嚴(yán)心怡 胡端敏 吳 偉 程桂蓮 徐麗明

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科(215004)

病例：患者男，63歲，因“中下腹痛1月余”于2019年3月15日至本院就診。患者既往體健，1月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)中下腹部疼痛，進(jìn)食后伴有惡心嘔吐，行腹部CT檢查示胃壁明顯增厚(圖1)，周圍多發(fā)淋巴結(jié)，考慮惡性病變可能。胃鏡檢查示胃呈皮革樣，管腔狹窄，胃壁僵硬，考慮皮革胃可能，但多次多點(diǎn)胃鏡下活檢均提示慢性炎。入院體檢：體溫36.6 ℃，脈搏59次/min，呼吸16次/min，血壓129/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹軟，中下腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)，未及包塊。完善腫瘤標(biāo)志物檢查示：CA19-9 225.6 U/mL，CEA 9.51 ng/mL。由于反復(fù)多次多點(diǎn)胃鏡下活檢均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，但腹部CT、胃鏡下表現(xiàn)和腫瘤標(biāo)志物均提示存在惡性病變可能，故行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)。EUS下探查可見(jiàn)：胃壁明顯增厚(圖2A)，腹腔胃底旁見(jiàn)微量腹水(圖2B)，脾門處見(jiàn)兩枚腫大淋巴結(jié)，大小約1.0 cm(圖2C)。以COOK-22G穿刺針穿刺抽吸腹水約55 mL，行腫瘤指標(biāo)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)胞塊檢查(圖3A)；穿刺脾門淋巴結(jié)組織送檢涂片、細(xì)胞塊和液基細(xì)胞學(xué)檢查(圖3B)；穿刺胃壁組織送檢細(xì)胞塊病理檢查。最終腹水和淋巴結(jié)穿刺病理結(jié)果均明確診斷為低分化腺癌(圖4A、4B)，考慮胃來(lái)源。明確診斷后將患者轉(zhuǎn)至腫瘤科，考慮患者胃癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，已無(wú)相應(yīng)手術(shù)指征，給予化療以控制病情。

討論：皮革胃又稱彌漫性浸潤(rùn)型胃癌，屬Borrmann Ⅳ型，是胃癌的一種特殊類型，其惡性程度高，病理類型多數(shù)為低分化、未分化癌。其臨床特征為病程短、病情發(fā)展快，預(yù)后差。皮革胃容易引起腹腔播散或侵襲其他臟器和淋巴結(jié)，即使行根治術(shù)預(yù)后仍不佳，故早期作出正確診斷對(duì)判斷預(yù)后、選擇合理的治療方案有重要意義。

圖1 CT檢查示胃壁明顯增厚

A：胃壁明顯增厚(黃色箭頭所示處)；B：腹腔胃底旁微量腹水；C：脾門處兩枚腫大淋巴結(jié)，大小約1.0 cm

圖2 EUS檢查結(jié)果

A：穿刺抽吸腹水；B：穿刺脾門淋巴結(jié)組織

A：腹水病理示低分化腺癌(×100)；B：淋巴結(jié)病理示低分化腺癌(×40)

圖4 腹水和淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果(HE染色)

皮革胃具有特殊的生物學(xué)特性，其腫瘤發(fā)生于黏膜下層，向黏膜下層、肌層、漿膜層浸潤(rùn)，生長(zhǎng)方向不向胃腔突出，最終使胃腔縮小、蠕動(dòng)消失、胃壁全層增厚變硬[1]。皮革胃雖屬胃癌晚期，但常誤診或漏診，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道誤診率為10%～30%，5年生存率很低[2]。

目前胃癌的確診主要依靠胃鏡及其活檢，但胃鏡檢查對(duì)皮革胃的檢出率極低。其原因主要為：①因病灶分布于黏膜下層，癌細(xì)胞生長(zhǎng)方式特殊，黏膜缺乏特異性表現(xiàn)如黏膜表面無(wú)明顯腫塊或潰瘍，故胃鏡下早期診斷存在難度，即使發(fā)展至晚期，胃壁浸潤(rùn)嚴(yán)重，胃鏡下表現(xiàn)也與常見(jiàn)胃黏膜炎癥反應(yīng)相似[3]。②皮革胃的胃鏡活檢很難取到癌組織，普通胃鏡下活檢僅能鉗取黏膜表面組織和細(xì)胞，容易漏診黏膜下病變[4]。雖然可通過(guò)多點(diǎn)活檢、深挖活檢提高診斷率，但增加了出血和穿孔風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，EUS對(duì)胃癌的診斷價(jià)值不斷提高，其不僅可顯示病變范圍、浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)及其周圍組織轉(zhuǎn)移情況，彌補(bǔ)胃鏡診斷黏膜下病變的不足，還可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，從而提供病理診斷依據(jù)[5]。但皮革胃的腫瘤細(xì)胞之間常伴有大量纖維組織增生，故EUS-FNA仍有可能因取不到腫瘤細(xì)胞而造成假陰性結(jié)果。

本例患者反復(fù)胃鏡活檢均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，行EUS探查后發(fā)現(xiàn)胃壁明顯增厚，腹腔微量腹水以及脾門腫大淋巴結(jié)。如僅穿刺胃壁，極有可能出現(xiàn)漏診，而腹水和脾門腫大淋巴結(jié)極有可能為胃癌轉(zhuǎn)移灶，故行EUS-FNA，抽吸腹水和脾門腫大淋巴結(jié)送檢病理，最終得到明確的診斷。

綜上所述，皮革胃的腺癌細(xì)胞雖然主要在黏膜下浸潤(rùn)，但其分化程度低，容易出現(xiàn)周邊淋巴結(jié)和腹腔轉(zhuǎn)移。因此，在內(nèi)鏡活檢和影像學(xué)檢查無(wú)法明確診斷時(shí)，通過(guò)EUS-FNA穿刺周邊淋巴結(jié)和腹水是值得嘗試的一種診斷皮革胃檢查方法。