文/重慶市應(yīng)急管理局

2018年4月11日，重慶市渝北區(qū)長(zhǎng)安汽車渝北工廠C206搬遷及C207建設(shè)工程，在拆除鋼桁架過程中，由于吊帶斷裂、鋼桁架整體坍塌，造成一起起重傷害事故，導(dǎo)致4人死亡、8人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約512.2萬元。

2018 年 4 月 11 日 21 時(shí) 54 分，重慶通用機(jī)械工業(yè)有限公司承接的渝北區(qū)長(zhǎng)安汽車渝北工廠C206 搬遷及C207 建設(shè)工程，在拆除鋼桁架過程中，發(fā)生一起起重傷害事故，造成4 人死亡、8 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約512.2 萬元。

事故經(jīng)過

2018 年4 月11 日，勞務(wù)公司負(fù)責(zé)人安排工人在焊接一車間進(jìn)行E-J/2-4 軸范圍內(nèi)的懸掛鋼桁架及鋼桁架上方的管道、設(shè)備整體拆除（即第二榀鋼桁架）。

21 時(shí)，第二榀鋼桁架切割完畢，開始下放拆除鋼桁架。下放拆除前，工人先采用15 個(gè)3 t 手拉葫蘆和1 個(gè)2 t 手拉葫蘆及30 根額定吊重2 t、3 t 的高強(qiáng)工業(yè)長(zhǎng)絲吊帶（有14 個(gè)吊點(diǎn)上下端均有高強(qiáng)吊帶，另有15、16號(hào)共2 個(gè)上掛點(diǎn)直接掛于上層鋼結(jié)構(gòu)上，只有下端起重鉤與鋼桁架之間各有1 根吊帶）形成16 個(gè)吊掛點(diǎn)，將懸掛鋼桁架整體吊掛在不在拆除范圍內(nèi)上層型鋼、鋼梁上，然后將待拆除的鋼桁架原有的懸掛點(diǎn)和與不拆除部分的連接點(diǎn)解除，使鋼桁架及鋼桁架上其他管道、設(shè)備自重全部由16 個(gè)吊掛點(diǎn)承擔(dān)，然后由2 名指揮人員站在鋼桁架下方指揮，讓16 名工人站在鋼桁架下方對(duì)應(yīng)于吊掛點(diǎn)的位置拉動(dòng)手拉葫蘆，整體下放鋼桁架。

鋼桁架整體下放約10 ～20 cm 時(shí)，3 號(hào)吊點(diǎn)2 t 葫蘆起重鉤被雙肢角鋼吊桿下端的鋼板抵緊，無法繼續(xù)下放。1 名指揮人員讓工人停止下放，然后到3 號(hào)吊點(diǎn)位置，安排人員坐升降機(jī)到起重鉤位置將起重鉤推移，避開吊桿下端的鋼板。然后該指揮人員回到10 號(hào)吊點(diǎn)附近繼續(xù)指揮下放鋼桁架。

21 時(shí) 54 分 51 秒，鋼桁架再下放 10 ～ 20 cm 時(shí)，1、2、3 號(hào)吊點(diǎn)位置附近鋼桁架開始傾斜、坍塌，54 分54 秒，鋼桁架及鋼桁架上的管道、設(shè)備全部坍塌至地面，坍塌總共歷時(shí)約3 秒。用于下降鋼桁架拆除的16 個(gè)吊掛點(diǎn)發(fā)生13 處吊帶斷裂、2 個(gè)手拉葫蘆破壞、1 個(gè)手拉葫蘆掛點(diǎn)型鋼銷孔破壞，將2 名指揮人員和10 名工人撞擊壓埋于鋼桁架下方，導(dǎo)致2 人當(dāng)場(chǎng)死亡、2 人送醫(yī)院搶救無效死亡，另8 人不同程度受傷。

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

C206 搬遷及C207 建設(shè)工程未編制“鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案”，鋼桁架拆除時(shí)手拉葫蘆布局不合理，致使手拉葫蘆受力不均衡；加之吊帶捆綁位置及捆綁方式不當(dāng)，致使吊帶承載能力下降；工人操作下放手拉葫蘆不同步，加劇受力不均衡、增加動(dòng)載荷，引起吊帶斷裂、鋼桁架整體坍塌，是本次起重傷害事故的直接原因。

