夏黎瑤 王春蘭

[摘要] 目的 探討宮頸癌術(shù)后放療患者尿路感染的菌群分布特點(diǎn)和耐藥性，為臨床合理應(yīng)用抗生素提供參考。方法 對(duì)2018年1～12月宮頸癌術(shù)后放療尿路感染患者分離出的134株病原菌構(gòu)成及耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)相應(yīng)菌株進(jìn)行ESBLs測(cè)定。 結(jié)果 在134株病原菌中，革蘭陰性菌95株（70.89%），革蘭陽(yáng)性菌35株（26.12%）及真菌4株（2.99%）。前3位的病原菌依次為大腸埃希菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌，分別占 40.30%、17.91%和8.96%;大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率為37.04%和33.3%;大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢西丁、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星和替加環(huán)素耐藥率較低（<20%）。肺炎克雷伯菌的耐藥率低于大腸埃希菌，僅對(duì)氨芐西林、呋喃妥因的耐藥率大于30%。糞腸球菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、青霉素耐藥率較低（<9%）。 結(jié)論 宮頸癌術(shù)后放療患者尿路感染的主要病原菌是大腸埃希菌、糞腸球菌及肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn) ESBLs比率較高，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選擇用藥。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌;術(shù)后放療;尿路感染;病原菌

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.33;R691.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）31-0022-04

Analysis on pathogen composition and drug resistance of urinary tract infection in the patients undergoing postoperative radiotherapy for cervical cancer

XIA Liyao ? WANG Chunlan

Institute of Cancer and Basic Medicine（ICBM）， Chinese Academy of Sciences， Cancer Hospital of the University of Chinese Academy of Sciences， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou ? 310022， China

[Abstract] Objective To investigate the distribution characteristics and drug resistance of urinary tract infection in the patients undergoing postoperative radiotherapy for cervical cancer， and to provide reference for the clinical rational application of antibiotics. Methods Statistical analysis was performed on the composition and drug resistance of 134 pathogenic bacteria isolated from patients with urinary tract infection undergoing postoperative radiotherapy for cervical cancer from January to December 2018. The corresponding strains were subjected to ESBLs determination. Results Of the 134 pathogens， 95 strains were Gram-negative bacteria （70.89%）， and there were 35 Gram-positive bacteria （26.12%） and 4 fungi （2.99%）. The top 3 pathogens were Escherichia coli， Enterococcus faecalis and Klebsiella pneumoniae， which accounted for 40.30%， 17.91% and 8.96%， respectively; the detection rates of ESBLs in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were 37.04% and 33.3%; Escherichia coli showed a low drug resistance rate to cefepime， cefoxitin， ertapenem， piperacillin/tazobactam， imipenem， amikacin and tigecycline （<20%）. The drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae was lower than that of Escherichia coli， and the drug resistance rate to ampicillin and nitrofurantoin only was more than 30%. The drug resistance rate of Enterococcus faecalis to amoxicillin/clavulanic acid， vancomycin， tigecycline and penicillin was low （<9%）. Conclusion The main pathogens in urinary tract infection in the patients with postoperative radiotherapy for cervical cancer are Escherichia coli， Enterococcus faecalis and Klebsiella pneumoniae. The ratio of ESBLs produced by Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae is relatively high， and appropriate medication should be rationally selected according to the drug sensitivity test.

[Key words] Cervical cancer; Postoperative chemotherapy; Urinary tract infection; Pathogens

中國(guó)宮頸癌的發(fā)病率居?jì)D科惡性腫瘤首位，且呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重危害女性的健康[1]。宮頸癌術(shù)后常規(guī)輔助放療和化療已是治療的標(biāo)準(zhǔn)模式[2]。但因女性特殊的生理結(jié)構(gòu)，加上手術(shù)、放化療等使機(jī)體抵抗力下降，宮頸癌患者術(shù)后及后期放化療治療過(guò)程中出現(xiàn)尿路感染較為常見(jiàn)，影響患者恢復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量。因此，宮頸癌術(shù)后放療患者尿路感染的預(yù)防控制與治療尤其重要[3]。為進(jìn)一步了解宮頸癌術(shù)后放療期間患者尿路感染的病原菌分布和耐藥情況，本研究回顧性分析2018年1～12月宮頸癌術(shù)后放療住院患者尿路感染的菌株情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

收集2018年1～12月浙江省腫瘤醫(yī)院宮頸癌術(shù)后放療尿路感染患者的尿液中分離培養(yǎng)的病原菌134株。細(xì)菌分離培養(yǎng)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]進(jìn)行。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)

