徐廣浩，崔瑞蘭

(山東中醫(yī)藥大學馬克思主義學院，山東 濟南 250355)

據(jù)全國老齡辦數(shù)據(jù)顯示，2017年底我國60歲及以上老年人口有2.41億人，占全國總人口數(shù)的17.3%，我國養(yǎng)老形式十分嚴峻，養(yǎng)老問題面臨巨大壓力。醫(yī)養(yǎng)結合，是將養(yǎng)老與醫(yī)療相結合，充實養(yǎng)老服務內容，提高養(yǎng)老服務質量的現(xiàn)代養(yǎng)老模式[1]。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是在重新審視養(yǎng)老服務內容之間的關系之后，將老年人健康與醫(yī)療服務放在更加重要的位置[2]。醫(yī)養(yǎng)結合將養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源有效結合，成為我國“十三五”重點支持和發(fā)展的養(yǎng)老服務新方向。為此，本文通過實地調研和文獻收集，介紹老齡化形勢較嚴峻的山東省4種醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式，以期對我國的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展有所借鑒。

1 山東省老齡化現(xiàn)狀

2018年5月24日，山東省老年人口信息及老齡事業(yè)發(fā)展報告指出，2017年山東省60周歲以上老年人口達到2137.3萬人，占全省總人口的21.4%，高出全國平均水平4個百分點；65歲及以上老年人口達1399.8萬人，占全省總人口的14%，高出全國平均水平2.6個百分點。山東省老年人口城鎮(zhèn)化水平較低，全省老年人口中城鎮(zhèn)老年人口占42.3%，鄉(xiāng)村老年人口占比57.7%，與全國相比，城鎮(zhèn)老年人口占比低于全國9.7個百分點。山東省65歲及以上老年撫養(yǎng)比(老齡人口和勞動人口的比列)為20.3%，也就是說山東省每5個勞動人口將供養(yǎng)1個老年人。這些數(shù)據(jù)表明，山東省已進入中度老齡化社會，凸顯了山東人口老齡化的嚴峻形勢[3]。

2 山東省典型醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式

為應對嚴峻的人口老齡化形勢，自2013年國務院頒布《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》以來，山東省加快養(yǎng)老政策創(chuàng)新步伐，增強政策制度的針對性、協(xié)調性、系統(tǒng)性，先后出臺涉老政策文件50余項，在助推醫(yī)養(yǎng)結合方面取得了突破。尤其是2018年6月25日，山東省政府印發(fā)《山東省醫(yī)養(yǎng)健康產業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2018-2022)》，把醫(yī)養(yǎng)健康產業(yè)作為山東省新舊動能轉換綜合實驗區(qū)和全國醫(yī)養(yǎng)結合示范省的戰(zhàn)略出發(fā)點。山東省各級政府充分發(fā)揮主觀能動性和創(chuàng)造性，因地制宜，結合本地實際探索出符合各地老年人需求的醫(yī)養(yǎng)結合新模式，例舉如下：

2.1 蓬萊中醫(yī)院模式

蓬萊市中醫(yī)院涌泉康護中心是集醫(yī)、養(yǎng)、康、護四位一體的養(yǎng)老中心。該中心以強大的醫(yī)療資源為依托，集中醫(yī)養(yǎng)生保健、智慧養(yǎng)老平臺、營養(yǎng)膳食配餐、國際先進介護為一體。該中心通過建造一座連廊將養(yǎng)老護理中心與醫(yī)療區(qū)連接在一起，作為轉診綠色通道，醫(yī)護人員每天都會對入住老年人進行常規(guī)體檢和基本護理服務，一旦老年人出現(xiàn)身體不適可隨時轉入醫(yī)療區(qū)進行醫(yī)療診治，病情穩(wěn)定后轉入養(yǎng)老護理中心進行基本護理。該中心非常注重人才隊伍培養(yǎng)，定期選派中心養(yǎng)老運營管理者和養(yǎng)老護理骨干人員，外出參加養(yǎng)老機構運營管理培訓、養(yǎng)老機構人力資源管理等課程培訓[4]，并深入運營較成熟的老年公寓進行跟崗學習。同時積極借鑒學習國外先進養(yǎng)老護理理念，與國內養(yǎng)老理念相融合。該中心把養(yǎng)老智慧化放在重點發(fā)展前沿，應用先進的科技養(yǎng)老手段，配置了多功能智能型病床，老人躺在床上，血壓、血糖、心率等多項指標的檢測結果便呈現(xiàn)在儀器屏幕上，此外，這些數(shù)據(jù)隨入駐老人的身份證號存儲，可以上傳到老人和子女的手機上隨時查看，并同步傳入醫(yī)院健康網絡平臺，醫(yī)生根據(jù)數(shù)據(jù)即時提供照護建議。