事故間接原因

1.工程施工總包單位重慶通用機(jī)械工業(yè)有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

一是違反施工組織程序。在未簽訂施工總承包合同、未簽訂項(xiàng)目管理責(zé)任書、未取得開工指令的情況下，違規(guī)進(jìn)行施工。

二是違反技術(shù)管理規(guī)定?！笆┕そM織設(shè)計(jì)”未經(jīng)監(jiān)理單位和建設(shè)單位審批；未編制“鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案”。

三是項(xiàng)目存在“以包代管”現(xiàn)象，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理，違章指揮工人冒險(xiǎn)作業(yè)。未組建項(xiàng)目施工管理團(tuán)隊(duì)；未安排項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工員實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)安全管理；項(xiàng)目施工主要管理人員為勞務(wù)公司人員；施工現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)進(jìn)行吊裝拆除作業(yè)。

2.工程監(jiān)理單位重慶聯(lián)盛建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司未盡到監(jiān)理責(zé)任

一是未按規(guī)定實(shí)施監(jiān)理。允許施工單位在未簽訂施工總承包合同、“施工組織設(shè)計(jì)”未經(jīng)審批、未編制“鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案”、未取得開工指令的情況下違規(guī)施工。

二是未按規(guī)定編制相關(guān)文件及審查相關(guān)資料。未編制“安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則”；未督促施工單位編制“鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案”；未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的施工人員資格進(jìn)行審查。

3.工程建設(shè)單位重慶長(zhǎng)安汽車股份有限公司渝北工廠未盡到相關(guān)方安全管理責(zé)任

一是違規(guī)組織施工作業(yè)。在施工單位未簽訂施工總承包合同、“施工組織設(shè)計(jì)”未經(jīng)審批、未編制“鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案”、未取得開工指令的情況下，批準(zhǔn)施工單位作業(yè)申請(qǐng)；違規(guī)為施工方辦理“動(dòng)火作業(yè)許可證”“高處作業(yè)許可證”“臨時(shí)用電線路許可證”，且現(xiàn)場(chǎng)審查時(shí)未確認(rèn)建設(shè)手續(xù)；在施工早會(huì)中只安排施工進(jìn)度，忽略了該工程的合法性、建設(shè)手續(xù)和專項(xiàng)施工方案。

二是未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。未嚴(yán)格執(zhí)行本公司制定的“相關(guān)方環(huán)境、職業(yè)健康安全管理程序”“危險(xiǎn)作業(yè)審批管理程序”相關(guān)要求，未督促施工單位編制“項(xiàng)目安全管理方案”；管理人員在4 月5-11日的“相關(guān)方安全巡查表”“相關(guān)方安全檢查表”的“作業(yè)手續(xù)齊全、并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)公示”一欄打勾。

三是未對(duì)施工單位在廠區(qū)施工進(jìn)行有效安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中違規(guī)吊裝拆除作業(yè)的安全隱患。

事故防范措施和整改建議

一是重慶通用機(jī)械工業(yè)有限公司應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)主體責(zé)任的落實(shí)，督促安全管理人員認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)隱患排查，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)管理。督促從業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，教育督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，按照相關(guān)施工方案進(jìn)行規(guī)范施工。

二是重慶聯(lián)盛建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)理程序，在實(shí)施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位整改；情況嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位停止施工，并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告。

三是重慶長(zhǎng)安汽車股份有限公司渝北工廠應(yīng)當(dāng)深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)方在廠區(qū)內(nèi)施工的安全管理，進(jìn)行一次深入的安全大排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患，立即落實(shí)整改。

四是渝北區(qū)經(jīng)信委和雙鳳橋街道辦事處應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作。嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”及“三個(gè)必須”的安全生產(chǎn)管理體制。要按照職責(zé)分工，進(jìn)一步強(qiáng)化轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)“年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃”，加強(qiáng)事故隱患排查工作。對(duì)本次事故暴露出來的安全管理薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)制定整改措施，開展專項(xiàng)檢查，堅(jiān)決預(yù)防和杜絕類似事故再次發(fā)生。

五是渝北區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)認(rèn)真梳理現(xiàn)有安全生產(chǎn)責(zé)任制政策規(guī)定，更加細(xì)化各部門的安全生產(chǎn)職責(zé)，督促各行業(yè)主管部門各司其職、各盡其責(zé)、通力合作，夯實(shí)全區(qū)安全生產(chǎn)管理工作。