使用美國(guó)西門(mén)子公司MicroScan WalkAway 96Plus及法國(guó)生物梅里埃公司Vitek 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，按2013年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行結(jié)果判定。真菌鑒定和藥敏試驗(yàn)使用法國(guó)生物梅里埃公司ATB-Fungus真菌鑒定及藥敏試驗(yàn)條進(jìn)行，結(jié)果在法國(guó)生物梅里埃公司的ATBTMNew微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)上判定。

1.3 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的檢測(cè)

采用紙片法進(jìn)行 ESBLs 確證試驗(yàn)，選取對(duì)三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）耐藥作為ESBLs 初篩標(biāo)準(zhǔn)，并記錄 ESBLs 陽(yáng)性菌株分離率。將受試菌配成0.5 m濁度菌液，用無(wú)菌棉棒挑取涂于MH瓊脂上，貼上頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸紙片在有待測(cè)菌的瓊脂培養(yǎng)基上，置于 35℃，16～18 h 后觀察結(jié)果，兩組中任何一組藥物，加克拉維酸與不加克拉維酸的抑菌圈相比，增加5 mm以上者可判斷為 ESBLs 菌株。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布與構(gòu)成比

共134株病原菌，其中革蘭陰性菌95株（70.89%），革蘭陽(yáng)性菌35株（26.12%）及真菌4株（2.99%）。前3位病原菌依次是大腸埃希菌（40.30%）、糞腸球菌（17.91%）和肺炎克雷伯菌（8.96%），見(jiàn)表1。

2.2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

54株大腸埃希菌，其中產(chǎn)ESBLs菌株20株，檢出率37.04%;肺炎克雷伯菌12株，其中產(chǎn)ESBLs菌株4株，檢出率33.33%。大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢西丁、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星和替加環(huán)素耐藥率較低（<20%）。肺炎克雷伯菌的耐藥率低于大腸埃希菌，僅對(duì)氨芐西林、呋喃妥因的耐藥率大于30%。主要革蘭陰性菌耐藥率見(jiàn)表2。

2.3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

糞腸球菌24株，對(duì)阿莫西林/克拉維酸、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、青霉素的耐藥率較低，均小于9.0%，表皮葡萄球菌耐藥率較低，對(duì)左氟沙星、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、呋喃妥因、環(huán)丙沙星、利奈唑烷的耐藥率均為0，主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率見(jiàn)表3。

2.4 真菌耐藥率

白色假絲酵母菌4株，對(duì)兩性霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑、氟康唑（大扶康）、伏立康唑的耐藥率均為0。

3 討論

3.1 尿路感染病原菌分析

尿路感染是細(xì)菌侵入泌尿道引起的炎癥反應(yīng)，常見(jiàn)的癥狀為尿頻尿急尿痛、膀胱或會(huì)陰部不適，嚴(yán)重者可引起菌血癥和急慢性腎功能不全等[6]。分析宮頸癌術(shù)后放療患者發(fā)生尿路感染主要原因?yàn)椋耗[瘤患者在手術(shù)后進(jìn)行放化療，抵抗力下降，且多數(shù)患者經(jīng)過(guò)多期治療，住院時(shí)間和周期長(zhǎng)，院內(nèi)感染率顯著增加。若出現(xiàn)尿路感染的癥狀，應(yīng)盡早進(jìn)行尿標(biāo)本的檢測(cè)，及時(shí)確定菌株類(lèi)型，以便進(jìn)行對(duì)癥治療[7]?？股刂委熓敲谀蛳蹈腥咀罨镜闹委煼椒ǎＳ玫挠幸匝醴承菫榇淼泥Z酮類(lèi)，以阿莫西林為代表的半合成青霉素類(lèi)，以頭孢曲松為代表的頭孢菌素類(lèi)，以亞胺培南為代表的碳青霉烯類(lèi)等。近年來(lái)由于抗菌藥物的濫用，臨床分離出的病原菌耐藥率越來(lái)越高，了解病原菌的分布情況及耐藥性，對(duì)醫(yī)院感染管理和臨床合理應(yīng)用抗生素極為重要。2010年和2011年的Mohnarin報(bào)告顯示，全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員醫(yī)院尿液標(biāo)本最常見(jiàn)的細(xì)菌是大腸埃希菌、屎腸球菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌[8-9]。本研究中宮頸癌術(shù)后放療患者尿路感染病原菌的特點(diǎn)是以腸桿菌科細(xì)菌為主，以大腸埃希菌為首位，占總菌株的40.30%，其次是糞腸球菌和肺炎克雷伯菌分別居第2位和第3位，這與國(guó)內(nèi)婦科腫瘤患者其他報(bào)道相接近[10-11]。提示泌尿系感染病原菌近年來(lái)分布較為穩(wěn)定。大腸埃希菌主要分離于患者的呼吸道及泌尿道，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求很低，廣泛存在于自然界，在人體的皮膚表面、呼吸道及腸道，甚至在醫(yī)院的病房和醫(yī)療器械上均可存活，是目前尿路感染最主要致病菌。

