方金 張新文 張潔

[摘要] 目的 探討加味五苓散對(duì)腦外傷中度腦水腫患者血清炎性因子水平的影響。 方法 選取2018年1月～2019年4月在我院治療的腦外傷中度腦水腫患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組行常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用加味五苓散治療。比較兩組治療前后CT結(jié)果，外周血清IL-6、IL-8、TNF-α水平，NIHSS評(píng)分，顱內(nèi)壓水平，GCS評(píng)分。 結(jié)果 治療后1周，兩組CT臨床療效總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2周，觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組外周血清IL-6、IL-8、TNF-α水平較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組外周血清IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組顱內(nèi)壓較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組顱內(nèi)壓水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組GCS評(píng)分較治療前均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2周兩組GCS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 結(jié)論 加味五苓散能促進(jìn)腦外傷中度腦水腫吸收，降低血清炎性因子，促進(jìn)恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 加味五苓散;腦外傷;腦水腫;外周血清炎性因子

[中圖分類號(hào)] R277.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）31-0111-05

Effect of Jiawei Wuling Powder on serum inflammatory factor levels in patients with moderate brain edema caused by brain trauma

FANG Jin1 ? ZHANG Xinwen2 ? ZHANG Jie3

1.Department of Interventional Radiology/Neurosurgery， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou ? 310012， China; 2.Department of Neurosurgery， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou ? 310012， China; 3.Operating Room， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou ? 310007， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Jiawei Wuling Powder on serum inflammatory factor levels in patients with moderate edema caused by brain trauma. Methods 60 patients with moderate cerebral edema due to craniocerebral trauma treated in our hospital from January 2018 to April 2019 were enrolled in the study. They were randomly divided into observation group （n=30） and control group （n=30）. The control group received routine treatment， and the observation group was treated with Jiawei Wuling Powder on the basis of conventional treatment. The CT results， peripheral serum of IL-6， IL-8， TNF-α， NIHSS score， intracranial pressure and GCS score were compared between the two groups before and after treatment. Results At one week after treatment， there was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. At 2 weeks after treatment， the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of peripheral serum IL-6， IL-8 and TNF-α in the peripheral serum of the two groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05）. After treatment， the serum IL-6 and IL-8， TNF-α levels in the peripheral blood of the observation group were significantly lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The NIHSS scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment（P<0.05）. The NIHSS scores of the observation group were significantly lower than those of the control group after treatment （P<0.05）. After treatment， the intracranial pressure of the two groups decreased significantly， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the intracranial pressure level of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the GCS scores of the two groups were significantly increased， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in GCS scores between the two groups two weeks after treatment（P>0.05）. Conclusion Jiawei Wuling Powder can promote brain edema absorption， reduce serum inflammatory factors and promote recovery.

[Key words] Jiawei Wuling Powder; Brain trauma; Brain edema; Peripheral serum inflammatory factor

顱腦外傷臨床非常常見，發(fā)生率僅次于創(chuàng)傷所致的四肢骨折，具有較高的致殘率與死亡率，目前顱腦損傷的主要原因是交通事故、工傷事故、運(yùn)動(dòng)損傷、自然災(zāi)害等。顱腦外傷通常傷情重、演變快、死亡率高。顱腦損傷后腦水腫是常見損傷之一，腦脊液在腦卒中蓄積，嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱壓升高，形成腦疝，造成腦細(xì)胞功能障礙，影響相關(guān)功能，甚至危及生命[1，2]。五苓散是我國(guó)傳統(tǒng)方劑，記載于《傷寒雜病論》，有利水滲濕的作用，現(xiàn)代藥理顯示其可以改變血管內(nèi)皮功能，降低局部炎癥反應(yīng)等[3，4]。有報(bào)道稱，五苓散用于腦水腫的治療取得了較好的效果[5，6]。本研究將其應(yīng)用于腦外傷中度腦水腫的患者，觀察其對(duì)腦水腫及炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年4月在我院治療的腦外傷中度腦水腫患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組行常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用加味五苓散治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲;有顱腦外傷病史;CT或MRI輔助診斷證實(shí)有腦水腫，水腫范圍不超過一側(cè)大腦半球的1/2;顱內(nèi)壓21～40 mmHg;無(wú)血腫形成，不需手術(shù)治療;無(wú)合并其他部位嚴(yán)重外傷;入院時(shí)GCS評(píng)分[7]9分及以上;入院時(shí)間24 h以內(nèi);中醫(yī)癥狀表現(xiàn)為頭痛頭暈、惡心嘔吐，可有神志不清，或煩躁不寧;受傷前無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重或功能障礙;無(wú)過敏史;患者對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)血腫形成;既往有免疫抑制性疾病，合并內(nèi)分泌疾病;嚴(yán)重臟器功能不全者;合并嚴(yán)重的多處復(fù)合傷;對(duì)所用藥物過敏者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

