成紅學 張小喜 黃寶和

焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，河南 焦作 454102

隨著人們生活水平的提高，腦血管的發(fā)病率逐年上升，給社會和家庭帶來沉重的負擔，缺血性腦卒中占腦卒中的67.3%～80.5%。顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是缺血性卒中發(fā)病及復發(fā)的高危因素之一，對于大動脈重度狹窄，藥物治療效果差，缺血性腦卒中復發(fā)率高，支架植入治療可迅速改善腦血流，短期臨床療效顯著，但術(shù)后圍手術(shù)期腦過度灌注綜合征(CHS)可引起嚴重后果，TCD操作簡單，能有效評價血流動力學情況，通過對腦血流的監(jiān)測，可用于CHS的診斷[1]。本研究通過TCD觀察患者支架植入前后血流動力學變化，評價支架的短期臨床效果，比較觀察組和對照組圍手術(shù)期腦血流變化，探討CHS發(fā)生的危險因素，為術(shù)后患者嚴格控制血壓，預防CHS提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2016-10—2019-01在焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院行支架植入術(shù)的癥狀性頸動脈狹窄患者68例為觀察對象，男43例，女25例，年齡47～76(60.62±5.17)歲，頸內(nèi)動脈起始部支架38例，頸動脈顱內(nèi)段支架30例；所有患者術(shù)前行TCD及DSA檢查，根據(jù)TCD檢查結(jié)果，分為觀察組(無交通動脈開放)32例和對照組(交通動脈開放)36例，其中TIA患者16例，腦梗死52例，癥狀性動脈狹窄>70%，排除嚴重神經(jīng)功能缺損患者，腦梗死發(fā)病后3周行支架植入術(shù)。

1．2DSA檢查患者術(shù)前行DSA檢查，明顯狹窄的部位及嚴重程度，患者仰臥位，右側(cè)股動脈入路，植入5F動脈鞘，泥鰍導絲配合豬尾巴導管行主動脈弓造影，泥鰍導絲配合椎動脈導管或西蒙導管行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及雙側(cè)椎底動脈造影。

1．3TCD檢查采用德國EME TC2020型彩色多普勒診斷，采用4 MHz連續(xù)多普勒探頭行頸部血管檢查；采用2 MHz探頭，經(jīng)顳窗檢查大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA)，大腦前動脈(ACA)及頸內(nèi)動脈終末段，經(jīng)眼窗檢查眼動脈、頸內(nèi)動脈虹吸段，經(jīng)枕窗檢查基底動脈(BA)，觀察各血管的PV、MV指標。

1．4TCD評價標準TCD檢查患者的相關(guān)血管，PV、MV數(shù)值高于正常標準高限者，判定為流速增高；低于正常標準低限者，判定流速降低；術(shù)后腦血流速度較術(shù)前增快超過100%，判定為CHS[2]。前交通動脈開放標準：同側(cè)ACA血流方向逆轉(zhuǎn)，MCA血流速度降低，對側(cè)ACA血流速度增快。后交通動脈開放標準：PCA血流方向朝向探頭，流速增快，椎動脈、基底動脈流速增快。

1．5支架植入治療術(shù)前5 d口服拜阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集治療，阿托伐他汀鈣片20 mg每晚口服。頸動脈起始部支架采用局部麻醉，保護傘下植入支架，顱內(nèi)段支架采用全麻手術(shù)。右側(cè)股動脈入路，植入動脈鞘，根據(jù)狹窄血管部位不同，選擇合適的支架植入。所有患者成功植入支架，無1例發(fā)生與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后12 h、24 h及48 h通過TCD檢測觀察組、對照組支架植入側(cè)血管腦血流動力學變化，術(shù)后1個月、2個月觀察支架內(nèi)有無再狹窄，支架遠端血管血流動力學變化。

