左晨艷 張 瑜 劉 澄 程文芳

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(210029)

門靜脈高壓(portal hypertension, PH)是各種原因致肝內(nèi)血管阻力增大和門靜脈血流量增加的結(jié)果，是慢性肝病的常見(jiàn)并發(fā)癥，亦是肝硬化失代償?shù)闹苯釉?。其中，食管靜脈曲張出血是肝硬化的主要死亡原因。因此，早期診斷PH對(duì)于肝硬化的治療和預(yù)后至關(guān)重要。檢測(cè)肝靜脈壓力梯度(HVPG)是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn)，通常認(rèn)為慢性肝病患者HVPG>5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)即可診斷為PH[1]。HVPG≥10 mm Hg被稱作臨床顯著性門靜脈高壓(CSPH)，HVPG≥12 mm Hg將會(huì)導(dǎo)致食管胃靜脈曲張。然而，檢測(cè)HVPG操作的有創(chuàng)性在一定程度上限制了該方法的使用。此外，檢測(cè)HVPG技術(shù)要求高，基層醫(yī)院無(wú)法推廣，難以作為臨床常規(guī)檢查。近年來(lái)PH無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)取得了一定進(jìn)展，如血清學(xué)標(biāo)志物、彈性成像技術(shù)、超聲檢查、脾硬度測(cè)量、CT、MRI等[2]。其中，血清學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，易于在臨床推廣。目前這類指標(biāo)主要包括炎性介質(zhì)、血管活性物質(zhì)、細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)組分及其循環(huán)降解產(chǎn)物等。

一、炎性介質(zhì)

PH形成的病理生理基礎(chǔ)是肝損傷和肝纖維化，而后者與炎癥通路的激活相關(guān)。門靜脈壓力升高伴隨腸道黏膜通透性改變，腸道菌群及其代謝產(chǎn)物通過(guò)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)一步激活炎癥反應(yīng)。因此，一些炎癥標(biāo)志物可作為非侵入性檢測(cè)手段預(yù)測(cè)PH的嚴(yán)重程度。

1. 可溶性分化抗原163(sCD163)：CD163是巨噬細(xì)胞(主要為Kupffer細(xì)胞)活化的特異性標(biāo)志物，屬于跨膜糖蛋白，可溶性形式為sCD163，參與炎癥過(guò)程。一項(xiàng)高度選擇的肝硬化患者經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)治療的研究[3]顯示，治療前患者肝靜脈sCD163水平較門靜脈升高12%，且其水平隨門靜脈壓力升高而升高。Gr?nbaek等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，sCD163在肝硬化患者中隨Child-Pugh評(píng)分和HVPG的增加而增加，是HVPG的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。且sCD163水平僅在Child A級(jí)和B級(jí)肝硬化患者中與HVPG呈正相關(guān)，在Child C級(jí)患者中兩者無(wú)相關(guān)性。sCD163>3.95 mg/L(正常上限)可預(yù)測(cè)HVPG≥10 mm Hg，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.99。

2. 甘露糖受體(mannose receptor, MR)：MR是先天免疫系統(tǒng)中重要的模式識(shí)別受體和內(nèi)吞受體，sMR為其可溶性形式。研究[5]顯示，sMR作為Kupffer細(xì)胞的另一活化標(biāo)志物，在酒精性肝病尤其是酒精性肝炎中明顯升高，其血清水平可預(yù)測(cè)酒精性肝硬化患者的PH和遠(yuǎn)期死亡率。在酒精性肝硬化患者中，血清sMR>0.43 mg/L預(yù)測(cè)CSPH的敏感性為70%，特異性為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%。此外，在慢性乙型肝炎患者中，血清sMR水平隨肝臟炎癥活動(dòng)度增加而增加，且與肝纖維化呈獨(dú)立正相關(guān)[6]。

3. 其他炎性介質(zhì)：白細(xì)胞介素-6(IL-6)在肝臟疾病中可調(diào)節(jié)炎癥和血管生成，與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。IL-6可增加肝硬化患者的腸道通透性，并與靜脈曲張出血具有相關(guān)性[7]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[8]發(fā)現(xiàn)，肝硬化PH食管胃靜脈曲張患者外周血可溶性IL-2受體(sIL-2R)水平與HVPG呈獨(dú)立正相關(guān)，可作為PH無(wú)創(chuàng)診斷的血清學(xué)標(biāo)志物。sIL-2R診斷HVPG≥12 mm Hg的ROC曲線下面積(AUROC)為0.772，診斷界值475 pg/mL，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.4%。故當(dāng)外周血sIL-2R≥475 pg/mL時(shí)，肝硬化患者門靜脈壓力較高，有較大的食管胃靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。2014年Buck等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者炎癥標(biāo)志物IL-1β、IL-1受體α(IL-1Rα)、Fas受體和血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)、腫瘤壞死因子-β(TNF-β)、熱休克蛋白70(HSP70)水平與HVPG顯著相關(guān)。以上指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)排除HVPG≥12 mm Hg的準(zhǔn)確性為86%，敏感性為87.01%。因此聯(lián)合檢測(cè)可避免這部分患者行不必要的消化道內(nèi)鏡檢查。