對(duì)照組在入院后給予常規(guī)治療，吸氧，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡，維持酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善腦代謝等，采用20%甘露醇注射液降顱壓治療，每次125 mL，每12小時(shí)1次。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予加味五苓散[8]。方劑組成：豬苓9 g，澤瀉15 g，白術(shù)9 g，茯苓9 g，桂枝6 g，川芎9 g，川牛膝6 g，花蕊石6 g。1劑/d，煎汁400 mL，200 mL/次，早晚各一次，口服，療程14 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 腦水腫恢復(fù)情況 ?于治療前及治療后1周、2周行頭顱CT檢查，計(jì)算治療前后腦水腫改善情況，包括腦挫傷血腫、水腫，腦室腦池受壓，中線移位等，根據(jù)頭顱CT結(jié)果評(píng)價(jià)臨床療效[8]：腦水腫范圍縮小75%以上為顯效;減小范圍在25%～75%為有效;減小范圍<25%為無(wú)效;腦水腫范圍增加為進(jìn)展。分別于治療前、治療后1周及治療后2周檢測(cè)顱內(nèi)壓變化。

1.3.2 外周血清炎性因子水平 ?分別于治療前，治療后第5、7天采集外周空腹靜脈血5 mL，凝固后離心，取上清，用于檢測(cè)炎性因子。檢測(cè)指標(biāo)包括IL-6、IL-8、TNF-α，采用ELISA方法檢測(cè)。試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3.3 神經(jīng)功能評(píng)價(jià) ?分別于治療前及治療后1周、2周采用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NIHSS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能。NIHSS評(píng)分[卒中量表（National Institute of Health stroke scale）][9]包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視，共計(jì)11項(xiàng)，總分42分，分?jǐn)?shù)越高則神經(jīng)受損越嚴(yán)重。分別于治療前及治療后1周、2周采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）對(duì)患者昏迷狀況進(jìn)行評(píng)分[9]，包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)分越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療后兩組CT臨床療效比較

治療后1周，兩組CT臨床療效總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2周，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 治療前后兩組外周血清炎性因子水平比較

治療后兩組外周血清IL-6、IL-8、TNF-α水平較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組外周血清IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3治療前后兩組NIHSS評(píng)分比較

治療后兩組NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4治療前后兩組顱內(nèi)壓水平比較

治療后兩組顱內(nèi)壓較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組顱內(nèi)壓水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.5治療前后兩組GCS評(píng)分比較

治療后兩組GCS評(píng)分較治療前均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2周兩組GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

3討論

顱腦損傷是由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦部損傷，可出現(xiàn)意識(shí)喪失、記憶缺失以及神經(jīng)功能障礙，是青年因創(chuàng)傷致死的重要原因之一。顱腦損傷后發(fā)生腦水腫是常見的臨床病癥，病理表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間隙中腦組織水分增加，引起腦組織體積增大導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦灌注壓和腦血流量下降等一系列嚴(yán)重病理改變甚至產(chǎn)生腦疝危及生命[10]。西醫(yī)認(rèn)為發(fā)生腦水腫的機(jī)制較多。損傷后缺血、出血、缺血再灌注等可導(dǎo)致大量的自由基在腦組織中聚集，導(dǎo)致細(xì)胞膜、亞細(xì)胞器發(fā)生過氧化[11，12]。顱腦損傷后神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載也是導(dǎo)致腦水腫的機(jī)制之一[13，14]。腦損傷后腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致大量的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，誘發(fā)腦細(xì)胞損害[15]。中醫(yī)認(rèn)為“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”，認(rèn)為腦的功能活動(dòng)以精氣為基礎(chǔ)，具有貯藏精氣的功能，依賴人體氣、血、精、津液之間的正常運(yùn)行，氣血不足，循行不暢，氣血逆亂均可導(dǎo)致腦功能失常。《素問》中對(duì)腦外傷有記載：“若有所墜墮，惡血留而不去”，可見古代中醫(yī)認(rèn)為惡血留而不去是顱腦損傷的重要病機(jī)，并且古書中有記載顱腦外傷“驚動(dòng)腦髓，不治”，認(rèn)為顱腦外傷損傷腦髓后，多病情嚴(yán)重，難以救治。中醫(yī)對(duì)顱腦外傷的辨證主要為氣滯、血瘀、水停、痰凝、血虛[16，17]。

