唐 亮

朝陽市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 朝陽 122000

腦室出血是指非創(chuàng)傷性因素導(dǎo)致腦室內(nèi)血液淤積，高血壓腦出血是其主要發(fā)病原因。腦室出血起病急、病情重、預(yù)后差、花費(fèi)高，是神經(jīng)外科主要的危重癥。腦室外引流是腦室出血的主要治療手段，然而腦室外引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染是主要并發(fā)癥，發(fā)生率2%～24%[1-4]。本文回顧性分析朝陽市第二醫(yī)院2006-08—2018-08治療的352例腦室出血行腦室外引流的手術(shù)患者，探討術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險因素。

1 資料和方法

1．1臨床資料選取朝陽市第二醫(yī)院2006-08—2018-08行腦室外引流術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)支持腦室內(nèi)出血，并具有腦室外引流的手術(shù)指征；(2)術(shù)前未發(fā)生顱內(nèi)感染；(3)術(shù)中順利，術(shù)后腦室引流管引流通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后因死亡或放棄治療，使病程未超過7 d；(2)合并嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者；(3)腦腫瘤、腦血管畸形、腦外傷所致腦室內(nèi)出血。篩選出352例腦室出血行腦室外引流患者，男196例，發(fā)生顱內(nèi)感染17例，女156例，發(fā)生顱內(nèi)感染13例。

1．2手術(shù)指征(1)出血量占側(cè)腦室體積的50%，或出現(xiàn)急性梗阻性腦積水癥狀；(2)出血量大，超過腦室75%或全腦室鑄型，患者出現(xiàn)明顯顱高壓癥狀[5-8]。

1．3手術(shù)方法采用額角穿刺法：穿刺點(diǎn)在發(fā)際后2.5 cm(眉心的中點(diǎn)以正中矢狀線連線向后8～9 cm)中線旁 2.5 cm。進(jìn)針方向與矢狀面平行，指向外耳道連線。正常深度為4～6 cm(圖1)。應(yīng)用皮下隧道手術(shù)方式為切口外5 cm處將引流管經(jīng)皮下隧道引出。術(shù)后復(fù)查頭部CT，明確引流管位置(圖2～3)。

1．4顱內(nèi)感染指標(biāo)(1)發(fā)熱，體溫超過38.0 ℃，血常規(guī)：白細(xì)胞>10×109個/L；(2)頸強(qiáng)直或病人意識障礙加重[9-11]；(3)腦脊液培養(yǎng)出致病菌；(4)腦脊液中白細(xì)胞>500×106個/L，蛋白含量升高，糖含量降低。

1．5觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)報刊款年齡、性別、GSC評分、是否合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前是否應(yīng)用抗生素、術(shù)后是否應(yīng)用尿激酶灌注、腦脊液取樣、引流管置管時間、單側(cè)或雙側(cè)腦室置管、是否有皮下隧道、術(shù)后血白蛋白數(shù)值、術(shù)后換藥頻率。研究變量及賦值見表1。

1．6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，將腦室出血行腦室外引流術(shù)后引起感染的有關(guān)因素采用χ2檢查，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，再將有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)應(yīng)用Logistic回歸分析檢測出發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險因素。

2 結(jié)果

將腦室出血行腦室外引流術(shù)后引起感染的有關(guān)因素采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，篩選出術(shù)后應(yīng)用尿激酶灌注、腦脊液取樣、置管時間、置管方式、是否應(yīng)用皮下隧道是腦室外引流發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素。見表2。

在單因素分析的基礎(chǔ)上將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)應(yīng)用Logistic回歸分析，結(jié)果表明，應(yīng)用尿激酶灌注、腦脊液取樣、置管時間>7 d、雙側(cè)腦室外置管、未應(yīng)用皮下隧道是腦室外引流發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險因素。見表3。

圖1 側(cè)腦室外引流手術(shù)Figure 1 Lateral cerebral drainage

圖2 側(cè)腦室外引流術(shù)后CT A～D：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)側(cè)腦室出血，左側(cè)側(cè)腦室引流管末端位于左側(cè)側(cè)腦室額角內(nèi)；E～F：左側(cè)側(cè)腦室引流管途經(jīng)左側(cè)腦額葉

3 討論

腦室出血主要是高血壓所致，腦室內(nèi)積血阻塞腦脊液循環(huán)通路，可引起急性梗阻性腦積水，使顱內(nèi)壓短期內(nèi)迅速升高，患者意識障礙急劇加重，危及生命，是神經(jīng)外科常見的急重癥。腦室外引流可迅速解決腦脊液梗阻，降低顱內(nèi)壓，清除腦室內(nèi)積血，是治療腦

圖3 側(cè)腦室外引流術(shù)后CT A～B：第四腦室出血；C～D：第三腦室及左側(cè)側(cè)腦室枕角出血；E：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、第三腦室及左側(cè)側(cè)腦室枕角出血；F：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)側(cè)腦室額角、三角區(qū)及枕角出血

表1 研究變量及賦值

室出血的主要方式，但伴隨的顱內(nèi)感染會加重病情，導(dǎo)致較高的致死率和致殘率，因此，了解腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素，術(shù)前采取一定的預(yù)防措施，對治療腦室出血具有重要的臨床意義。

