李風(fēng)嵐 鐘祖斌

[摘要]目的：探究改良Hamra瞼袋整復(fù)術(shù)矯治下瞼袋松垂伴淚槽溝畸形的效果，及對(duì)淚槽溝結(jié)構(gòu)重建的影響。方法：回顧性選取筆者醫(yī)院收治的行改良Hamra瞼袋整復(fù)術(shù)的下瞼袋松垂伴淚槽溝畸形患者80例。根據(jù)Hirmand法對(duì)淚槽畸形程度進(jìn)行分型，分為Ⅰ型34例，Ⅱ型46例。通過(guò)淚槽溝畸形等級(jí)量表（Tear trough rating scale，TTRS）及滿意度調(diào)查評(píng)價(jià)淚槽結(jié)構(gòu)的恢復(fù)及手術(shù)效果。結(jié)果：與術(shù)前相比，術(shù)后1、3、6個(gè)月TTRS評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩型之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Ⅰ型、Ⅱ型患者滿意度分別為100.00%、86.96%，兩型之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Ⅰ型患者術(shù)后修復(fù)效果良好。Ⅱ型患者中6例效果欠佳;5例下眼瞼袋修復(fù)效果滿意，但是淚槽畸形改善不明顯，恢復(fù)為Ⅰ型狀態(tài)，術(shù)后效果較滿意;3例下眼瞼及淚槽畸形全部復(fù)發(fā)，給予改良Hamra術(shù)，效果滿意;其余32例術(shù)后修復(fù)效果滿意。結(jié)論：改良Hamra瞼袋整復(fù)術(shù)在下瞼袋伴淚槽溝畸形患者治療中取得較好的臨床療效，且促進(jìn)患者淚槽解剖結(jié)構(gòu)畸形的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]下瞼袋;淚槽溝畸形;改良Hamra瞼袋整復(fù)術(shù);淚槽解剖結(jié)構(gòu)

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）12-0046-03

Analysis of the Effect of Modified Hamra Blepharoplasty in the Treatment of Lower Eyelid Bag with Lacrimal Groove Deformity

LI Feng-lan，ZHONG Zu-bin

[Department of Ophthalmology，Jiangbei Hospital of Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University（Nanjing Dachang Hospital），Nanjing 210044，Jiangsu，China]

Abstract： Objective ?To explore effect of modified Hamra blepharoplasty on the anatomical structure of lacrimal groove in patients with lower eyelid bag with lacrimal groove deformity. Methods ?Retrospectively selected 80 cases of lower eyelid bag with lacrimal groove deformity treated by modified Hamra blepharoplasty in our hospital. According to the degree of lacrimal groove deformity by Hirmand method， 34 cases were classified as type Ⅰ and 46 cases as type Ⅱ. The recovery of lacrimal groove structure and the effect of operation were evaluated by deformity rating scale （TTRS） and satisfaction survey. Results ?Compared with the preoperative， the TTRS scores of 1，3，6 months after operation were significantly lower， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the two types at 6 months after operation（P>0.05）. The satisfaction of type Ⅰ and type Ⅱ patients was 100.00% and 86.96%， respectively， there was no significant difference between the two types（P>0.05）. The results of type I patients were good. Among the type Ⅱ patients， 6 cases had poor effect. 5 cases had satisfactory effect of lower eyelid repair， but the improvement of lacrimal groove deformity was not obvious， which was restored to the type Ⅰ state， and the postoperative effect was more satisfactory. 3 cases had recurrence of lower eyelid and lacrimal groove deformity， which was treated with improved Hamra operation， with satisfactory effect. The rest 32 cases had satisfactory effect of postoperative repair. Conclusion ?Modified Hamra blepharoplasty has a good clinical effect in the treatment of lower eyelid bag with lacrimal groove deformity， and promotes the recovery of lacrimal groove anatomical deformity， which is worthy of clinical application.

