汪純潔， 謝道海

髓系肉瘤(Myeloid sarcoma，MS)是一種罕見的，由原始的或不成熟的粒細胞在髓外增生和浸潤而形成的腫瘤，又名粒細胞肉瘤、髓外白血病和綠色瘤等。因幼稚的粒細胞含有過氧化物酶，部分腫瘤的新鮮標本切面被氧化后呈綠色，1811年Burns在首次報道時將其稱為綠色瘤。2001年WHO將其命名為髓系肉瘤，2008年WHO將其定義為發(fā)生在骨髓外解剖部位、伴有或者不伴有成熟跡象的髓系原始細胞構(gòu)成的軟組織腫塊[1]。目前，國內(nèi)外對MS的報道甚少，而且大多為臨床和病理方面的研究，影像學研究更少，對于MS的影像學研究具有重要價值[2]。筆者回顧性分析本院18例MS患者的影像學、臨床和病理資料，旨在提高對本病的認識和影像診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

2010年1月-2018年10月本院經(jīng)臨床手術(shù)、病理及免疫組化證實的MS患者共18例，所有患者均獲得完整的術(shù)前影像學、臨床及術(shù)后病理資料。14例行CT掃描，其中5例行增強掃描；7例行磁共振掃描，其中6例行增強掃描；有3例同時行CT和MRI掃描。14例經(jīng)手術(shù)病理證實，4例行穿刺活檢獲得病理結(jié)果。

2.檢查方法

CT檢查：使用Siemens Somatom Sensation 64排CT機。常規(guī)取仰臥位，頭先進，根據(jù)不同部位采用不同的管電壓和管電流，層間距5 mm，層厚5 mm。增強掃描經(jīng)肘前靜脈以3 mL/s的流率團注對比劑優(yōu)維顯80～120 mL，進行2期或3期增強掃描。

MRI檢查：使用GE Signa 3.0T超導型磁共振，根據(jù)掃描部位的不同采用不同的線圈，常規(guī)平掃采用FSE序列行橫軸面和冠狀面T1WI和T2WI，及/或矢狀面脂肪抑制序列。增強掃描采用脂肪抑制T1WI行橫軸面、矢狀面和冠狀面掃描，經(jīng)肘靜脈注射對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，注射流率3 mL/s。

3.圖像分析

CT和MRI圖像由2位具有10年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)生進行閱片及報告書寫。對圖像上的征象進行分析，主要觀察內(nèi)容包括病灶的部位、大小、形態(tài)、CT值、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(囊變、鈣化、出血、壞死)、增強后的強化程度和磁共振信號等影像學表現(xiàn)，意見不一致時通過討論達成共識。所有病理切片均經(jīng)2 位具有15年以上工作經(jīng)驗的病理科主任醫(yī)師進行分析，意見不統(tǒng)一時經(jīng)協(xié)商達到一致意見。

4.病理檢查

先對手術(shù)切除標本進行大體觀察，隨后將標本經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片，行HE染色及免疫組織化學染色。免疫組織化學標記采用的是EnVision兩步法，高溫高壓抗原修復，DAB顯色。所有抗體均購于丹麥Dako公司?？贵w包括髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)、CD43、CD34、CD117、多發(fā)性骨髓瘤致癌蛋白(MUM)-1、溶菌酶、人細胞周期素D1(Cyclin-D1)、CD1O、CD56、CD20、CD99、CDl5、CD68、CD3、TdT 、CD30、CIM5、CD79a、上皮膜抗原(EMA)及角蛋白(CK)等。所有抗體均設有陽性對照，以正常的動物血清和緩沖液代替一抗作為陰性對照。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)