該模式的優(yōu)點：依托強大的醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生保健理療優(yōu)勢，在老年人日常起居、飲食生活、心理慰藉、意外急救、臨終關懷等各個方面，建立科學思維、一站式解決的服務模式，讓入住老人生命與安全得到強大保障。缺點：大部分醫(yī)護人員不愿意進入養(yǎng)老中心提供老年照護服務；對于入住的老人要求門檻高，入住費用相對較高，老年人難以承擔高額入住費用；在醫(yī)院就醫(yī)的老年人診治后不愿轉入護理中心療養(yǎng)，認為兩者服務差異大；雙向轉介存在醫(yī)保報銷難問題。

2.2 日照“中加健康管理中心”模式

日照市“中加國際健康管理中心”積極吸收借鑒加拿大成熟的醫(yī)養(yǎng)結合理念，結合本地養(yǎng)老實際，將中醫(yī)藥特色優(yōu)勢與西方養(yǎng)老理念融會貫通，以老年人慢性病管理為重點，以治未病理念為養(yǎng)老核心，向老年人提供中西醫(yī)融合的健康科學養(yǎng)老服務產品[5]。該中心為入住老年人普及健康科學的老年護理技能，以提高老年人疾病預防常識為工作總基調，借助“互聯(lián)網+”中醫(yī)藥服務，探索建立區(qū)域性全生命周期健康管理運行機制，有效提高老年人健康素養(yǎng)和重大慢性病防治水平。該中心敢于在養(yǎng)老理念上破冰，創(chuàng)新開拓中醫(yī)藥醫(yī)療健康旅游服務產品，建立太極養(yǎng)生運動培訓基地，推廣我國傳統(tǒng)優(yōu)秀的中醫(yī)養(yǎng)生運動，如八段錦、五禽戲。

該模式的優(yōu)點：吸收國外先進的照護理念和先進的管理經驗，實現(xiàn)了養(yǎng)老資源共享，優(yōu)勢互補。缺點：中西方文化融合存在一定的難度，部分老人難以適應；不能進行醫(yī)保報銷，造成老年人入住成本高，導致受眾面較小，很難做到收支平衡；長效籌資機制不健全，機構不能持續(xù)運行。

2.3 泰山療養(yǎng)院模式

泰山療養(yǎng)院以“人本”思想為建院理念，探索出“家與醫(yī)院”雙重功能的養(yǎng)老公寓，療養(yǎng)院處處體現(xiàn)出融合、親切、隨和的家庭氛圍，滿足入住老年人的思鄉(xiāng)情結。療養(yǎng)院老年醫(yī)護團隊配備完善，擁有專業(yè)的老年病學醫(yī)生、護理人員、心理咨詢師、營養(yǎng)康復師，能夠為院內入住老年人提供多元化、專業(yè)化的醫(yī)護服務。院內定期開展老年養(yǎng)生、老年康復、疾病預防等多項醫(yī)療講座，以期提高入住老年人的健康常識。為豐富入住老年人的日常生活，院內設有適宜老年人的健身器材、娛樂場所。同時，院內自主編寫了養(yǎng)老服務SOP(養(yǎng)老服務標準操作程序)，用來指導和規(guī)范院內養(yǎng)老日常工作[6]。中心爭先養(yǎng)老創(chuàng)優(yōu)意識，創(chuàng)新推出醫(yī)教結合的精神養(yǎng)老模式，成立老年大學對老年人進行健康教育，定期舉辦文藝演出，達到幫助老年人“增長知識、豐富生活、陶冶情操”的目的，是精神養(yǎng)老理念的鮮活體現(xiàn)。