Key words： lower eyelid bag; lacrimal groove deformity; modified Hamra blepharoplasty; lacrimal groove anatomy

淚槽是中面部老化的典型性表現(xiàn)之一，給人一種疲倦、衰老的外觀，隨著年齡的增長(zhǎng)，淚槽畸形的發(fā)生率逐漸增高。隨著人們對(duì)自我外貌美觀性要求的不斷提高，瞼袋修復(fù)術(shù)的術(shù)式也在不斷發(fā)展[1]。相關(guān)研究報(bào)道[2-3]，傳統(tǒng)Hamra瞼袋整復(fù)術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，臨床效果較差;改良Hamra瞼袋整復(fù)術(shù)，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作、降低組織損傷，而且可以使眶隔脂肪均勻分布，對(duì)眶區(qū)支持結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響，能更有效地填充凹陷的淚槽，獲得更為滿意的治療效果。本文旨在探究改良Hamra瞼袋整復(fù)術(shù)應(yīng)用于下瞼袋伴淚槽溝畸形患者，對(duì)其淚槽溝重建的作用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2015年8月-2018年8月筆者醫(yī)院收治的下瞼內(nèi)卷倒睫合并瞼袋及淚槽溝畸形患者80例。對(duì)所有患者進(jìn)行Snap試驗(yàn)[4]，即輕柔下拉下瞼使其與眼球分離，然后松手使其恢復(fù)到正常的解剖位置，記錄恢復(fù)時(shí)間，評(píng)估下瞼支持結(jié)構(gòu)的功能，時(shí)間在1s內(nèi)為正常。根據(jù)Hirmand法[5]進(jìn)行淚槽畸形程度分型，采集患者免冠正位照片，通過(guò)第三方進(jìn)行評(píng)價(jià)，Ⅰ型：眶內(nèi)側(cè)凹陷，平緩地向頰部走行;Ⅱ型：眶內(nèi)側(cè)區(qū)至眶中部容量缺損，頰部中等程度容量不足;Ⅲ型：眶周自中央至兩側(cè)完全性凹陷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下瞼內(nèi)卷倒睫合并瞼袋及淚槽溝畸形者;②年齡40～79歲者;③下瞼皮膚松弛者;④Snap試驗(yàn)≤1s者;⑤淚槽畸形程度為Ⅰ、Ⅱ型，其中本組Ⅰ型34例，Ⅱ型46例。Ⅰ型男9例，女25例;年齡45～79歲，平均（55.06±5.20）歲。Ⅱ型男7例，女39例;年齡46～79歲，平均（55.10±5.19）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身基礎(chǔ)情況較差不能耐受手術(shù)者;②合并心肺等嚴(yán)重疾病，凝血功能異常者;③妊娠及哺乳期及對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏者;④精神異常及無(wú)法配合者。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)本研究。

1.2 治療方法：采取改良Hamra瞼袋整復(fù)術(shù)。以2%利多卡因+1：20萬(wàn)腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉后，沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚，于眼輪匝肌淺面分離下瞼皮瓣，并可見(jiàn)眼輪匝肌;沿皮膚切口剪開(kāi)眼輪匝肌，于眼輪匝肌深面用眼科剪進(jìn)行分離，松解淺表肌腱膜連接的下眶緣筋膜結(jié)構(gòu)，充分分離至下眶緣以下，直至見(jiàn)顴頰部的脂肪組織，形成皮膚-肌肉瓣后用拉鉤將其向下?tīng)坷?，暴露眶隔及弓狀?用電凝器沿弓狀緣切開(kāi)眶隔，釋放眶隔脂肪;進(jìn)一步剪開(kāi)眶隔懸韌帶，即眶隔脂肪纖維的固定結(jié)構(gòu)，并剪開(kāi)眶隔脂肪將其輕輕向下推移平鋪于眶下緣10mm以內(nèi)的眶骨膜上，與顴頰部脂肪相銜接，無(wú)須縫合眶隔膜;將切口下緣皮膚向外上方牽拉，囑患者向上方注視，以準(zhǔn)確判斷并切除多余的皮膚;對(duì)下瞼皮膚明顯松弛者，則要設(shè)計(jì)蒂在外側(cè)的三角形眼輪匝肌瓣，并向內(nèi)上方提拉固定于眶外側(cè)筋膜上，固定位置應(yīng)視下瞼松弛的程度而定。術(shù)畢徹底止血，用5-0絲線縫合眼輪匝肌切口，7-0無(wú)損傷線縫合皮膚切口。

