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        內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺腹水和脾門淋巴結(jié)診斷皮革胃1例*

        2019-12-27 01:54:06嚴(yán)心怡胡端敏程桂蓮徐麗明
        胃腸病學(xué) 2019年10期
        關(guān)鍵詞:胃癌

        嚴(yán)心怡 胡端敏 吳 偉 程桂蓮 徐麗明

        蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科(215004)

        病例:患者男,63歲,因“中下腹痛1月余”于2019年3月15日至本院就診。患者既往體健,1月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)中下腹部疼痛,進(jìn)食后伴有惡心嘔吐,行腹部CT檢查示胃壁明顯增厚(圖1),周圍多發(fā)淋巴結(jié),考慮惡性病變可能。胃鏡檢查示胃呈皮革樣,管腔狹窄,胃壁僵硬,考慮皮革胃可能,但多次多點(diǎn)胃鏡下活檢均提示慢性炎。入院體檢:體溫36.6 ℃,脈搏59次/min,呼吸16次/min,血壓129/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,腹軟,中下腹壓痛,無(wú)反跳痛,無(wú)肌衛(wèi),未及包塊。完善腫瘤標(biāo)志物檢查示:CA19-9 225.6 U/mL,CEA 9.51 ng/mL。由于反復(fù)多次多點(diǎn)胃鏡下活檢均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞,但腹部CT、胃鏡下表現(xiàn)和腫瘤標(biāo)志物均提示存在惡性病變可能,故行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)。EUS下探查可見(jiàn):胃壁明顯增厚(圖2A),腹腔胃底旁見(jiàn)微量腹水(圖2B),脾門處見(jiàn)兩枚腫大淋巴結(jié),大小約1.0 cm(圖2C)。以COOK-22G穿刺針穿刺抽吸腹水約55 mL,行腫瘤指標(biāo)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)胞塊檢查(圖3A);穿刺脾門淋巴結(jié)組織送檢涂片、細(xì)胞塊和液基細(xì)胞學(xué)檢查(圖3B);穿刺胃壁組織送檢細(xì)胞塊病理檢查。最終腹水和淋巴結(jié)穿刺病理結(jié)果均明確診斷為低分化腺癌(圖4A、4B),考慮胃來(lái)源。明確診斷后將患者轉(zhuǎn)至腫瘤科,考慮患者胃癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移,已無(wú)相應(yīng)手術(shù)指征,給予化療以控制病情。

        討論:皮革胃又稱彌漫性浸潤(rùn)型胃癌,屬Borrmann Ⅳ型,是胃癌的一種特殊類型,其惡性程度高,病理類型多數(shù)為低分化、未分化癌。其臨床特征為病程短、病情發(fā)展快,預(yù)后差。皮革胃容易引起腹腔播散或侵襲其他臟器和淋巴結(jié),即使行根治術(shù)預(yù)后仍不佳,故早期作出正確診斷對(duì)判斷預(yù)后、選擇合理的治療方案有重要意義。

        圖1 CT檢查示胃壁明顯增厚

        A:胃壁明顯增厚(黃色箭頭所示處);B:腹腔胃底旁微量腹水;C:脾門處兩枚腫大淋巴結(jié),大小約1.0 cm

        圖2 EUS檢查結(jié)果

        A:穿刺抽吸腹水;B:穿刺脾門淋巴結(jié)組織

        A:腹水病理示低分化腺癌(×100);B:淋巴結(jié)病理示低分化腺癌(×40)

        圖4 腹水和淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果(HE染色)

        皮革胃具有特殊的生物學(xué)特性,其腫瘤發(fā)生于黏膜下層,向黏膜下層、肌層、漿膜層浸潤(rùn),生長(zhǎng)方向不向胃腔突出,最終使胃腔縮小、蠕動(dòng)消失、胃壁全層增厚變硬[1]。皮革胃雖屬胃癌晚期,但常誤診或漏診,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道誤診率為10%~30%,5年生存率很低[2]。

        目前胃癌的確診主要依靠胃鏡及其活檢,但胃鏡檢查對(duì)皮革胃的檢出率極低。其原因主要為:①因病灶分布于黏膜下層,癌細(xì)胞生長(zhǎng)方式特殊,黏膜缺乏特異性表現(xiàn)如黏膜表面無(wú)明顯腫塊或潰瘍,故胃鏡下早期診斷存在難度,即使發(fā)展至晚期,胃壁浸潤(rùn)嚴(yán)重,胃鏡下表現(xiàn)也與常見(jiàn)胃黏膜炎癥反應(yīng)相似[3]。②皮革胃的胃鏡活檢很難取到癌組織,普通胃鏡下活檢僅能鉗取黏膜表面組織和細(xì)胞,容易漏診黏膜下病變[4]。雖然可通過(guò)多點(diǎn)活檢、深挖活檢提高診斷率,但增加了出血和穿孔風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái),EUS對(duì)胃癌的診斷價(jià)值不斷提高,其不僅可顯示病變范圍、浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)及其周圍組織轉(zhuǎn)移情況,彌補(bǔ)胃鏡診斷黏膜下病變的不足,還可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺,從而提供病理診斷依據(jù)[5]。但皮革胃的腫瘤細(xì)胞之間常伴有大量纖維組織增生,故EUS-FNA仍有可能因取不到腫瘤細(xì)胞而造成假陰性結(jié)果。

        本例患者反復(fù)胃鏡活檢均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞,行EUS探查后發(fā)現(xiàn)胃壁明顯增厚,腹腔微量腹水以及脾門腫大淋巴結(jié)。如僅穿刺胃壁,極有可能出現(xiàn)漏診,而腹水和脾門腫大淋巴結(jié)極有可能為胃癌轉(zhuǎn)移灶,故行EUS-FNA,抽吸腹水和脾門腫大淋巴結(jié)送檢病理,最終得到明確的診斷。

        綜上所述,皮革胃的腺癌細(xì)胞雖然主要在黏膜下浸潤(rùn),但其分化程度低,容易出現(xiàn)周邊淋巴結(jié)和腹腔轉(zhuǎn)移。因此,在內(nèi)鏡活檢和影像學(xué)檢查無(wú)法明確診斷時(shí),通過(guò)EUS-FNA穿刺周邊淋巴結(jié)和腹水是值得嘗試的一種診斷皮革胃檢查方法。

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