菌治療要根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和藥敏結(jié)果，多選用抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)的抗菌藥物，必要時使用針對多重耐藥菌的聯(lián)合用藥，同時注意兼顧厭氧菌的治療，從而達(dá)到有效控制感染的目的。

有研究[7]發(fā)現(xiàn)，因?yàn)橐髂撘吼こ?、狹窄的穿刺口及管腔造成引流不暢等問題的存在，B超引導(dǎo)下穿刺引流具有一定局限性。但本研究中17例患者在該問題上并不顯著，我們考慮原因在于膿液的黏稠度其實(shí)與引流的時機(jī)有關(guān)。膿腫的形成需要一定的時間過程，未完全液化的組織引流相對黏稠，此時局部有膿液初步形成，但病變組織未完全液化，此時穿刺引流后膿液引流必然不暢，而當(dāng)膿腫基本形成后，置入引流管引流的膿液相對稀薄，更容易由引流管引出。此外，對于B超引導(dǎo)下引流不暢的問題，林元強(qiáng)等[11]對14例患者實(shí)行B超引導(dǎo)下頭頸部膿腫對沖引流，對于解決黏稠引流膿液也收到了良好效果。

總體來說，B超引導(dǎo)下頸部膿腫穿刺引流安全有效、治愈率高、并發(fā)癥少、復(fù)查方便，且B超引導(dǎo)可實(shí)時觀察膿腫形成及轉(zhuǎn)歸情況，方便快捷，總體費(fèi)用也小于頸外入路的切開引流，是值得推廣的治療方法。