術(shù)后48h內(nèi)無(wú)菌紗布及彈力膠布適度加壓包扎術(shù)區(qū)，固定脂肪位置，防止死腔形成。同時(shí)使用冰袋冷敷，減輕腫脹、瘀血和不適，但注意避免冰袋直接壓迫，以免影響游離移植的脂肪成活。術(shù)后3d內(nèi)高枕臥位休息，抗生素滴眼液滴眼，多坐少躺。術(shù)后2周內(nèi)禁止食用辛辣食物，并告知患者術(shù)后切口可能會(huì)有血性液體滲出，勿揉眼及翻開(kāi)下瞼，避免活動(dòng)性出血。

1.3 觀察指標(biāo)：通過(guò)電話回訪和門診隨訪，以患者自評(píng)、醫(yī)生判斷和第三方評(píng)價(jià)的形式，應(yīng)用Sadick和Bosniako淚槽畸形等級(jí)量表（Tear trough rating scale，TTRS）[6]，于術(shù)前及術(shù)后l、3、6個(gè)月時(shí)，對(duì)患者的淚槽畸形進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)矯正效果。TTRS內(nèi)容包括：①淚槽深度：即淚前嵴到淚槽最深處的距離，每1mm記1分;②色素沉著程度：無(wú)沉著為1分，輕微為2分，中等為3分，嚴(yán)重為4分;③顴脂肪墊下垂程度：輕微下垂為1分，中等為2分，嚴(yán)重為3分;④皮膚皺褶程度：輕微褶皺為1分，中等為2分，重度為3分，嚴(yán)重為4分。同時(shí)，術(shù)后6個(gè)月，對(duì)患者、醫(yī)生和第三方進(jìn)行手術(shù)效果滿意度調(diào)查，分為非常滿意、滿意及不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：上述數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以（x?±s）及%表示，組間比較分別采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 治療前后TTRS評(píng)分比較：與術(shù)前相比，術(shù)后1、3、6個(gè)月TTRS評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不同分型間術(shù)后1、3、6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 術(shù)后6個(gè)月滿意度比較：術(shù)后隨訪6個(gè)月，Ⅰ型、Ⅱ型患者滿意度分別為100.00%、86.96%，兩型間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 術(shù)后隨訪情況比較：術(shù)后隨訪3～10個(gè)月，Ⅰ型患者術(shù)后修復(fù)效果良好。Ⅱ型患者中6例效果欠佳;5例下瞼袋修復(fù)效果滿意，但是淚槽畸形改善不明顯，恢復(fù)為Ⅰ型狀態(tài)，術(shù)后效果較滿意;3例下瞼袋及淚槽畸形全部復(fù)發(fā)，給予改良Hamra術(shù)，效果滿意;其余32例患者術(shù)后效果滿意，下瞼袋及淚槽畸形均消失，無(wú)下瞼凹陷，表面平整。

3 ?討論

瞼袋使人看起來(lái)臃腫、衰老、疲乏、美觀度下降，嚴(yán)重困擾女性患者。也有學(xué)者將瞼袋進(jìn)行真假性之分，假性瞼袋在消除誘因后，瞼袋能夠消退，而真性瞼袋在消除一切誘因后不能緩解，隨著年齡增長(zhǎng)，瞼袋會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，需要整形手術(shù)進(jìn)行干預(yù)修復(fù)[7-8]。