本組中男15例，女3例，男女比例為5∶1；年齡為15～67歲，平均(39.8±15.6)歲。單發(fā)14例，多發(fā)4例。4例為孤立性MS，分別發(fā)生于面頰部(圖1)、前縱隔、腹腔和椎管(圖2)；14例為白血病性MS，其中急性髓細胞白血病AML(acute myelocytic leukemia)9例、慢性粒細胞白血病CML(chronic myelogenous leukemia)1例、急性雜合性白血病HAL(hybrid acute leukemia)2例和骨髓增生異常綜合癥 ( myelodysplastic syndrome,MDS) 2例，分別發(fā)生于腹腔、關節(jié)(圖3)、淋巴結(jié)和頭頸部(圖4)等。5例發(fā)生于HSCT后6～60個月。本組7例以發(fā)病部位的疼痛、腫脹癥狀為主，2例以無痛性腫塊形成為主，1例以中耳鼓室腫塊壓迫引起耳鳴為主要癥狀，4例以局部淋巴結(jié)腫大為主要癥狀，1例以十二指腸腫塊壓迫出現(xiàn)腸梗阻癥狀為主，1例以脾破裂引起劇痛為主要癥狀，1例以十二指腸水平部腫塊壓迫引起惡心、嘔吐為主要癥狀，1例以腹腔腫塊壓迫性急性腸梗阻為主要表現(xiàn)。

2.影像學表現(xiàn)

腫塊長徑為1.6～12.1 cm。CT值22～58 HU，平均(43.35±7.95) HU。16例邊界不規(guī)則(圖2～4)。11例密度/信號不均勻。行CT或者MRI增強掃描的14例均表現(xiàn)為明顯不均勻強化。MR T1WI上病灶呈等、低信號，T2WI上呈等、高信號信號，DWI上均呈高或稍高信號。18例均未見包膜、無鈣化。7例(38.8%)伴有壞死，1例有囊變，1例有出血。對白血病性MS，影像診斷符合率為85.7%(12/14)，對孤立性MS的診斷符合率為25%(1/4)。

3.病理表現(xiàn)

14例患者進行手術(shù)切除，4例進行穿刺活檢。免疫組化：18例(100%)MPO均為陽性，8例(44.4%)溶菌酶陽性，14例(77.8%)CD43陽性，7例(38.9%)CD117陽性；8例(44.4%)CD34陽性，10例(55.6%)CD68陽性，Ki67范圍60%～80%。

討 論

MS是罕見的由原始的或不成熟的粒細胞在髓外增生和浸潤所形成的腫瘤。因幼稚的粒細胞中含有MPO(過氧化物酶)，而使一部分腫瘤受空氣氧化后呈綠色，故又曾經(jīng)稱綠色瘤。歐洲血液學學會將MS細分為4型：1型為MS并急性髓系白血??；2型為髓外復發(fā)的AML(包括在骨髓移植后以MS形式復發(fā))；3型為骨髓增殖性腫瘤或慢性粒-單核細胞白血病爆發(fā)/轉(zhuǎn)化階段；4型為孤立性MS。前三型統(tǒng)稱為白血病性MS。臨床上以白血病性MS占大多數(shù)，其中又以發(fā)生于AML患者較多見。

1.臨床分析

圖1 男，39歲，HAL進行HSCT半年后右眼腫痛伴眼球突出20天余入院；a)橫軸面CT縱隔窗圖像，顯示右側(cè)顳部眼眶內(nèi)外軟組織密度腫塊(箭)，平均CT值約為51HU，邊界清晰；b)橫軸面CT骨窗圖像，顯示病灶鄰近骨質(zhì)無破壞；c)橫軸面T1WI，顯示病灶呈等、低信號(箭)；d)橫軸面T2WI示病灶呈稍高信號(箭)；e)橫軸面DWI示病灶呈稍高信號。 圖2 男，59歲，因"右側(cè)肩背部酸痛2月余，加重伴劍突水平下感覺減退2天"入院。a)矢狀面T2WI示Th1～Th2水平椎管及右側(cè)胸腔內(nèi)可見等～稍高信號灶(箭)；b)橫軸面T2WI示椎管和右側(cè)胸腔內(nèi)軟組織病灶呈高信號(箭)；c)橫軸面T1WI增強掃描，顯示病灶明顯不均勻強化(箭)；d)病理片鏡下染色示腫瘤細胞散在排列，嗜酸性，胞質(zhì)少，可見核分裂(×400，HE)；e)腫瘤細胞MPO表達陽性(×200)；f)腫瘤細胞CD43表達陽性(×200)。

