張慶茹

2017 年，中共中央政治局審議通過(guò)了“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要。該綱中指出要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。到2030 年，更深入發(fā)展現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)。同時(shí)新版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中重點(diǎn)提到了，要考慮重大疾病治療藥物，重性精神病的常用藥品基本被納入了藥品目錄或談判藥品范圍。這表明在全國(guó)范圍內(nèi)，精神疾病越來(lái)越多，人們也更重視精神疾病預(yù)防治療，說(shuō)明精神疾病風(fēng)險(xiǎn)滿足了可保風(fēng)險(xiǎn)的條件之一：風(fēng)險(xiǎn)必須是大量標(biāo)的均有遭受損失的可能性。人的健康不但包含人身健康，還包括精神健康。所以在“健康中國(guó)2030”的大目標(biāo)下，更進(jìn)一步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，理應(yīng)重視和開(kāi)發(fā)精神健康保險(xiǎn)。

一、精神健康發(fā)展現(xiàn)狀

近年來(lái),隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化的發(fā)展，人們的心理壓力加大，社會(huì)人口老齡化加劇我國(guó)精神疾病呈高發(fā)趨勢(shì),其發(fā)病率出現(xiàn)了較快增長(zhǎng)。并且精神疾病的社會(huì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)是我國(guó)疾病社會(huì)負(fù)擔(dān)中最高的病種，約占1/5，到2020 年這個(gè)數(shù)字預(yù)計(jì)將上升到1/4。然而我國(guó)開(kāi)展精神健康問(wèn)題的治療工作卻沒(méi)有很成熟。根據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)社會(huì)有61%的人欠缺心理健康方面知識(shí)，46%的精神障礙患者遭受不公平待遇，另外有70%的患者沒(méi)有在精神疾病醫(yī)院得到專業(yè)治療，仍在綜合醫(yī)院就診。在我國(guó)，不僅大眾缺乏對(duì)精神心理衛(wèi)生知識(shí)的了解，大量醫(yī)務(wù)人員也不具備對(duì)精神健康方面的了解，特別是基層醫(yī)務(wù)人員。許多精神心理障礙患者被當(dāng)做患有身體疾病來(lái)治療，沒(méi)有深入探尋以往病史，又沒(méi)有分析病情變化，也沒(méi)有做排除性診斷，結(jié)果疾病不僅沒(méi)有康復(fù)，還有可能越來(lái)越嚴(yán)重。更有甚者，因?yàn)闆](méi)有對(duì)癥下藥，造成藥物中毒，并引起身體其他疾病。精神健康問(wèn)題不是只涉及生理因素，也和社會(huì)因素、心理因素和精神因素有密切聯(lián)系。因此為了解決精神問(wèn)題，需要從社會(huì)中探索解決方案。發(fā)展精神健康保險(xiǎn)就是一個(gè)很好的方法。

圖1 精神疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算

二、精神健康風(fēng)險(xiǎn)屬可保風(fēng)險(xiǎn)的分析

本文根據(jù)可保風(fēng)險(xiǎn)的理論依據(jù)對(duì)精神健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，可以得到精神健康風(fēng)險(xiǎn)在我國(guó)也是屬于可保風(fēng)險(xiǎn)的。

（一）精神健康風(fēng)險(xiǎn)是純粹風(fēng)險(xiǎn)

當(dāng)精神健康風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致一個(gè)人患上精神疾病或者精神障礙時(shí)，這將給當(dāng)事人帶來(lái)很多困擾和損失。不但有醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，同時(shí)會(huì)有工資損失。在整個(gè)社會(huì)的角度來(lái)說(shuō)，精神健康風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失是減少了勞動(dòng)力。該風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生只會(huì)帶來(lái)?yè)p失而不會(huì)產(chǎn)生收益，因此是純粹風(fēng)險(xiǎn)。

（二）精神健康風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性

如今，沒(méi)有科學(xué)權(quán)威對(duì)目前精神疾病的發(fā)病原因做定論。郝演蘇認(rèn)為精神類疾病的發(fā)病是多種因素作用結(jié)果。首先，從醫(yī)學(xué)角度看，沒(méi)有醫(yī)學(xué)證據(jù)證明它是由遺傳因素導(dǎo)致。而且老年人的精神健康問(wèn)題也日益凸顯，這是行為人體器官隨年齡增長(zhǎng)而衰老，導(dǎo)致老年人記憶減退，癡呆、焦慮等等精神方面的問(wèn)題。第二從心理因素的角度出發(fā)，20 世紀(jì)一個(gè)發(fā)現(xiàn)指出個(gè)人的心理因素也是影響精神疾病的重要因素。第三社會(huì)環(huán)境因素也是重要的影響因素。同時(shí)生活應(yīng)激事件通常會(huì)促使人產(chǎn)生比較強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，從而引起情感障礙、抑郁等精神疾病。

