趙媛媛 陳勇 陳珂琪 郭乃昕 黃慧

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科100730

氣管鏡及相關(guān)的鏡下操作是呼吸內(nèi)科臨床診療中的一項(xiàng)很重要的輔助檢查,早期一般選用利多卡因、地卡因表面麻醉,隨著麻醉技術(shù)和麻醉藥物的進(jìn)一步完善,發(fā)現(xiàn)支氣管鏡檢查過(guò)程中輔以靜脈麻醉后能明顯提高患者的依從性,減少操作過(guò)程中的不適感,提高氣管鏡下相關(guān)操作的成功率,進(jìn)一步開(kāi)展經(jīng)氣管鏡的各項(xiàng)介入操作[1-2]。在國(guó)外,輔以靜脈麻醉的支氣管鏡的比例也從51% (1991年)增至73% (2003年)[3-4]。鎮(zhèn)靜下的支氣管鏡檢查(無(wú)痛支氣管鏡檢查)在歐美國(guó)家全面開(kāi)展 (僅除外靜脈麻醉藥使用禁忌的患者)。北京協(xié)和醫(yī)院從2016年初開(kāi)始嘗試無(wú)痛支氣管鏡檢查,自2016年6月開(kāi)始成為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目,現(xiàn)將2016 年6月至2017年12月期間開(kāi)展的無(wú)痛支氣管鏡檢查的患者資料進(jìn)行分析、總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年6月至2017年12月在北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科接受無(wú)痛支氣管鏡檢查的所有患者為研究組入選對(duì)象;同一期間由同一技師輔助完成的常規(guī)支氣管鏡檢查患者為對(duì)照組入選對(duì)象。支氣管鏡消毒、操作規(guī)程按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)支氣管鏡學(xué)組制定的“纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應(yīng)用指南 (草案)”[5]進(jìn)行操作。所有研究對(duì)象均簽署支氣管鏡檢查知情同意書(shū),無(wú)痛支氣管鏡檢查患者還需要簽署麻醉與鎮(zhèn)痛藥品使用知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 (1)所有患者術(shù)前30 min內(nèi)均接受2%利多卡因霧化表面麻醉,術(shù)前至術(shù)后5～30 min內(nèi)均有生命體征監(jiān)測(cè) (生命體征監(jiān)測(cè)在研究組持續(xù)到術(shù)后30 min,對(duì)照組則持續(xù)到術(shù)后5 min),術(shù)后24～48 h所有患者均接受簡(jiǎn)短的問(wèn)卷調(diào)查。 (2)研究組患者在圍手術(shù)期還接受丙泊酚+瑞芬太尼/芬太尼+咪唑安定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過(guò)程,輔以喉罩輔助呼吸支持。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征的比較 期間共納入研究組314例,其中病房患者81例;對(duì)照組共預(yù)約1 279例,但僅1 166例完成了支氣管鏡操作,其中病房患者31例,另113例患者中,6例因不能耐受氣管鏡操作而在接受操作過(guò)程中強(qiáng)烈不配合操作而終止局部麻醉下氣管鏡,后改為全身麻醉下氣管鏡,107例因上手術(shù)臺(tái)后血壓過(guò)高 [收縮壓＞160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓＞100 mm Hg]未能進(jìn)一步安排局部麻醉下氣管鏡檢查。研究組＞60歲的患者比例高于對(duì)照組(51.3%比41.4%,χ2=10.5,P＜0.001),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的年齡分布 (例)

2.2 基礎(chǔ)疾病比較 研究組中97例(30.9%)有高血壓;26例(8.3%)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史并長(zhǎng)期口服阿司匹林和/或波立維抗血小板治療 (其中11 例有冠狀動(dòng)脈介入治療史);28例因在術(shù)前談話(huà)中對(duì)支氣管鏡檢查有極度恐懼而要求預(yù)約無(wú)痛氣管鏡,6例因不能耐受局部麻醉支氣管鏡檢查而在上手術(shù)臺(tái)后中途終止操作,改約無(wú)痛氣管鏡;9 例 (2.9%)有陳舊性腦梗死,4 例(1.3%)因副腫瘤性邊緣葉腦炎、自身免疫性腦炎等疾病入住神經(jīng)內(nèi)科、急診病房,2 例 (0.6%)有癲癇病史正在接受抗癲癇藥物治療中;5例存在未良好控制的氣流阻塞性疾病 (包括支氣管哮喘、COPD);3例為大咯血患者。