該模式的優(yōu)點：人文化的設計服務，滿足了老年人的思鄉(xiāng)情結；環(huán)境安靜優(yōu)美，適宜老人療養(yǎng)。缺點：入住門檻較高，受眾面較??；僅限于提供基礎診療和一些慢性病防治，不能滿足老年人一些重大疾病的診治和慢性病的長期護理檢測需求。

2.4 蘭陵仁和護理中心模式

蘭陵縣仁和養(yǎng)老護理中心，依據(jù)農村地區(qū)老年人的實際需要，依托社會養(yǎng)老服務體系的整體格局，打破現(xiàn)有制度藩籬，先行在醫(yī)療、養(yǎng)老資源不健全的農村地區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務。中心通過簽約與附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立合作，將周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年人納入中心托管護理。該中心毗鄰醫(yī)院，可以為失能型、失智型、自理型、半失能型、半失智型、半自理型等不同情況的老人提供半醫(yī)半養(yǎng)的護理服務，還可以提供托管式的“日間照料”和上門式的“居家養(yǎng)老”護理服務。入住老年人不僅可以得到基本生活照料，還可以接受良好的醫(yī)療護理服務，真正實現(xiàn)了“醫(yī)養(yǎng)結合”[7]。每套養(yǎng)老公寓使用面積66 m2，適合老年人長期療養(yǎng)居住?？紤]到大多數(shù)入住老年人為農民，為滿足他們的思鄉(xiāng)情懷，該中心建設占地面積約2667 m2的養(yǎng)殖園一處，占地面積超過6667 m2的中草藥及有機蔬菜種植園一處，另有生態(tài)沼氣池一座，養(yǎng)殖園和種植園的糞便、秸稈等可由沼氣池化為有機肥，實現(xiàn)循環(huán)利用。入住老年人在此療養(yǎng)之余，可以種植、養(yǎng)殖、自產自用。該中心將養(yǎng)老、醫(yī)療、養(yǎng)生、保健、娛樂、護理、旅游等功能融為一體，最終實現(xiàn)老年人老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所為、老有所樂。

該模式的優(yōu)點：解決了農村的養(yǎng)老問題，使得不同經濟水平的老年人能夠選擇到在自己經濟承擔能力范圍之內享受到醫(yī)養(yǎng)需求；滿足老年人的思鄉(xiāng)情結。缺點：缺乏專業(yè)的老年護理人員；運營管理經驗欠缺。

3 經驗啟示

3.1 堅持創(chuàng)新引領、平臺支撐

山東省緊密圍繞醫(yī)養(yǎng)結合產業(yè)特點，結合本地實際，依托本地科研院所，積極探索醫(yī)養(yǎng)結合智慧化、大數(shù)據(jù)共享、互聯(lián)互通等創(chuàng)新平臺建設[8]。如蓬萊市中醫(yī)院運用互聯(lián)網、物聯(lián)網、大數(shù)據(jù)信息技術，探索基于互聯(lián)網的醫(yī)養(yǎng)結合服務新模式，推動構建老年人健康信息檔案、電子病例、養(yǎng)生康復、醫(yī)療救護為一體的一站式服務體系[9]。推進養(yǎng)老金、護理補貼等社會保障卡為載體，推進養(yǎng)老金、護理補貼等社會保障性資金領取“一卡通”；積極鼓勵產學研相結合，推進醫(yī)養(yǎng)結合老年服務產品智能化，發(fā)展適用于醫(yī)養(yǎng)結合服務的低功耗、微型化智能傳感技術、高精度定位技術、高性能微處理器；研發(fā)老年健康類可穿戴設備、便攜式和自助式健康監(jiān)測設備、智能養(yǎng)老監(jiān)護設備和康復輔助器具，如：智能輪椅、智能床墊等，促進醫(yī)養(yǎng)結合服務的便捷、精準、高效[10]；向入住老年人提供智慧門診、智慧病房、智慧后勤等智慧養(yǎng)老醫(yī)護服務。在醫(yī)養(yǎng)結合機構重點老年門診領域構建智慧應用體系，為入住老年人提供預約診療、醫(yī)療診治、移動支付等便捷服務。以期實現(xiàn)養(yǎng)老醫(yī)護資源上下貫通、業(yè)務高效協(xié)同，推動構建有序的醫(yī)養(yǎng)新格局[11]。