（三）精神健康風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是意外的

即精神健康風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不是必然的，不是被保險(xiǎn)人故意引起的風(fēng)險(xiǎn)。精神疾病發(fā)病率僅僅表示精神健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，并不代表某人一定會(huì)患上精神疾病，這一點(diǎn)與軀體性疾病一致。而當(dāng)下我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)就是針對(duì)部分軀體性疾病的一個(gè)保險(xiǎn)品種。所以就意外性這一條件來(lái)說(shuō)精神健康風(fēng)險(xiǎn)是可保的。

（四）精神健康風(fēng)險(xiǎn)具備大量標(biāo)的遭受損失的可能性

除了個(gè)人自身慢性疾病、體質(zhì)的因素，當(dāng)前不斷發(fā)展飛躍的經(jīng)濟(jì)和隨之帶來(lái)的越來(lái)越大的競(jìng)爭(zhēng)壓力、生活壓力、利益沖突等等外部社會(huì)因素給當(dāng)代各個(gè)年齡層的人帶來(lái)越來(lái)越大的精神壓力。這也導(dǎo)致了患不同程度精神障礙的人群不斷擴(kuò)大。依據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心公布的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)我國(guó)各類精神疾病患者人已超過(guò)在1 億人，并且?guī)?lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也在增大。

（五）精神健康風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失是能夠用貨幣來(lái)進(jìn)行計(jì)量的

因?yàn)楸ｋU(xiǎn)賠償是采用貨幣的形式，所以這就要求風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的損失是可以用貨幣來(lái)衡量的，否則就無(wú)法承保也無(wú)法賠償。就精神疾病來(lái)說(shuō)，當(dāng)前無(wú)法用貨幣等形式的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)進(jìn)行衡量的是該疾病給本人及家屬帶來(lái)的心理折磨和煎熬。但是精神健康風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失和負(fù)擔(dān)還是較為容易測(cè)算的。比如直接的治療費(fèi)用、因病損失的工資、減少的生產(chǎn)力等。當(dāng)下可以先狹義定義該損失為經(jīng)濟(jì)損失。進(jìn)一步細(xì)分如圖1所示。

三、推行精神健康保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

我國(guó)至今尚未開(kāi)辦精神健康保險(xiǎn),有四個(gè)方面的原因。

（一）大眾對(duì)精神健康問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足

大眾對(duì)精神健康問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有清除認(rèn)識(shí)到精神疾病的嚴(yán)重性，以及精神健康重要性。對(duì)精神健康問(wèn)題的認(rèn)識(shí)、理解還比較有限，對(duì)精神健康保險(xiǎn)的需求不足。

（二）精神疾病所延伸出來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)很難預(yù)測(cè)和控制

精神疾病可以認(rèn)為是終身疾病，病程很長(zhǎng)、花費(fèi)高，在當(dāng)下醫(yī)療水平下不能手術(shù)，只能依靠藥物和心理治療。

此外精神疾病所延伸出來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)是很難預(yù)測(cè)和控制的。楊甫德指出：突發(fā)意外在精神疾病領(lǐng)域很常見(jiàn)。同時(shí)對(duì)國(guó)家、公共安全、他人人身安全造成傷害時(shí)，很難賠償，所以就這一點(diǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)很難去承保。這對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)定價(jià)就十分重要，定價(jià)較低就無(wú)異于進(jìn)行慈善事業(yè)，定價(jià)較高，則恐難以被市場(chǎng)接受。

（三）精神疾病鑒定復(fù)雜

與一般的人身健康保險(xiǎn)相比，精神健康保險(xiǎn)因其較高的承保風(fēng)險(xiǎn)及較高的技術(shù)要求高，導(dǎo)致其容易產(chǎn)生逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)。例如：詐病騙保問(wèn)題、故意夸大精神疾病傷殘的行為等，該類保險(xiǎn)產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇比其它疾病更難核定。鑒定精神疾病所需的技術(shù)，實(shí)施難度高，比普通疾病鑒定更加困難，因此，保險(xiǎn)公司是否具備承擔(dān)精神健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的能力還不可知。