對(duì)于淚槽畸形較嚴(yán)重，且有嚴(yán)重的眼周皮膚松弛和眶脂脫垂的就醫(yī)者，采用注射填充的方法很難糾正，需要手術(shù)矯正[9]。手術(shù)治療中最關(guān)鍵的步驟是對(duì)眶隔脂肪的處理，然而因脂肪去除過(guò)多，可以出現(xiàn)眶下區(qū)凹陷甚至加重眶下緣的溝槽畸形[10]。因此需要根據(jù)情況調(diào)整脂肪的分布，適當(dāng)去除或移植脂肪，最具代表的術(shù)式是Hamra提出的保留眶脂肪的方式以及改良的Hamra術(shù)式[11]。傳統(tǒng)的術(shù)式是將眶隔脂肪去除，Hamra法是“保留眶隔脂肪，眶隔重置于弓狀緣下方”。國(guó)內(nèi)學(xué)者將Hamra法用于部分東方人的瞼袋整復(fù)，并獲得了較好的美容效果;但也有學(xué)者[12]認(rèn)為，對(duì)瞼袋眶隔脂肪嚴(yán)重下垂的老年患者，術(shù)中去除3～5ml的脂肪，術(shù)后不會(huì)使眼球出現(xiàn)明顯的內(nèi)陷和下降，效果良好。學(xué)者[13]將眶隔脂肪合理化釋放再應(yīng)用在瞼袋整復(fù)術(shù)中，發(fā)現(xiàn)患者瞼袋癥狀改善明顯。本組80例患者術(shù)后TTRS評(píng)分與術(shù)前比較均顯著降低，說(shuō)明改良Hamra瞼袋整復(fù)術(shù)改善淚槽畸形效果明確。本次對(duì)淚槽畸形患者進(jìn)行分型只納入Ⅰ、Ⅱ型。本組有6例Ⅱ型患者術(shù)后效果不佳，考慮原因?yàn)樾g(shù)中移植的脂肪體積量偏小，術(shù)式選擇存在一定的失誤，提示應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，充分了解患者下瞼皮膚松弛度、淚槽畸形的嚴(yán)重程度以及下瞼支持韌帶系統(tǒng)的彈性、游離移植脂肪吸收率等情況后，選擇合適的手術(shù)治療方案，才能確保手術(shù)取得成功，達(dá)到最佳治療效果。

筆者認(rèn)為，在術(shù)中去除脂肪的量需要結(jié)合患者的年齡、眶區(qū)結(jié)構(gòu)的變化等進(jìn)行針對(duì)性處理;對(duì)于單純的皮膚和眼輪匝肌松弛造成的瞼袋，可不去除或少量去除眶隔脂肪;對(duì)于其他類型的瞼袋，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)處理[14]。本次研究中采用的“眶隔膜開(kāi)放式瞼袋整復(fù)術(shù)”，是將牽拉脂肪的纖維打開(kāi)，將眶隔脂肪平鋪于下眶緣前方，既能去除瞼袋又能消除淚槽畸形，獲得了較好的效果[15]。此外，術(shù)中應(yīng)注意對(duì)眶隔脂肪內(nèi)血管進(jìn)行有效止血，防止術(shù)后血腫的形成;眶隔切口無(wú)須縫合，以利于眶隔內(nèi)滲血的引流。如何加強(qiáng)下瞼支持結(jié)構(gòu)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：瞼袋整復(fù)術(shù)是應(yīng)該加強(qiáng)下瞼支持結(jié)構(gòu)，但通過(guò)解剖和病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)眶隔變松弛薄弱后，已不再是支持結(jié)構(gòu)而是限制結(jié)構(gòu)。在保證縮緊皮膚和加強(qiáng)肌肉的支持作用前提下，因拉緊退化薄弱的眶隔達(dá)不到加強(qiáng)支持結(jié)構(gòu)的作用，所以，應(yīng)將眶隔打開(kāi)，取消其限制脂肪聚集的作用。

綜上所述，改良Hamra瞼袋整復(fù)術(shù)在對(duì)下瞼袋松垂伴淚槽溝畸形患者治療中取得較好的臨床療效，且促進(jìn)患者淚槽解剖結(jié)構(gòu)畸形的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Yang H，Lu J，Zhao X，et al.Comparison of two botulinum neurotoxin A injection patterns with or without the medial lower eyelid in the treatment of blepharospasm[J].J Ophthalmol，2016，2016（4）：1-6.

