陳沅然，羅國彪，黎銘恩，張曉燕，劉序友

暨南大學附屬廣州市紅十字會醫(yī)院消化內科，廣東 廣州 510220

大腸息肉是常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率隨年齡增長逐漸升高，其中，腺瘤性息肉更是引起大腸癌的直接病因，約85%的大腸癌是由腺瘤惡變而來[1]。內鏡下行大腸息肉切除是安全、有效的方法，可以顯著降低大腸癌相關發(fā)生率及死亡率[2]，但也可以出現(xiàn)出血、穿孔、息肉切除術后綜合征等并發(fā)癥[3]。出血是大腸息肉切除術后最常見的并發(fā)癥，主要分為術中出血和遲發(fā)性出血，遲發(fā)性出血是指術后12 h～30 d發(fā)生的消化道出血[3-4]，通常伴有頭暈、血便、血紅蛋白下降，甚至需要再次內鏡下止血治療。遲發(fā)性出血常難以預測和及早發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因此發(fā)生失血性休克而威脅生命。因此，本研究回顧分析大腸息肉切除術后遲發(fā)性出血(delayed post-polypectomy bleeding，DPPB)的相關臨床資料，探究其發(fā)生的相關危險因素，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2016年1月1日至2018年12月31日在廣州市紅十字會醫(yī)院住院行內鏡下大腸息肉切除的患者共662例，共計切除息肉2 028枚，年齡(61.97±9.3)歲(19～89歲)，男386例，女276例，所有患者術前停用華法林、阿司匹林等抗凝、抗血小板藥物1周，術前凝血功能正常。手術由10年以上年資的內鏡醫(yī)師(腸鏡檢查超過1 000例，腸息肉切除超過300例)及護士配合操作完成，手術治療方法根據(jù)情況使用以下4種：冷圈套器切除術(CSP)、內鏡下黏膜切除術(EMR)、內鏡下黏膜剝離術(ESD)、氬離子凝固術(APC)。

1.2 研究方法對完成大腸息肉切除的患者資料進行收集，患者相關因素包括：年齡、性別、體質量指數(shù)(BMI)、高血壓病史、糖尿病史、心腦血管病史、抗血小板及抗凝藥物服用史，息肉相關因素包括：息肉位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、病理類型、術中情況、是否放置鈦夾等。根據(jù)術后是否發(fā)生DPPB，將患者分為DPPB組和NDPPB組，對兩組患者的相關因素進行統(tǒng)計分析，探究對DPPB的發(fā)生有統(tǒng)計學意義的危險因素。

2 結果

2.1 患者相關因素分析大腸息肉切除術后發(fā)生遲發(fā)性出血患者28例(DPPB組)，發(fā)生率為4.2%，男17例，女11例，年齡(62.6±9.2)歲。DPPB組和NDPPB組患者的性別、年齡、心腦血管病史、BMI、術前服用抗血小板及抗凝藥物差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。DPPB患者與高血壓病史(P=0.004)、糖尿病史(P=0.000)有相關性(見表1)。

2.2 腸息肉相關因素分析DPPB組與NDPPB組兩組間息肉的數(shù)量、位置、術中鈦夾放置差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。DPPB與息肉的大小(P=0.000)、形態(tài)(P=0.000)、病理類型(P=0.002)、術中出血(P=0.000)有相關性(見表2)。

2.3 危險因素分析根據(jù)以上單因素分析結果，將差異有統(tǒng)計學意義的相關因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高血壓病、糖尿病、息肉直徑>10 mm、腺瘤性息肉、帶蒂息肉、術中出血是DPPB的危險因素(見表3)。