五苓散是傳統(tǒng)方劑，具有利水滲濕、溫陽(yáng)化氣之功效，臨床上可用于多種水濕內(nèi)停證型的治療[18]。五苓散方劑的組成主要為豬苓（去皮）、茯苓、白術(shù)各9 g，澤瀉15 g，桂枝（去皮）6 g。方中重用澤瀉為君，甘淡，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕。臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強(qiáng)其利水滲濕之力。佐以白術(shù)、茯苓健脾以運(yùn)化水濕?！端貑枴れ`蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱的氣化有賴于陽(yáng)氣的蒸騰，故方中佐以桂枝溫陽(yáng)化氣以助利水，解表散邪以祛表邪，《傷寒論》示人服后當(dāng)飲暖水，以助發(fā)汗，使表邪從汗而解?，F(xiàn)代中醫(yī)藥研究顯示，澤瀉有利尿的作用，還具有抗炎和抗補(bǔ)體活性[19]。豬苓性平，有利水滲濕的作用，主治小便不利、水腫脹滿等?，F(xiàn)代藥理顯示，豬苓有利尿的作用，能夠促進(jìn)鈉、氯、鉀等電解質(zhì)的排出;其還可通過調(diào)節(jié)多糖，提高T細(xì)胞免疫活性，增加免疫功能等[20];茯苓具有利尿、鎮(zhèn)靜、抑菌、抑制腫瘤、增強(qiáng)免疫力、清除自由基等作用[21];白術(shù)具有利尿作用，能促進(jìn)鈉離子、氯離子排泄，增加鉀離子排泄，可調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)氧自由基的清除能力，具有明顯的抗氧化作用[22];桂枝具有鎮(zhèn)痛、改善外周循環(huán)、抗菌等作用，其對(duì)外周循環(huán)的改善作用有利于水腫的消退[23]?？梢娫谖遘呱⒒A(chǔ)方中諸藥相伍，甘淡滲利為主，佐以溫陽(yáng)化氣，使水濕之邪從小便而去。本研究參考馬占峰[8]的文獻(xiàn)，采用加味五苓散治療腦外傷后腦水腫，在原方劑基礎(chǔ)上加用川芎9 g，川牛膝6 g，花蕊石6 g。川芎辛溫香燥，走而不守，既能行散，上行可達(dá)巔頂，又入血分，下行可達(dá)血海，可活血行氣，祛風(fēng)止痛。現(xiàn)代藥理顯示其可改善腦循環(huán)障礙，對(duì)神經(jīng)元、線粒體具有保護(hù)作用，對(duì)Ca2+通道有阻滯作用，從而抑制大量Ca2+內(nèi)流蓄積在細(xì)胞中，引起神經(jīng)細(xì)胞損害。川芎還具有抗自由基的作用，也能抑制腦損傷后大量自由基蓄積對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞的損害[24]。川牛膝逐瘀通經(jīng)，利尿通淋，現(xiàn)代藥理顯示其具有改善微循環(huán)、抗炎、改善免疫功能的作用[25]?；ㄈ锸鲋寡?，現(xiàn)代藥理顯示花蕊石具有止血的作用，還具有抗驚厥作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后1周兩組CT臨床療效總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2周，觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組外周血清IL-6、IL-8、TNF-α水平較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組外周血清IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組顱內(nèi)壓較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組顱內(nèi)壓水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組GCS評(píng)分較治療前均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2周兩組GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，患者CT顯示腦水腫得到顯著改善，外周血清炎性因子顯著下降，患者顱內(nèi)壓水平也得到顯著下降，神經(jīng)功能缺損評(píng)分也得到顯著改善，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用加味五苓散治療腦外傷中度腦水腫，具有較好的臨床效果，這與方劑中藥物利尿、抗炎、清除自由基、改善局部循環(huán)等作用有關(guān)。本文局限之處在于僅研究了對(duì)中度腦水腫患者的臨床效果，未研究重度腦水腫患者，甚至有血腫形成患者是否仍然有效，期待在今后的研究中進(jìn)一步分析。

綜上所述，加味五苓散對(duì)腦外傷中度腦水腫能促進(jìn)腦水腫吸收，降低血清炎性因子，促進(jìn)恢復(fù)。

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（收稿日期：2019-08-05）