高 犇 劉 靜 張 栩 張金彪 徐新美 董禮全

1)青島大學(xué)，山東 青島 266000 2)威海市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 威海 264200

腦橋梗死是腦干梗死的常見類型[1]，占全部首次發(fā)作腦梗死的7%[2-3]。目前借助高場強(qiáng)的磁共振，腦橋梗死部位及其供血?jiǎng)用}病變?nèi)菀酌鞔_，但其供血?jiǎng)用}病變種類較多，除狹窄或閉塞外，還存在椎基底動脈彎曲擴(kuò)張癥(Vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)、基底動脈發(fā)育不良(Basilar artery hypoplasia，BAH)。本研究進(jìn)一步分析孤立腦橋梗死與基底動脈血管病變之間的相關(guān)性，以提高對孤立腦橋梗死病因的認(rèn)識。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2014—2016年威海市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收住的孤立性腦橋梗死患者72例，男38例，女34例，年齡(64.1±17.7)歲。神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師詢問了病史及體格檢查，癥狀體征至少由兩位神經(jīng)科醫(yī)師證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版”[4]；(2)腦磁共振檢查DWI有新發(fā)病灶；(3)入院篩查腦血管病危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史、冠心病史、血脂、同型半胱氨酸、頭顱磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)及磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography，MRA)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因各種原因?qū)е聶z查項(xiàng)目不完整；(2)接受溶栓或血管內(nèi)治療；(3)不明原因或其他原因腦梗死或基底動脈病變，如高凝狀態(tài)、紅細(xì)胞增多癥、血管炎、動脈夾層等；(4)同時(shí)合并延髓、中腦、小腦、枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)等腦橋以外部位；(5)潛在的心源性栓塞患者(包括近期發(fā)生的心肌梗死、心房纖顫、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等)；(6)MRA提示椎動脈病變，包括椎動脈狹窄、發(fā)育不良等。

1．2方法

1．2．1 MRI檢查方法及評價(jià)：頭顱MRI及MRA檢查在入院2 d內(nèi)完成。頭顱MRI使用德國西門子3.0T 核磁掃描儀，掃描序列有：T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(Fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)、彌散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging，DWI)，層厚5 mm，層間距1mm。MRA檢查采用時(shí)間跳躍法，重復(fù)時(shí)間20 ms，回波時(shí)間3.2 ms，層厚度為1 mm。2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像醫(yī)生通過PACS客戶端評估頭顱MRI及MRA結(jié)果。

1．2．2 梗死部位分組：分為A、B、C、D 4組[5](圖1)，A組為旁正中型，為腦橋旁中央動脈分布區(qū)；B組為腹外側(cè)型，符合腦橋短旋動脈分布；C組為被蓋部型，符合腦橋長旋動脈分布區(qū)；D組為混合型，即涉及A、B、C組中2組或以上。A組包括累及基底部表面和未累及基底部表面兩種情況。

1．2．3 基底動脈血管分組(圖2)：基底動脈狹窄<50%、基底動脈狹窄≥50%(包括基底動脈閉塞)、基底動脈無明顯狹窄，MRA 檢查判斷顱內(nèi)動脈狹窄程度，按照華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動脈病變(Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID)測量方法[7]，即狹窄率=(1-AS/AN)×100%(AS：動脈狹窄處管腔直徑；AN：正常處管腔直徑)，須測量基底動脈狹窄率3次并取其平均值，針對多處狹窄者應(yīng)選擇其最嚴(yán)重的部位，以狹窄率≥50%為界[7]。

VBD診斷符合Ubogu和Zaidat提出的核磁共振動脈像的標(biāo)準(zhǔn)[9]：①彎曲：基底動脈側(cè)向移位超過其起始點(diǎn)與其分叉之間垂直連線1 mm或位于鞍背旁正中至邊緣之間以外。②擴(kuò)張：基底動脈直徑≥4.5 mm。③延長：基底動脈的長度>29.5 mm或基底動脈的上段超過鞍上池或床突平面6 mm。