對(duì)照組中高血壓273例,21例存在未良好控制的氣流阻塞性疾病 (包括支氣管哮喘、COPD),15例有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史,但未長(zhǎng)期服用阿司匹林和/或波立維 (無(wú)冠狀動(dòng)脈介入治療史);11例有腔隙性腦梗死;無(wú)大咯血患者。

2.3 術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化及術(shù)前麻醉時(shí)間比較研究組共314 例,對(duì)照組僅納入2017 年7 月至2017年12 月期間的患者322 例。研究組術(shù)中血壓、指氧飽和度以及心率的變化明顯低于對(duì)照組(T值分別為-39.8、-74.5、-43.4,P值均＜0.001),但研究組麻醉所用時(shí)間明顯多于對(duì)照組(T=15.7,P＜0.001)。見(jiàn)表2。

2.4 支氣管鏡下操作項(xiàng)目比較 研究組在腫物/支氣管黏膜活檢、支氣管沖洗、經(jīng)支氣管鏡針吸活檢以及支氣管鏡下治療等項(xiàng)目上明顯多于對(duì)照組(χ2值分別為37.0、19.1、264.3、31.8,P值均＜0.001),但對(duì)照組行支氣管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管鏡肺活檢的操作上明顯多于研究組 (χ2值分別為8.6、85.7,P值均＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.5 術(shù)后電話(huà)隨訪情況比較 僅納入2017年7月至2017年12月期間的患者,研究組共104例,對(duì)照組322例。對(duì)照組術(shù)中窒息感、術(shù)后咽痛的發(fā)生率明顯高于研究組 (χ2值分別為226.3、6.3,P值均＜0.05);但研究組接受再次支氣管鏡檢查的比例、術(shù)后乏力、嗜睡的發(fā)生率則明顯高于對(duì)照組(χ2值分別為228.7、74.6、122.9,P值 均＜0.001)。見(jiàn)表4。

表2 2組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化及麻醉時(shí)間的比較 (±s)

表2 2組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化及麻醉時(shí)間的比較 (±s)

組別 例數(shù) 收縮壓差值 (mm Hg) 指氧飽和度差值 (%) 心率差值 (次/min) 麻醉時(shí)間 (min)研究組 314 9.5±3.1 1.1±0.2 5.2±2.3 20.3±9.7對(duì)照組 322 30.6±17.1 12.7±5.3 25.2±15.1 11.6±3.1 T 值 -39.8 -74.5 -43.4 15.7 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 2組患者支氣管鏡下相關(guān)操作項(xiàng)目的比較 (例)

3 討論

傳統(tǒng)的氣道黏膜局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過(guò)程無(wú)痛支氣管鏡檢查已被美國(guó)呼吸內(nèi)科協(xié)會(huì)[6]、英國(guó)胸科協(xié)會(huì)[7]、德國(guó)肺臟病及呼吸病協(xié)會(huì)[8]推薦用于所有接受支氣管鏡檢查的患者,除非這些患者存在接受靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物禁忌的情況[9]。無(wú)痛支氣管鏡檢查能減少氣管鏡檢查過(guò)程中對(duì)于心、肺的應(yīng)激和負(fù)擔(dān),減少進(jìn)聲門(mén)-氣管時(shí)的 “窒息感”,以及減少對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激[2,10]。對(duì)于有某些基礎(chǔ)疾病的患者來(lái)說(shuō),鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下的無(wú)痛支氣管鏡操作是完成支氣管鏡檢查所必須的,如極度焦慮、高血壓(尤其是術(shù)前血壓控制欠佳)、存在缺血性心臟病的患者等,術(shù)前的應(yīng)激很可能導(dǎo)致患者不能耐受傳統(tǒng)的局部麻醉支氣管鏡檢查。本研究中,有6例患者因不能耐受局部麻醉支氣管鏡檢查而被迫終止這項(xiàng)檢查,有107例患者因操作前血壓水平過(guò)高而未能接受既定的支氣管鏡檢查。從2組患者的年齡分布看,無(wú)痛支氣管鏡檢查組中＞60歲患者比例高于對(duì)照組,研究組患者有更多的心、腦血管基礎(chǔ)疾病。