二、血管活性物質(zhì)

內(nèi)皮功能障礙是肝硬化患者肝臟血管張力增加的主要決定因素，亦是PH發(fā)展的主要決定因素。血管假性血友病因子(vWF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、愛(ài)帕琳肽(apelin)等血管活性物質(zhì)可用于評(píng)估PH。

1. vWF：vWF是由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種血漿糖蛋白，可作為內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂的標(biāo)志物[10]，其水平與PH有關(guān)。Ferlitsch等[11]發(fā)現(xiàn)，在肝硬化患者外周血中vWF表達(dá)與HVPG呈正相關(guān)，并可獨(dú)立于Child-Pugh評(píng)分預(yù)測(cè)CSPH。Hametner等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)vWF/血小板比值(VITRO評(píng)分)閾值設(shè)定為1.58時(shí)，其預(yù)測(cè)CSPH的敏感性和特異性分別為80%和70%，優(yōu)于AST/血小板比值指數(shù)(APRI)、增強(qiáng)肝纖維化(ELF)評(píng)分等指標(biāo)。除與PH有關(guān)外，在感染、惡性腫瘤、體能訓(xùn)練或干擾素治療等情況下，外周血vWF水平亦會(huì)升高。遺傳性vWF缺乏癥或急性出血可能導(dǎo)致vWF水平降低，PH程度可能被低估[13]。

2. VEGF：VEGF是最有效的血管生成因子之一，已被證實(shí)與患者肝纖維化和PH時(shí)的門體循環(huán)側(cè)支血管形成有關(guān)。Spahr等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者外周血VEGF含量與HVPG呈正相關(guān)。然而，Huang等[15]對(duì)肝硬化大鼠的研究卻顯示HVPG與外周血VEGF含量無(wú)關(guān)，而與腸道VEGF水平存在顯著正相關(guān)性。由此可見(jiàn)，VEGF與門靜脈壓力有一定相關(guān)性，但其診斷效能仍需大量臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

3. Apelin：Apelin是血管緊張素樣受體的內(nèi)源性配體，受缺氧、內(nèi)毒素或炎癥因子等刺激時(shí)，肝星狀細(xì)胞可通過(guò)旁分泌apelin增強(qiáng)觸發(fā)炎癥和新生血管生成的信號(hào)通路[16]。研究[17]表明，由HVPG測(cè)得的PH與apelin表達(dá)水平呈正相關(guān)，apelin對(duì)CSPH的診斷能力亦優(yōu)于Child-Pugh分級(jí)、終末期肝病模型(MELD)評(píng)分等傳統(tǒng)肝硬化預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)。因此，apelin有望成為預(yù)測(cè)PH的血清學(xué)標(biāo)志物。

4. 非對(duì)稱性二甲基精氨酸(ADMA)：ADMA是一種內(nèi)源性一氧化氮合酶抑制劑，是導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙的介質(zhì)和標(biāo)志物。外周血ADMA水平與HVPG呈顯著正相關(guān)[18]。早在2004年，Lluch等[19]的研究即顯示失代償性酒精性肝硬化患者外周血ADMA水平較健康對(duì)照組顯著升高，且與Child-Pugh分級(jí)相關(guān)。血漿ADMA>0.5 μmol/L預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為 0.69、0.51、0.43和0.76，AUROC為0.65[20]。因此，ADMA預(yù)測(cè)PH和食管靜脈曲張的價(jià)值需進(jìn)一步研究。

三、ECM組分及其循環(huán)降解產(chǎn)物

慢性肝病病程中發(fā)生的組織學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)改變以ECM進(jìn)行性沉積為特征，導(dǎo)致肝組織纖維化形成和肝內(nèi)外血管改變，并不斷增加肝內(nèi)血管對(duì)門靜脈血流的阻力，從而引起PH。最初Kropf等[21]提出可采用血清Ⅲ型前膠原肽(PRO-C3)、透明質(zhì)酸(HA)和層黏連蛋白(LN)表達(dá)水平預(yù)測(cè)門靜脈壓力。血清HA>207 μg/L預(yù)測(cè)中重度食管靜脈曲張的敏感性、特異性分別為94%和77.8%[22]。Leeming等[23]的研究證實(shí)，酒精性肝硬化患者外周血ECM循環(huán)降解產(chǎn)物Ⅵ型膠原(C6M)、PRO-C3、彈性蛋白均與HVPG獨(dú)立相關(guān)，其中PRO-C3與HVPG相關(guān)性最高；以上指標(biāo)與MELD評(píng)分聯(lián)合可有效地預(yù)測(cè)CSPH。Jansen等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，血清PRO-C3水平與HVPG顯著相關(guān)，可作為評(píng)估人類免疫缺陷病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)合并感染患者肝纖維化、肝損傷和PH程度的生物學(xué)標(biāo)志物；且Ⅳ型膠原(C4M)和Ⅴ型膠原(C5M)亦與門靜脈壓力升高相關(guān)，有助于非侵入性診斷PH。 Bruha等[25]的研究顯示，ECM關(guān)鍵細(xì)胞因子之一的骨橋蛋白(OPN)可作為PH的無(wú)創(chuàng)參數(shù)，其水平與HVPG呈正相關(guān)，以80 ng/mL為界值鑒別CSPH的敏感性為75%，特異性為63%，且與患者預(yù)后明顯相關(guān)。