隨著手術(shù)器械的改善及手術(shù)室層流的推廣，術(shù)中發(fā)生感染的概率變得更低，術(shù)前應(yīng)用抗生素并不能影響感染發(fā)生率。但術(shù)前嚴(yán)格消毒，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作仍然是降低術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的關(guān)鍵。術(shù)后我們應(yīng)用碘伏棉球消毒手術(shù)切口及引流管周圍15.0 cm范圍的頭皮區(qū)域，并將頭皮上10.0 cm長度的引流管予以消毒，在引流管根部用碘伏棉球包繞，起到一定的隔絕作用。最后用無菌敷料包扎術(shù)區(qū)。數(shù)據(jù)顯示，每日1次換藥與每日2次換藥患者的術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但保證術(shù)后切口清潔，保證引流管周圍無菌仍然很重要的意義。

腦室出血患者大多病情較重，常合并術(shù)后低蛋白血癥，本研究顯示，術(shù)后低蛋白血癥患者，組織細(xì)胞水腫，免疫力低下，易受細(xì)菌侵襲，且感染不易治愈。但術(shù)后低蛋白血癥不是發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險因素。患者術(shù)前GCS評分越低，越容易感染，但它不是發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險因素，因GCS評分低的患者，意識障礙重，往往存在誤吸，長期臥床又易發(fā)生墜積性肺炎，進(jìn)而加重自身消耗，致自身免疫力低，容易受細(xì)菌感染[12-15]。術(shù)前合并心、肺、腎臟基礎(chǔ)疾病的患者，對手術(shù)耐受性差，創(chuàng)口愈合時間長，身體免疫力低下，容易受到細(xì)菌感染，但不是獨(dú)立危險因素。臨床工作中發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的患者，更容易發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染，控制術(shù)后血糖對糖尿病患者尤為重要。因此，對術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病、GCS評分≤8分、術(shù)后低蛋白血癥的患者、術(shù)后早起給予腸內(nèi)營養(yǎng)、補(bǔ)充足夠的熱量和蛋白質(zhì)、糾正患者營養(yǎng)缺乏的狀態(tài)，對預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染具有重要意義。

采用單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流是由病情決定的，如患者雙側(cè)腦室內(nèi)積血需采用雙側(cè)腦室外置管[16-19]，雙側(cè)側(cè)腦室置管還可以減少術(shù)后引流管發(fā)生阻塞的概率，但伴隨的是雙側(cè)腦室外引流管感染概率更大，原因是頭皮定植菌沿管壁進(jìn)入腦室，從理論上講雙側(cè)腦室外引流置管的感染概率是單側(cè)腦室外引流的2倍。有報道應(yīng)用抗生素外涂層的引流管可減低術(shù)后顱內(nèi)感染概率，但抗生素涂層引流管價格高，國內(nèi)應(yīng)用數(shù)量少，缺乏足夠的分析數(shù)據(jù)。

采用皮下隧道手術(shù)方式是在常規(guī)腦室外引流術(shù)后，于切口外5 cm處取一0.5～1.0 cm切口，將引流管經(jīng)皮下隧道引出[20-22]。因應(yīng)用皮下隧道封閉切口，避免顱內(nèi)外相通，減少顱內(nèi)感染方式概率。此外，腦室外引流管置管時間越長，腦脊液外漏的發(fā)生概率越大，應(yīng)用皮下隧道可減少發(fā)生腦脊液外漏，降低顱內(nèi)感染。外引流術(shù)后拔管后，因切口與顱內(nèi)直接相通，可影響切口愈合。應(yīng)用皮下隧道，不會影響切口愈合。腦室外引流術(shù)后向腦室內(nèi)注入尿激酶是治療腦室出血的主要方式[23-25]。因到目前為止沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各地應(yīng)用尿激酶的劑量及頻率也不盡相同，我院的病例數(shù)據(jù)顯示向腦室內(nèi)注入尿激酶會增加術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生概率，原因可能是操作過程中將外界細(xì)菌帶入腦室引流管引起顱內(nèi)感染。但顱內(nèi)感染是否與注藥劑量或注藥頻率有關(guān)，還有待進(jìn)一步研究。

表2 腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素的單因素分析

表3 腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素的多因素Logistic回歸分析

腦脊液取樣實(shí)驗室檢查對診斷顱內(nèi)感染具有重要意義，我們的數(shù)據(jù)顯示術(shù)后腦脊液取樣頻率越大，感染概率越大，因腦脊液取樣時破壞引流裝置的密封性，而取樣時也無法達(dá)到真正意義上的無菌操作，所以會將外界細(xì)菌或頭皮定值菌帶入腦室內(nèi)引起顱內(nèi)感染。因此，除非發(fā)生顱內(nèi)感染征象可行腦脊液取樣送檢，其他常規(guī)腦脊液取樣送檢沒有實(shí)際的臨床意義，只會增加顱內(nèi)感染概率。

延長引流管置管時間可明顯增加腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生[26-29]，我們將腦室外引流管留置時間分為≤7 d和>7 d兩個階段，數(shù)據(jù)顯示，隨著置管時間延長感染概率變大。原因可能為頭皮定植菌順管壁進(jìn)入腦室，留置引流管時間越長，感染概率就越大。我們的數(shù)據(jù)顯示≤7 d的術(shù)后顱內(nèi)感染率是2.45%，>7 d的術(shù)后顱內(nèi)感染率是13.76%，建議如需延長置管時間，可應(yīng)用Ommaya囊內(nèi)引流來減少因長時間置管發(fā)生顱內(nèi)感染的概率[30-32]。

采用單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流是由病情決定的，而術(shù)后注入尿激酶仍是治療腦室出血的主要方式，目前還缺乏有效的替代方案，但采用皮下隧道自頭皮切口引出腦室外引流管，減少不必要的腦脊液取樣，嚴(yán)格控制引流管放置時間，將是預(yù)防腦室外引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的有效措施。