3.2耐藥率分析

3.2.1 革蘭陰性菌耐藥性 ?革蘭陰性菌的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生滅活抗生素的酶，主要是β-內(nèi)酰胺酶。由于國(guó)內(nèi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物特別是三代頭孢的廣泛使用，產(chǎn)ESBLs菌株檢出率不斷升高。ESBLs可使細(xì)菌內(nèi)部耐藥基因擴(kuò)散，從而由敏感菌變?yōu)槟退幘耶a(chǎn)ESBLs菌耐藥譜廣，容易導(dǎo)致耐藥菌的流行。若臨床出現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株，容易造成患者高比率持續(xù)性定植及高死亡率，應(yīng)引起重視。本科室產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率為37.04%、33.33%，與其他文獻(xiàn)研究結(jié)果基本一致[12-13]。

本次調(diào)查中大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢西丁、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星和替加環(huán)素等的耐藥率小于20%，這些可以作為治療腸桿菌科的首選經(jīng)驗(yàn)抗菌藥。亞胺培南的耐藥率為0%，但由于抗菌譜廣，容易使菌群失調(diào)造成真菌感染，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。阿米卡星耐藥率雖為3.69%，但因?qū)δI臟的毒副作用大，臨床使用較少。肺炎克雷伯菌的耐藥率低于大腸埃希菌，僅對(duì)氨芐西林、呋喃妥因的耐藥率較高（大于30%）。產(chǎn)ESBLs腸桿科細(xì)菌引起的急性單純性下尿路感染可選用呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇口服治療[14]，存在產(chǎn)ESBLs細(xì)菌耐藥危險(xiǎn)因素的復(fù)雜性尿路感染，可選擇β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類(lèi)、呋喃妥因或磷霉素，繼發(fā)重癥膿毒癥或膿毒性休克的患者可直接選用碳青霉烯類(lèi)抗生素[15]。

3.2.2 革蘭陽(yáng)性菌耐藥性 ?近年來(lái)隨著抗生素和激素的大量使用及各種侵襲性醫(yī)用設(shè)備的應(yīng)用，腸球菌屬所致的泌尿系感染不斷上升，已成為醫(yī)院感染的重要菌群之一[16]。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)[17]報(bào)道，糞腸球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素、利福平、環(huán)丙沙星的耐藥率均大于75%。本研究中糞腸球菌的總體耐藥率較高，對(duì)氨芐西林、紅霉素、克林霉素、呋喃妥因、利奈唑烷的耐藥率均超過(guò)90%，其中對(duì)氨芐西林和克林霉素耐藥率為 100%，阿莫西林/克拉維酸及萬(wàn)古霉素耐藥率為 0%，與文獻(xiàn)報(bào)道稍有差異[18]。萬(wàn)古霉素目前仍是腸球菌所致感染的首選藥物。本次未檢測(cè)出耐萬(wàn)古霉素腸球菌，但是國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道[19-20]顯示耐萬(wàn)古霉素腸球菌的檢出率呈上升趨勢(shì)，醫(yī)院仍應(yīng)加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用，嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)抗生素的適用范圍，防止和減慢耐萬(wàn)古霉素腸球菌的產(chǎn)生。

3.2.3 真菌的藥敏分析 ?本次研究中尿路感染的真菌為白色假絲酵母菌，對(duì)臨床常用的抗真菌藥均表現(xiàn)為敏感。但由于真菌與人體細(xì)胞的結(jié)構(gòu)相似，抗真菌藥物大多會(huì)使患者產(chǎn)生較大不良反應(yīng)，從而影響藥物的臨床應(yīng)用，因此對(duì)真菌引起的尿路感染應(yīng)充分關(guān)注。

總之，臨床應(yīng)重視耐藥病原菌的監(jiān)測(cè)及加強(qiáng)抗菌藥物使用管理。醫(yī)生在治療尿路感染時(shí)應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果及耐藥性分析，合理應(yīng)用抗生素，減少耐藥性的產(chǎn)生，使抗生素在治療尿路感染過(guò)程中發(fā)揮更重要的作用，對(duì)提高宮頸癌術(shù)后放療患者尿路感染的治愈率、降低復(fù)發(fā)率具有重要的意義。

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（收稿日期：2019-06-14）