表1 兩組患者相關因素比較

表2 腸息肉相關因素分析

表3 DPPB的危險因素分析

3 討論

大腸息肉內鏡下切除術是一種相當安全而被廣泛認可的腸息肉治療方法，但術后出血是常見的并發(fā)癥。隨著腸息肉治療開展，發(fā)生案例逐漸增多，根據(jù)先前報道，術后出血發(fā)生率為0.3%～10.2%[3,5]，DPPB發(fā)生率為0.3%～7%[6-7]，這些變化可能與研究設計(前瞻性vs回顧性)、患者選擇、操作者經(jīng)驗、藥物使用、息肉切除方法等因素有關，DPPB通常發(fā)生于燒灼術后相關熱損傷所致潰瘍和后續(xù)出血。本研究中納入大腸息肉內鏡切除術患者662例，發(fā)生DPPB的患者28例，發(fā)生率為4.2%，與既往研究結論相符，但比部分研究發(fā)生率高[3]，考慮與本研究腸息肉偏大、多發(fā)及息肉切除方法多為EMR有關，納入病例存在一定偏倚。

本研究顯示，在患者相關因素中，發(fā)生DPPB與患者年齡、性別、患心腦血管病、藥物使用(抗凝、抗血小板藥物)、BMI無相關性，與患高血壓病、糖尿病有相關性，且經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示，患高血壓、糖尿病是DPPB的獨立危險因素。高血壓病導致DPPB發(fā)生機制可能為高血壓病患者的血管內皮功能紊亂導致創(chuàng)面再生組織小血管破裂，同時高血壓病常伴有動脈硬化，此時如出現(xiàn)血壓波動大將可能導致創(chuàng)面小血管破裂[8]。糖尿病患者的大腸黏膜血管較脆易出血且術后愈合差[9]，從而容易引起遲發(fā)性出血，發(fā)病機制可能與糖尿病代謝紊亂所致的微血管病變、血液流變學改變及抗凝纖溶系統(tǒng)異常有關。值得關注的是，有報道指出BMI>25 kg/m2是DPPB的危險因素[10-11]，而隨著人們物質水平的提高，人群體質量增加，WHO把BMI>25 kg/m2定義為超重，由于肥胖流行，需關注此有可能的危險因素，而KIM等[12]和WU等[5]認為BMI>25 kg/m2不是DPPB的危險因素，本研究顯示，DPPB與BMI無明顯相關性，由于肥胖容易導致高血壓病或糖尿病發(fā)生，有可能存在疊加效應，往后需要進一步研究。

一項回顧性隊列研究顯示，息肉直徑>10 mm的患者發(fā)生DPPB風險比小息肉患者高4.5倍[8]，BAE等[13]研究也顯示，切除的息肉直徑每大1 mm發(fā)生DPPB風險增加11.6%，本研究結果顯示，息肉直徑>10 mm是DPPB發(fā)生的獨立危險因素，與既往研究結果相符。本研究顯示，帶蒂息肉發(fā)生DPPB風險比無蒂息肉高3倍，與KWON等[10]研究結果一致，考慮長蒂內血管豐富，且血管大小與蒂粗細呈正比，術后預防出血難度加大，創(chuàng)面潰瘍修復慢。經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，腺瘤性息肉是DPPB的獨立危險因素，這是由于腺瘤性息肉血液供應比其他類型息肉豐富，更易發(fā)生術后遲發(fā)性出血[14]。多因素分析顯示，術中出血是DPPB的危險因素，術中出血需要使用內鏡止血治療，尤其使用鈦夾放置止血或電凝止血，本研究出現(xiàn)術中出血均使用鈦夾放置止血，部分聯(lián)合電凝止血或注射腎上腺素止血，出現(xiàn)DPPB，推測止血術后創(chuàng)面組織糜爛、潰瘍、質脆，且少數(shù)患者術后1周內恢復正常體力活動，導致鈦夾脫落而引起出血，同時考慮與高血壓病、糖尿病、息肉大小、息肉形態(tài)、病理類型等危險因素發(fā)生交叉疊加效應。術后預防性使用鈦夾放置可以降低DPPB發(fā)生，因此高危患者推薦使用。

綜上所述，高血壓病、糖尿病、息肉直徑>10 mm、帶蒂息肉、腺瘤性息肉、術中出血是內鏡下大腸息肉切除術后遲發(fā)性出血的危險因素。因此，帶有這些危險因素的患者在行腸息肉切除術過程中需要更加小心謹慎，采用適當?shù)念A防措施來降低并發(fā)癥。