副腫瘤性邊緣葉腦炎患者常常表現(xiàn)為情緒變化、意識(shí)障礙、肌力下降、“癲癇樣”癥狀等而收住神經(jīng)科,可以見(jiàn)于多種惡性腫瘤,其中肺部是最常見(jiàn)的腫瘤部位[11]。這些患者一方面不能很好地配合氣管鏡操作,另一方面因?yàn)榫植柯樽須夤茜R檢查中的刺激有可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作,與需要長(zhǎng)期用藥的“癲癇”患者一樣,既往都需要安排全身麻醉聯(lián)合氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸來(lái)保駕完成氣管鏡檢查。但目前,北京協(xié)和醫(yī)院的這類(lèi)患者在無(wú)痛支氣管鏡檢查術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、氣道保護(hù)就能順利完成氣管鏡檢查及相關(guān)的鏡下操作,不需要進(jìn)外科手術(shù)室以及氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸。

Putinati等[10]、Gonzalez 等[12]的研究發(fā)現(xiàn),無(wú)痛支氣管鏡檢查中生命體征的監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化幅度較小,患者依從性及必要時(shí)的再次支氣管鏡檢查的同意率更高。本研究也發(fā)現(xiàn),無(wú)痛支氣管鏡檢查組患者在術(shù)中的心率、血壓、血氧的變化幅度遠(yuǎn)低于對(duì)照組。關(guān)于無(wú)痛支氣管鏡檢查中指氧飽和度的變化情況,不同的研究結(jié)論有所不同[13]。Putinati等[10]研究發(fā)現(xiàn)使用地西泮組指氧飽和度的變化程度較不用地西泮組小;而Gonzalez等[12]的研究則發(fā)現(xiàn)支氣管鏡檢查過(guò)程中是否鎮(zhèn)靜在術(shù)中指氧飽和度的變化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同研究之間支氣管鏡檢查過(guò)程中指氧飽和度的變化程度的不一致考慮與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案的差異、氣管鏡檢查中的吸氧條件等因素有關(guān)。北京協(xié)和醫(yī)院的所有支氣管鏡檢查中,雖然常規(guī)都給予吸氧,但對(duì)照組術(shù)中指氧飽和度的變化幅度較研究組大,可能與操作過(guò)程中通過(guò)聲門(mén)后進(jìn)入氣管時(shí)對(duì)患者的刺激有一定關(guān)系。故而建議對(duì)于基礎(chǔ)肺功能差的患者,盡量采取無(wú)痛支氣管鏡檢查,以減少術(shù)中血氧較大程度的波動(dòng)。

無(wú)痛支氣管鏡檢查中使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案尚未達(dá)成共識(shí)[1-2,6,14],且對(duì)于是由麻醉科還是由氣管鏡操作者來(lái)制定該鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案也有一定的爭(zhēng)議。無(wú)痛支氣管鏡檢查不是在手術(shù)室中進(jìn)行的,故而美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)認(rèn)為這種情況下的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過(guò)程不一定非要由麻醉師來(lái)完成[9],也可以由具有麻醉藥物處方權(quán)的內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后完成,并認(rèn)為若由氣管鏡操作者來(lái)主導(dǎo)支氣管鏡檢查過(guò)程中的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案可能更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠[15-17]。但也有學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于一些具有特殊基礎(chǔ)疾病的患者(比如較重的肺部疾患)或者需要接受較長(zhǎng)時(shí)間的氣管鏡下操作時(shí),可能需要更深程度的鎮(zhèn)靜,由麻醉師來(lái)執(zhí)行這項(xiàng)操作過(guò)程更為安全[2,9]。目前基本沿用2011年美國(guó)呼吸內(nèi)科協(xié)會(huì)推薦的以丙泊酚聯(lián)合苯二氮卓類(lèi)和芬太尼/瑞芬太尼為無(wú)痛支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案[6]。本研究中的無(wú)痛支氣管鏡檢查過(guò)程中是由麻醉科醫(yī)師來(lái)完成鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過(guò)程。鑒于目前麻醉師的數(shù)量嚴(yán)重匱缺,若能開(kāi)展由呼吸科氣管鏡操作者主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過(guò)程,或許能明顯提高無(wú)痛支氣管鏡檢查的例數(shù),提高患者的操作舒適度和依從性。