四、其他血清學(xué)指標(biāo)

1. APRI：2003年Wai等[26]提出APRI是慢性丙型肝炎患者顯著肝纖維化和肝硬化的有效非侵入性評(píng)估指標(biāo)。隨后，APRI亦被用于診斷其他病因?qū)е碌娘@著肝纖維化和肝硬化，但研究尚不充分。Kirnake等[27]通過(guò)測(cè)定277例肝硬化患者的APRI和HVPG，證明HVPG與APRI呈顯著正相關(guān)。APRI>0.876預(yù)測(cè)重度PH(HVPG≥12 mm Hg)的敏感性、特異性分別為71%和78%。高APRI亦與肝硬化及其并發(fā)癥的嚴(yán)重程度相關(guān)。因此，APRI可作為評(píng)價(jià)PH和肝硬化的簡(jiǎn)單、床邊、無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)手段。

2. 25-羥維生素D[25-(OH)D]：慢性肝病患者血清維生素D水平降低，特別是在肝硬化階段。Trepo等[28]的研究表明，25-(OH)D 嚴(yán)重缺乏(<10 ng/mL)與AST、HVPG、MELD評(píng)分和 Child-Pugh分級(jí)呈顯著正相關(guān)。Paternostro等[29]的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)25-(OH)D 缺乏是肝硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與PH、肝功能不全程度以及死亡率增加相關(guān)。因此，25-(OH)D 有望成為判斷PH嚴(yán)重程度的生物學(xué)標(biāo)志物和潛在治療靶點(diǎn)。

3. 血漿腎素濃度(PRC)：研究[30]發(fā)現(xiàn)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)不僅是肝硬化患者內(nèi)臟和全身循環(huán)的主要參與者，且其組分局部過(guò)度表達(dá)亦與肝纖維化進(jìn)展存在關(guān)聯(lián)。Paternostro等[31]通過(guò)測(cè)定仰臥30 min后的PRC(2.8～39.9 μU/mL)、HVPG、Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分以及瞬時(shí)彈性成像數(shù)值，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的PRC與PH和肝功能不全嚴(yán)重程度相關(guān)。

4. MiRNAs：迄今為止，血清miRNAs水平與PH嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究甚少。Jansen等[32]通過(guò)檢測(cè)74例HIV、HCV合并感染患者的血清miRNA-122水平，發(fā)現(xiàn)miRNA-122與肝損傷呈正相關(guān)，與HVPG呈負(fù)相關(guān)，與纖維化分期無(wú)關(guān)，提示其可能是此類患者PH的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

5. 微泡(microvesicles， MV)：MV是細(xì)胞激活或凋亡后釋放的細(xì)胞外囊泡，包含蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和遺傳信息。Payance等[33]通過(guò)研究2013—2015年間接受肝導(dǎo)管插入術(shù)的重度纖維化或肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞MV水平與HVPG呈正相關(guān)，但不能明確診斷HVPG≥10 mm Hg。肝細(xì)胞MV>65 U/L可獨(dú)立于Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分預(yù)測(cè)患者6個(gè)月死亡率。降低循環(huán)肝細(xì)胞MV水平的相關(guān)治療有望成為重度肝硬化患者的處理策略，有待進(jìn)一步研究。

6. 組織多肽抗原(TPA)：血清TPA水平異常多見(jiàn)于慢性肝損害和肝硬化患者，即使無(wú)惡性腫瘤存在。Puoti等[34]對(duì)128例不同嚴(yán)重程度的慢性肝病患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者血清TPA水平明顯高于慢性肝炎患者，且與HVPG呈正相關(guān)。CSPH患者的外周血TPA水平顯著高于HVPG<10 mm Hg者。在臨床實(shí)踐中，測(cè)定TPA可用于診斷和檢測(cè)伴有嚴(yán)重PH的肝硬化患者。

五、總結(jié)和展望

不同種類的血清學(xué)標(biāo)志物為PH的早期診斷提供了多樣化的選擇，同時(shí)有助于肝硬化的及時(shí)治療和預(yù)后評(píng)估。其中，sCD163、vWF等指標(biāo)與PH的相關(guān)性較強(qiáng)，有望在臨床推廣應(yīng)用。針對(duì)目前已知的多種血清學(xué)標(biāo)志物，進(jìn)一步的研究方向不僅限于探索新型指標(biāo)，亦需明確如何有效選用各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)PH，從而及時(shí)治療肝硬化，降低相關(guān)死亡率，改善預(yù)后。