2 結(jié)果

2．1頸動脈支架治療前后TCD檢查結(jié)果治療前患者頸動脈狹窄處PV及MV明顯增快，頻譜紊亂，支架植入后1個月、2個月檢查，PV及MV降低，頻譜正常，術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)；治療前同側(cè)MCA腦血流檢查PV及MV減慢，術(shù)后PV及MV增快，較術(shù)前明顯改善，差異比較有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，術(shù)后1個月和2個月PV、MV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后同側(cè)MCA和對側(cè)MCA血流參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；支架治療動脈狹窄短期效果明顯(表1)。

2．2頸動脈治療前后血流代償情況監(jiān)測治療前TCD檢查前交通動脈向狹窄側(cè)代償供血19例，通過后交通動脈向狹窄側(cè)代償供血12例，同DSA比較，TCD的檢出率分別為90.47%、85.71%；TCD檢查前后交通動脈同時開放5例；治療后1個月，TCD檢查可見支架內(nèi)血流速度在正常范圍，對照組交通動脈代償供血消失。

2．3術(shù)后圍手術(shù)期患者MCA腦血流檢測術(shù)后12 h、24 h及48 h患者MCA血流速度監(jiān)測，觀察組患者MCA監(jiān)測PV、MV明顯較對照組增快，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且隨著血壓波動，觀察組患者血流速度變化波動偏大。見表2。

3 討論

缺血性卒中是臨床常見的腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高的特點，顱內(nèi)外動脈狹窄與腦卒中發(fā)病密切相關(guān)[3]，缺血性腦卒中患者約68%合并不同程度腦血管狹窄[4]；對于顱內(nèi)外動脈狹窄的治療，主要包括藥物、支架植入及外科手術(shù)治療[5]。藥物治療主要包括強化降脂、抗血小板聚集等，對于輕度動脈狹窄的患者，藥物治療能明顯降低腦卒中的復發(fā)率，但對于顱內(nèi)外動脈重度狹窄，藥物治療效果差，腦卒中發(fā)生率明顯偏高；研究顯示，癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者每年卒中風險高達12.5%[6]；動脈狹窄率≥70.0 %，狹窄動脈供血區(qū)域2 a內(nèi)卒中的發(fā)生率為14.0%～60.7%[7]。

近年來，隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，血管內(nèi)治療技術(shù)的進步以及新型介入材料的不斷出現(xiàn)，血管內(nèi)支架植入術(shù)成為治療顱內(nèi)外動脈狹窄的重要方法，具有創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)點[8-9]；研究顯示[10]，對抗血栓藥反應欠佳患者，采用支架置入治療，臨床療效可靠；對于重度動脈狹窄，行血管內(nèi)支架植入術(shù)治療，能有效改善缺血腦組織的血液循環(huán)，降低患者腦卒中的風險，對于有血液動力學障礙的患者，效果更顯著[11-12]。研究顯示[13-14]，對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者，行血管內(nèi)支架治療后長期隨訪，治療病變血管區(qū)域所發(fā)生的卒中概率為3.4%，腦卒中復發(fā)率明顯降低。頸動脈狹窄是引起缺血性腦卒中的主要病因之一[15-16]，北美CEA研究顯示，對于頸動脈狹窄率>70%的患者，嚴格抗血小板聚集治療，患者缺血性卒中的年發(fā)生率仍有13%。在我國開展CEA的醫(yī)院相對較少，而支架植入術(shù)成為治療頸內(nèi)動脈狹窄的有效手段[17-18]。