表4 2組患者術(shù)后隨訪情況的比較 (例)

相對(duì)傳統(tǒng)的局部麻醉氣管鏡檢查來(lái)說(shuō),無(wú)痛支氣管鏡檢查的主要不良反應(yīng)來(lái)源于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)、鎮(zhèn)靜后呼吸抑制帶來(lái)的低氧血癥和高碳酸血癥。但若術(shù)前充分評(píng)價(jià)受試者的肝腎功能、肺功能狀態(tài),術(shù)中加強(qiáng)生命體征、指氧飽和度及呼出氣二氧化碳水平的監(jiān)測(cè),及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)耐庵С?能很好地避免或減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)[2,13-14]。從薈萃分析來(lái)看,無(wú)痛支氣管鏡檢查的主要不良反應(yīng)是指氧飽和度下降,但從本研究中并未看到這類(lèi)患者術(shù)中的明顯變化。倒是在術(shù)后,無(wú)痛支氣管鏡檢查的受試者乏力、嗜睡的比例更高一些,考慮可能與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用有一定關(guān)系。值得一提的是,無(wú)痛支氣管鏡檢查中常用的咪唑安定、芬太尼/瑞芬太尼等藥物主要通過(guò)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)尤其是細(xì)胞色素P3A4代謝,而呼吸科常用的三唑類(lèi)抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及喹諾酮類(lèi)抗生素也是通過(guò)該系統(tǒng)代謝,故而需要在術(shù)前充分詢(xún)問(wèn)病史,必要時(shí)在術(shù)中適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的劑量,以減少藥物相互作用帶來(lái)的不良反應(yīng)。此外,無(wú)痛支氣管鏡檢查相對(duì)于傳統(tǒng)的局部麻醉支氣管鏡檢查而言,這類(lèi)患者需要額外支付鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物費(fèi)用、術(shù)中呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)費(fèi)用以及麻醉醫(yī)師的診療費(fèi)用,在經(jīng)濟(jì)花費(fèi)上更高。本研究發(fā)現(xiàn),無(wú)痛支氣管鏡檢查組經(jīng)支氣管鏡針吸活檢、腫物活檢等操作多于對(duì)照組,但因?yàn)榛颊咴阪?zhèn)靜后不能有效地配合經(jīng)支氣管鏡肺活檢過(guò)程中的深呼吸動(dòng)作,無(wú)痛支氣管鏡檢查組中肺活檢的操作例數(shù)明顯少于對(duì)照組;而對(duì)于彌漫性肺病變的患者,一般支氣管肺泡灌洗與經(jīng)支氣管鏡肺活檢是一起進(jìn)行的,所以對(duì)照組支氣管肺泡灌洗的比例也明顯高于研究組。

相對(duì)于傳統(tǒng)的局部麻醉支氣管鏡檢查,本研究中無(wú)痛支氣管鏡檢查術(shù)中生命體征參數(shù)、指氧飽和度的波動(dòng)小,增加了患者的舒適度和依從性,擴(kuò)大了支氣管鏡操作的受試者人群,為復(fù)雜的氣管鏡下操作提供了方便,但花費(fèi)更高。目前尚無(wú)統(tǒng)一的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案,有待進(jìn)一步的臨床研究來(lái)規(guī)范化該操作過(guò)程。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突