基底動脈發(fā)育不良指基底動脈均勻而細(xì)長，直徑<2 mm[9]。

2 結(jié)果

2．1急性孤立性腦橋梗死患者的基線數(shù)據(jù)4組間年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。危險(xiǎn)因素中，高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、家族史、既往腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作病史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高血壓、糖尿病及高脂血癥是主要危險(xiǎn)因素，分別占48.6%，41.7%，41.7%%，4組間冠心病比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但樣本量較少；A組高血壓發(fā)生率(61.9%)明顯高于B組(33.3%)、C組(16.7%)、D組(33.3%)，但4組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.053)。見表1。

圖1 A：旁正中型；B：組腹外側(cè)型；C：組被蓋部型；D：組為混合型Figure 1 A：side of the middle type；B：group of the ventrolateral type；C：group is covered type；D：group is mixed type

圖2 A：狹窄<50%；B：狹窄≥50%；C：迂曲、擴(kuò)張；D：發(fā)育不良Figure 2 A：stenosis<50%；B：stenosis ≥50%；C：distort D ilation；D：dysplasia

2．2梗死部位72例腦橋梗死根據(jù)頭顱MRI表現(xiàn)，分為A組42例(58.3%)，B組6例(8.3%)，C組6例(8.3%)，D組18例(25%)。見表1。

2．3基底動脈系統(tǒng)血管行MRA后，可觀察到基底動脈狹窄<50%者18例(25%)，基底動脈狹窄≥50%者13例(18.1%)，基底動脈彎曲擴(kuò)張者14例(19.4%)，基底動脈發(fā)育不良者4例(5.6%)，無明顯血管狹窄者23例(31.9%)。見表2。

2．4腦橋梗死部位與血管關(guān)系旁正中梗死與無明顯血管狹窄有相關(guān)性(P<0.05)，混合型與基底動脈狹窄≥50%相關(guān)(P<0.05)；基底動脈彎曲擴(kuò)張?jiān)贏組26.2%，明顯高于B組(16.7%)、C組(16.7%)、D組(5.6%)，但4組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.321)。見表2。

3 討論

腦橋梗死的危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史等[10-11]。本研究提示高血壓、糖尿病及高脂血癥三者為常見危險(xiǎn)因素，既往有研究認(rèn)為高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素，糖尿病是一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[9]，其中高血壓，加速大動脈粥樣硬化，并導(dǎo)致小血管壁的脂質(zhì)透明樣變性或纖維素樣壞死，導(dǎo)致了血管閉塞[12-13]。此外，動脈粥樣硬化也是腦橋梗死的主要病因[14]，而前者本身與腦橋梗死危險(xiǎn)因素相似[15-16]。

本研究顯示，A組占孤立性腦橋梗死的比例(58.3%)最高，與相關(guān)研究一致[17-19]。這是由供血?jiǎng)用}和腦橋的局部解剖關(guān)系決定的[2]。LHERMITTE和TRELLES(20世紀(jì)初)從病理學(xué)方向指出，腦橋旁正中動脈垂直起源于基底動脈，因此容易受高血壓影響出現(xiàn)脂質(zhì)透明樣變或玻璃樣變。而長旋支及短旋支與小腦上動脈和小腦前下動脈形成毛細(xì)血管網(wǎng)，側(cè)支循環(huán)豐富，梗死的概率低[17]。

表1 急性孤立性腦橋梗死患者的基線數(shù)據(jù)