MS的發(fā)病率有輕微的男性優(yōu)勢，可發(fā)生于任何年齡，可以發(fā)生在身體的任何部位，最常發(fā)生于淋巴結(jié)、皮膚、胃腸道、軟組織和骨等部位[3-4]。本組中男性明顯多于女性(男∶女=15∶3)，與既往研究稍不一致[5]，可能與病例數(shù)較少有關。白血病性MS最常見于AML患者，也可發(fā)生于MPN、MDS或CML等患者[5]，本組白血病性MS中AML 9例，CML 1例，HAL 2例，MDS 2例，以AML為主，與既往研究結(jié)果一致。大部分白血病性MS與血液病同時發(fā)生，也有罕見情況，如患者本身患有血液病，進行HSCT后以MS的形式復發(fā)。歐洲骨髓移植中心分析了5824例接受HSCT治療的患者，僅有26例(0.46%)移植后發(fā)生MS[6]。本研究中有5例發(fā)生于HSCT后6～60個月，發(fā)生機制目前不明，可能因為移植物抗白血病效應在骨髓比外周組織強，肉瘤表達的黏附分子或者組織抗體有利于聚集在外周組織，造血干細胞浸潤到非造血組織并分化形成肉瘤。對白血病性MS的術(shù)前影像診斷準確性較高，本研究中符合率為85.7%，結(jié)合血液病的臨床病史，做出診斷不難。本組中有2例白血病性MS被誤診為中耳炎和單純脾大、脾破裂，第1例可能因為發(fā)病部位為中耳，未結(jié)合白血病病史，常規(guī)診斷誤診為炎性改變；第2例脾破裂患者為急診就醫(yī)i，診斷時未結(jié)合臨床病史，造成誤診。

圖3 女，52歲，AML-M1病史1年，因右側(cè)小腿腫痛1月余入院，a)橫軸面T1WI示右側(cè)腓腸肌、比目魚肌內(nèi)可見片狀等信號(箭)，鄰近的肌肉和脂肪組織受浸潤；b)橫軸面DWI示病灶擴散受限，呈明顯高信號(箭)；c)冠狀面壓脂序列T2WI示病灶呈不均勻高信號(箭)；d)冠狀面T1WI增強掃描，顯示病灶呈明顯不均勻強化(箭)。

圖4 男，22歲，AML-M2，進行HSCT半年后出現(xiàn)頭痛、左側(cè)面部麻木、視物重影、聲音嘶啞和飲水嗆咳等表現(xiàn)；a)橫軸面T1WI示左側(cè)鼻咽部增厚(箭)；b)橫軸面T2WI示左側(cè)鼻咽部有不均勻等～高信號灶(箭)，左側(cè)乳突內(nèi)可見不均勻高信號影；c)DWI示病灶擴散受限呈高信號(箭)；d)橫軸面T1WI增強掃描，顯示病灶呈明顯不均勻強化(箭)。

孤立性MS在臨床上非常罕見，發(fā)生時沒有白血病[7]，骨髓活檢和血液涂片均為正常表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，孤立性MS的發(fā)病率約為2/100萬，如果不給予治療幾乎都會進展為AML，從確診MS到進展為AML的中位時間為5個月[8]。孤立性MS因為沒有血液病病史，影像診斷十分困難，常規(guī)病理檢查亦不能確診，只能依靠免疫組化檢查。最近的相關研究結(jié)果顯示，對此型的誤診率高達25%～47%，最常被誤診為淋巴瘤，其次為尤文氏肉瘤、黑色素瘤、胸腺瘤或其它的低分化癌[9-10]。本組孤立性MS術(shù)前診斷符合率僅為25%，3例分別被誤診為淋巴瘤、肉瘤和間質(zhì)瘤，誤診原因與其形態(tài)學特點及發(fā)生的部位有關。