（四）推行精神健康保險(xiǎn)，如何保證財(cái)務(wù)可持續(xù)是成敗的關(guān)鍵

隨著我國(guó)精神疾病問(wèn)題的日益嚴(yán)重，精神健康保險(xiǎn)將是我國(guó)政府不得不重視的社會(huì)項(xiàng)目，但也不得不考慮與之俱來(lái)的越來(lái)越沉重的支出問(wèn)題，因此根據(jù)本國(guó)國(guó)情，充分考慮長(zhǎng)期財(cái)政情況后，仍未推行精神健康保險(xiǎn)。

四、政策及建議

如何分擔(dān)精神疾病治療所要求的藥物、治療以及護(hù)理費(fèi)用，也就是通過(guò)什么方式來(lái)轉(zhuǎn)移精神健康風(fēng)險(xiǎn)，我們可以學(xué)習(xí)國(guó)際和國(guó)內(nèi)的模式，取長(zhǎng)補(bǔ)短。從國(guó)際看,發(fā)達(dá)國(guó)家的精神健康風(fēng)險(xiǎn)主要由稅款、社會(huì)保障、商業(yè)保險(xiǎn)等手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤突I資。

在我國(guó)，精神健康保險(xiǎn)還是一個(gè)新生事物，如何在我國(guó)現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況下，做好頂層設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)合，使得政府，市場(chǎng)和家庭三方面共同發(fā)揮作用，構(gòu)建多層次精神疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制，如何在全國(guó)范圍內(nèi)循序漸進(jìn)的推進(jìn)制度建設(shè)，如何在全國(guó)范圍內(nèi)增加精神健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的數(shù)量，這需要我們?cè)趯?shí)踐中持續(xù)探索。對(duì)此，本文提出如下建議：

（一）完善醫(yī)療衛(wèi)生體系

首先，在現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體系中加大對(duì)精神疾病防治的投入，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從業(yè)人員等，并且建立社區(qū)康復(fù)站。其次，在醫(yī)療保障體系中加大對(duì)精神疾病的保障、醫(yī)療報(bào)銷。當(dāng)前我國(guó)對(duì)于精神疾病的治療主要依靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在國(guó)際上也是政府投入超50%。政府應(yīng)加大對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)精神疾病的補(bǔ)償水平，以促進(jìn)商業(yè)精神健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

（二）成立精神健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)

成立精神健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)，市人社，財(cái)政，民政，第三方護(hù)理機(jī)構(gòu)等部門(mén)派出各自責(zé)任人，日常工作的開(kāi)展由人社部門(mén)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌，具體負(fù)責(zé)基金管理，監(jiān)督指導(dǎo)，挑選精神健康保險(xiǎn)照護(hù)辦機(jī)構(gòu)等，與第三方簽訂實(shí)施協(xié)議，制定第三方機(jī)構(gòu)承辦業(yè)務(wù)內(nèi)容：負(fù)責(zé)精神失常等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)，對(duì)相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并由相關(guān)規(guī)定作出等級(jí)鑒定，并對(duì)之進(jìn)行專業(yè)治療，由人保部門(mén)定期結(jié)算費(fèi)用。

（三）完善精神健康護(hù)理和精神問(wèn)題鑒定

在推行精神健康保險(xiǎn)過(guò)程中，選取出合適的精神健康護(hù)理機(jī)構(gòu)，實(shí)行嚴(yán)格的資格準(zhǔn)入，必須具有相關(guān)的醫(yī)療資質(zhì)，是成功推行的根本，它決定了家屬的滿意程度，另外一個(gè)難題就是對(duì)精神健康問(wèn)題的鑒定，鑒定難度大，而且由于鑒定結(jié)果與保險(xiǎn)支付待遇掛鉤，因此，這一鑒定環(huán)節(jié)非常重要。要保證申請(qǐng)，鑒定，支付等各個(gè)環(huán)節(jié)都真實(shí)且高效。如何有效防止道德風(fēng)險(xiǎn)，這需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷探索。

（四）挑選試點(diǎn)，強(qiáng)制推行精神健康保險(xiǎn)

我國(guó)可以先挑選一些試點(diǎn)，強(qiáng)制性的推行精神健康保險(xiǎn)，政府主導(dǎo)，市場(chǎng)參與。政府通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式來(lái)引入第三方，實(shí)現(xiàn)委托第三方參與經(jīng)辦，政府部門(mén)參與監(jiān)督管理的模式。

在試點(diǎn)內(nèi)，精神健康保險(xiǎn)的覆蓋面應(yīng)包括所有參與醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，資金來(lái)源于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，中央財(cái)政和當(dāng)?shù)刎?cái)政再根據(jù)具體情況補(bǔ)貼，不會(huì)加重單位和個(gè)人的額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，啟動(dòng)資金由醫(yī)療保險(xiǎn)歷年結(jié)余基金中支付。