表1 治療前后血流參數(shù)比較

表2 圍手術(shù)期兩側(cè)MCA血流參數(shù)比較

CHS是支架植入術(shù)后，血管重建，腦血流過度灌注導致的臨床癥狀，尤其是頸動脈支架術(shù)后發(fā)生率更高[19]；研究顯示，頸動脈支架成形術(shù)后腦過度灌注綜合征發(fā)生率約為2.2%，其中顱內(nèi)出血發(fā)生率約0.8%[20]。CHS損傷的病理機制不明，可能與腦血管的自動調(diào)節(jié)功能受損和術(shù)后高血壓致腦血流量增加有關(guān)，患者動脈重度狹窄，相應腦組織長期處于低灌注狀態(tài)，導致小動脈擴張，腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損，支架植入術(shù)后動脈血流量迅速增加，腦內(nèi)小血管不能相應收縮，毛細血管床灌注壓不斷升高發(fā)生CHS。早期識別CHS非常重要，早期的過渡灌注性水腫具有可逆性，預后良好，一旦發(fā)生腦出血，則預后極差，病死率高達50%，因此，對于支架成形術(shù)后，應積極預防CHS的發(fā)生。

DSA檢查是診斷腦血管狹窄病變的金標準，對腦血流的動態(tài)評價無可替代，但其費用高，有創(chuàng)性及有一定的風險，不能作為常規(guī)復查手段，TCD對血流方向具有較高的敏感性，通過脈沖多普勒技術(shù)獲取腦底動脈的血流動力學參數(shù)，能有效評價血流動力學情況[21-22]；TCD檢查頸內(nèi)動脈狹窄性病變有著較高的特異性，能準確評判側(cè)支循環(huán)和顱內(nèi)供血情況，對臨床治療方法選擇以及預后的判斷具有重要指導作用[23-24]；對于缺血性腦卒中患者，TCD可以探測顱內(nèi)動脈的高灌注，以及血管重建后血流變化[25-26]，可作為頸動脈支架治療后的常規(guī)復查手段，目前對于CHS的評估方法有TCD、 磁共振成像、CT灌注成像等；TCD具有簡單、無創(chuàng)、可操作性強等優(yōu)勢，對于重癥患者能夠進行床旁檢查。

我們中心的研究顯示，顱內(nèi)外血管重度狹窄患者，術(shù)前行TCD檢查顯示狹窄處血流速度明顯增快，狹窄遠端血流速度降低；支架治療后，患者血管狹窄處PV及MV降低，狹窄遠端PV及MV增加，與術(shù)前結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，顯示支架治療血管狹窄療效顯著，術(shù)后能迅速改善患者腦血流；通過TCD觀察患者支架植入前后血流動力學變化，能有效評價支架的短期臨床效果，有利于長期隨訪；有報道側(cè)支代償不良，是導致CHS的血流動力學基礎之一[27-28]。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后12 h、24 h及48 h，MCA血流速度監(jiān)測明顯較對照組偏高，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義，提示術(shù)前病變側(cè)無代償供血，導致腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損更嚴重，行支架植入術(shù)后容易發(fā)生CHS，對血壓的波動更敏感，提示術(shù)前病變側(cè)無代償供血，是術(shù)后發(fā)生過度灌注的一個危險因素；術(shù)后控制血壓，可有效預防CHS[29]；有研究顯示[30]，全身麻醉的收縮壓可明顯降低，術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生率降低，說明血壓也是術(shù)后是否發(fā)生過度灌注的危險因素，術(shù)后控制血壓對預防CHS有重要意義。我們根據(jù)腦血流監(jiān)測，圍手術(shù)期嚴格控制血壓，收縮壓嚴格控制在120 mmHg左右，68例患者均無發(fā)生腦過度灌注，使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。本研究的局限性在于TCD檢查具有技術(shù)依賴性，操作者的技術(shù)水平，患者顳窗通透性的問題，都影響臨床結(jié)果的判斷。上述局限性限制了TCD的廣泛應用[31]。由于本研究例數(shù)較少，有待在今后的臨床工作中進一步總結(jié)。

支架治療腦動脈狹窄短期療效顯著，TCD檢查有利于支架術(shù)后隨訪，及時發(fā)現(xiàn)支架再狹窄，有效評價支架治療的臨床療效；術(shù)前通過TCD檢查，篩查危險因素，術(shù)后圍手術(shù)期實時監(jiān)測腦血流，并對患者血壓進行嚴格管理，能有效預防CHS的發(fā)生。