[2]彭旦生，周蘋，劉曉春.瞼板前眼輪匝肌瓣聯(lián)合眶膈脂肪瓣矯正先天性上瞼多重瞼[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2017，26（7）：75-77.

[3]Joanna Kle?kowska-Nawrot，Nowaczyk R，Karolina Go?dziewska-Har?ajczuk，et al.Light and electron microscopic study of the eyelids， conjunctiva-associated lymphoid tissue and lacrimal gland in Bilgorajska Goose （Anser anser）[J].Anat Sci Inter，2015，91（1）：74-88.

[4]Mimura M，Ueki M，Oku H，et al.Effect of rebamipide ophthalmic suspension on the success of lacrimal stent intubation[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2016，254（2）：385-389.

[5]Innocenti A，Melita D，Ciancio F，et al.Comment to “transconjunctival orbital septum fat release and preservation for orbitopalpebral sulcus in lower eyelid blepharoplasty”[J].Aesthetic Plast Surg，2017，41（3）：568-572.

[6]陸秀蘭，凃惠芳.眼輪匝肌部分切除聯(lián)合A型肉毒毒素治療眼輪匝肌肥厚型瞼袋的臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2017，26（3）：19-21.

[7]李茂玉，熊艷，劉唯，等.延續(xù)性護(hù)理對(duì)門診瞼袋整形術(shù)后滿意度的影響[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，9（5）：647-649.

[8]Komuro Y，Koizumi T，Matsumoto S.Use of a novel orbicularis oculi muscle overlap method for correction of tear-trough deformity[J].Aesthetic Plast Surg，2014，38（4）：648-652.

[9]劉代宏，蔣立，寧金斌，等.自體脂肪游離移植修復(fù)淚槽畸形的臨床體會(huì)[J].中國(guó)臨床研究，2018，31（12）：1605-1607.

[10]周麗娟，龔建華，許衛(wèi)平，等.不同手術(shù)方法治療鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎的臨床研究[J].國(guó)際眼科雜志，2016，16（12）：2335-2337.

[11]Shen J，Huang KY，Zhu Y，et al.Effect of statin treatment on vasospasm-related morbidity and functional outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage： a systematic review and meta-analysis[J].J Neurosurg，2016，127（2）：291-301.

[12]程健，姜方震，許鳳芝，等.E-PTFE補(bǔ)片增強(qiáng)眶隔膜在東方人下瞼眼袋整復(fù)中的運(yùn)用[J].組織工程與重建外科雜志，2007，3（3）：157-161.

[13]江靈，鄧穎.瞼袋整復(fù)術(shù)中眶隔脂肪瓣翻轉(zhuǎn)填充對(duì)矯正眶下溝槽畸形的作用[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2019，30（1）：50-52.

[14]徐海清，胡惠芳.伴淚槽和瞼頰溝畸形的瞼袋矯正術(shù)[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2015，26（9）：574-576.

[15]Hou R，Chen ZJ，Ma XL，et al.Observation of double loop insertion of silicone rubber tube anastomosis method combined with “Z” flap repair in the treatment of lacrimal ductule laceration[J].Inter Eye Sci，2017，17（3）：571-573.

[收稿日期]2019-05-09

本文引用格式：李風(fēng)嵐，鐘祖斌.改良Hamra下瞼袋整復(fù)術(shù)矯治下瞼袋松垂伴淚槽溝畸形效果分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：46-48.