表2 各個(gè)病灶分組中急性孤立性腦橋梗死患者血管病變情況

旁正中梗死中MRA提示無明顯血管狹窄者19例(45.8%)，占比最高，且4組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，KLEIN等[20]研究提出約60%的孤立性腦橋梗死患者行MRA檢查未發(fā)現(xiàn)基底動脈異常，然而，其中約70%的患者在高分辨率MRI(high-resolution MRI，HRMRI)中發(fā)現(xiàn)了基底動脈粥樣硬化斑塊。ZHU等[21]也通過高分辨率MRI研究非狹窄性基底動脈斑塊也得出相同結(jié)果。有研究[22]指出其病理學(xué)機(jī)制為腦橋旁正中動脈起始部的微小粥樣硬化斑塊堵塞，或基底動脈粥樣硬化斑塊延伸或阻塞至穿支動脈口，而以上斑塊情況皆不足以引起基底動脈管腔狹窄[23]。本研究中腦橋旁正中梗死患者的基底動脈狹窄率達(dá)23.8%，與ERRO等[24]研究結(jié)果一致。因此，我們不能僅僅根據(jù)基底動脈有無狹窄來判斷腦橋旁正中梗死發(fā)病機(jī)制，如果動脈粥樣硬化未引起明顯的血管狹窄，MRA很可能遺漏血管病變。通過XU等[25]及YU等[26]針對動脈粥樣硬化和穿支動脈的研究，基底動脈粥樣硬化可被認(rèn)為具有很高發(fā)生穿支動脈梗死風(fēng)險(xiǎn)。因此，此類患者可行高分辨率MRI，后者目前已廣泛用于診斷和評估顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊[27-28]。

相比之下，4組中混合型患者的基底動脈狹窄率更高，尤其基底動脈狹窄率>50%在4組間差異明顯(P=0.002)，提示我們對腦橋多發(fā)性梗死，即有多分支供血區(qū)梗死患者，須警惕基底動脈可能存在嚴(yán)重的狹窄。有研究[18]分析原因可能是基底動脈狹窄或閉塞直接累及基底動脈多個(gè)穿支，或狹窄或閉塞造成的血流動力學(xué)障礙引起腦橋局部低灌注。有研究通過對最窄部位管腔切片的斑塊分布進(jìn)行評價(jià)，提出基底動脈管腔狹窄與腹壁斑塊受累有關(guān)[29]。

基底動脈彎曲擴(kuò)張A組高于其他3組，但4組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.321)。既往有研究[30]認(rèn)為，基底動脈迂曲、擴(kuò)張是卒中獨(dú)立的、密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素。由于迂曲的基底動脈血流高阻力，會導(dǎo)致低灌注機(jī)制梗死[31]。還有研究認(rèn)為，基底動脈迂曲很可能壓縮和牽拉穿支動脈，導(dǎo)致梗死[10]。另外多項(xiàng)研究[31-32]通過對血管壁面剪切應(yīng)力(wall shear stress，WSS)分析，提出基底動脈迂曲可能通過引起血管低 WSS誘導(dǎo)斑塊形成。血管壁磁共振成像(vessel wall MRI，VWMRI)證實(shí)這些形成斑塊的部位通常位于迂曲的動脈內(nèi)壁、分支的外壁和交匯頂點(diǎn)[33-34]。ZHANG等[35]研究了基底動脈彎曲長度、血管危險(xiǎn)因素和腦橋梗死之間的關(guān)系，結(jié)果提示基底動脈彎曲且合并多種血管危險(xiǎn)因素能增加腦橋梗死風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)為彎曲長度>3.77 mm是腦橋梗死的獨(dú)立預(yù)測因子。

孤立性腦橋梗死是最常見的后循環(huán)梗死類型，與基底動脈病變密切相關(guān)，對疑診急性腦橋梗死患者，尤其臨床癥狀多樣、復(fù)雜的患者，應(yīng)及早完善MRI等形態(tài)學(xué)檢查明確，其中DWI序列被認(rèn)為是目前最敏感且準(zhǔn)確的影像方法[36]，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步行MRA，排查血管因素，如血管病變、分布位置及側(cè)支循環(huán)代償，提高血管病變的檢出率對病因治療、判斷預(yù)后及預(yù)防復(fù)發(fā)意義重大[37]。本研究仍存在不足，樣本量不夠大，導(dǎo)致分組后部分亞組病例數(shù)較少，且因地域特殊未能使用腦血管造影進(jìn)行檢查及完善動脈血管斑塊的高分辨率MRI檢查。如能開展多中心前瞻性研究，并使用數(shù)字減影血管造影和高分辨率MRI檢查，則指導(dǎo)意義更大。