2.影像學分析

病灶的形態(tài)學表現(xiàn)如下。①部位、形態(tài)、邊界：18例患者中以單發(fā)為主，發(fā)病部位比較散在，其中以發(fā)生于頭頸部7例、淋巴結(jié)4例、腹腔2例和關節(jié)2例居多，與Kawamoto等[11]的研究結(jié)果一致。大多數(shù)MS腫塊的形態(tài)、邊界多不規(guī)則，并非呈圓形或類圓形，因為MS腫塊是由不成熟的髓細胞構(gòu)成的，腫瘤在髓外增生和浸潤，具有一定的侵襲性，生長方式多為浸潤性生長，可以對鄰近的肌肉、骨骼刺激、浸潤、侵犯和破壞有關。其中2例位于頭頸部的MS邊界規(guī)則，可能與發(fā)現(xiàn)時腫塊體積尚小，周圍生長空間較大有關。②大?。耗[塊的長徑為1.6～12.1 cm，可能發(fā)病時腫塊大小可能與發(fā)病的部位的不同及引起相應臨床癥狀時間不同的有關。③密度/信號：本組中14例(77.8%)病灶的密度或者信號不均勻，與幼稚的嗜酸性粒細胞浸潤生長有關；CT值22～58 HU，平均為43 HU，表現(xiàn)為密度稍高于腦實質(zhì)或與肌肉密度接近的軟組織結(jié)節(jié)或腫塊；在T1WI上多表現(xiàn)為不均勻的等或低信號，T2WI上呈混雜的等或高信號，DWI上多呈高或稍高信號，與文獻報道基本一致[12-14]。MRI對于判斷病變范圍和形態(tài)有明顯優(yōu)勢[15]。④包膜、囊變、鈣化和壞死：本組中有部分(7例)內(nèi)部伴有壞死；18例病灶均未見明顯的包膜形成，腫塊內(nèi)部未見鈣化；囊變、出血也比較少見。⑤強化特點：所有11例進行CT和MRI增強掃描的病例，病灶均有不同程度的均勻或不均勻強化，與文獻報道一致[16]。因不成熟的粒細胞聚集生長形成的軟組織肉瘤，需要更多的血供，周圍新生血管增多使得病灶有明顯強化。

3.鑒別診斷

白血病性的MS，影像診斷時結(jié)合臨床血液病病史，對于來源不明的軟組織腫塊應該首先考慮到該病的可能性。而對于沒有血液病病史的孤立性MS，影像學診斷困難，術(shù)前極容易誤診，本組孤立性MS術(shù)前診斷準確性僅為25%，腫塊位于四肢關節(jié)時，需要與神經(jīng)源性腫瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤及其它的惡性腫瘤相鑒別；當病變發(fā)生于淋巴結(jié)時，需要與惡性淋巴瘤鑒別；位于腹腔的時要與間葉組織源性腫瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、淋巴瘤及神經(jīng)源性腫瘤等鑒別。因此病史在MS的診斷過程中相當重要，CT和MRI等影像學檢查的重點在于互相補充，評估和判斷腫塊的大小、范圍、邊界、血供和對于鄰近骨、軟組織等的侵犯程度。確診需依賴于病理及免疫組化檢查，當免疫組化檢查發(fā)現(xiàn)MPO及CD43 陽性時，要高度懷疑MS[17]。

本研究的局限性：①因本病少見，病例數(shù)有限，尤其是孤立性MS的病例數(shù)較少，未能進行規(guī)范化的統(tǒng)計學分析，影像學特征尚需大樣本的研究進行進一步分析；②本研究為回顧性分析，時間跨度較大，未能長期隨訪到其病程演變，尚需在以后的研究中繼續(xù)探討。

MS影像學表現(xiàn)缺乏特異性，邊界多不規(guī)則，信號和密度多不均勻，無包膜或鈣化，出血、囊變較少見，部分病灶內(nèi)部可有壞死，增強掃描后明顯強化，單純憑借影像學表現(xiàn)容易誤診為與淋巴瘤、間質(zhì)瘤或者其它肉瘤。白血病性MS占大多數(shù)(多繼發(fā)于AML)，結(jié)合臨床病史易于診斷，孤立性MS罕見，診斷困難，確診需要依賴免疫組織化學。