存在不足：智能化產品價格昂貴，入住費用較高；山東省較大部分城鄉(xiāng)養(yǎng)老機構設施不足，養(yǎng)老設施綜合利用率較低，服務覆蓋面區(qū)域和服務人群有限，服務內容單一，社會化專業(yè)化水平不高；同時對于缺乏互聯(lián)網使用經驗的農村地區(qū)老年人，不能有效享受到智能化帶來的便利；老年智能化產品需要進一步完善、人性化。

改善舉措：健全養(yǎng)老保障制度，加大對老年智能產品使用的補貼力度，同時把公益性與市場化的養(yǎng)老服務產業(yè)結合起來，同步推進，在滿足老年人使用的同時，降低費用。針對老年人的生理情況，采用不同層次、不同類別的人性化、智能化設計，創(chuàng)新智能養(yǎng)老產品。鼓勵引導老年人轉變養(yǎng)老消費觀念，為改善養(yǎng)老生活質量進行適度消費，以此拉動養(yǎng)老產業(yè)內需。因地制宜，根據(jù)農村老年人的情況，探研適宜農村老年人使用的智能產品。

3.2 堅持智力奠基、人才保障

完善的人才隊伍體系是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構成功的關鍵。近些年，山東省依托大數(shù)據(jù)、醫(yī)療優(yōu)勢，開展健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用，促進醫(yī)養(yǎng)結合產業(yè)高端化、智慧化。在大力扶持醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構硬件發(fā)展的同時，把老年醫(yī)護人員軟實力的培養(yǎng)擺在重要位置。如蓬萊中醫(yī)院加大老年病學的科研投入力度，定期選派機構人員外出培訓，提高從業(yè)人員在養(yǎng)老方面的專業(yè)性。同時需要優(yōu)厚的福利待遇和良好的職業(yè)安全保障為人才“存量”的重要支撐[12]。建立健全醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構醫(yī)護人員的職業(yè)風險保障制度，消除他們在勞動合同上的后顧之憂[13]。改革醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的薪酬制度，根據(jù)多勞多得的原則在待遇和職稱晉升上給予一定的傾斜。在整合“存量”的基礎上，實現(xiàn)優(yōu)化“增量”的突破，鼓勵醫(yī)學院校和職業(yè)學院設置相關老年醫(yī)護專業(yè)，在學費上給予適當?shù)膬?yōu)惠或減免，或者采取畢業(yè)后簽訂五年以上勞動合同且工作滿一年后逐年返還學費的方式，避免老年醫(yī)護人才流入其他行業(yè)的風險[14]。建立健全校企合作機制，通過定向培養(yǎng)為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構輸送老年醫(yī)護人才。增強老年醫(yī)護職業(yè)的吸引力，通過在城市辦理落戶、職業(yè)津貼、職稱晉升、福利待遇等方面的政策傾斜，增強老年醫(yī)護崗位的職業(yè)吸引力。積極鼓勵老年醫(yī)護專家多點執(zhí)業(yè)，設立老年護理基金，用于對老年護理研究工作作出突出貢獻的學者和管理者的獎勵，促進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構醫(yī)護隊伍不斷完善[15]。

存在不足：大多數(shù)農村養(yǎng)老機構護理人才尤其是高素質養(yǎng)老醫(yī)護人員較為短缺，農村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構養(yǎng)老醫(yī)護人員大多是由缺乏專業(yè)養(yǎng)老醫(yī)護知識培訓的農村婦女，使得醫(yī)養(yǎng)服務大打折扣。

改善舉措：針對農村地區(qū)專業(yè)醫(yī)護人員短缺的現(xiàn)狀，研究制定鼓勵城市專業(yè)養(yǎng)老醫(yī)護人才參與農村醫(yī)養(yǎng)結合建設的政策；以鄉(xiāng)情鄉(xiāng)愁為紐帶，鼓勵支持離退休醫(yī)護專家“告老還鄉(xiāng)”，到農村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構發(fā)揮余熱、施展才能，實現(xiàn)寶貴醫(yī)護人才資源從鄉(xiāng)村流出再到返回鄉(xiāng)村的良性互動。

3.3 堅持多方參與、開拓引擎

山東省積極推進多元化開辦醫(yī)養(yǎng)結合，放寬醫(yī)養(yǎng)結合準入條件，大力引進國內外優(yōu)質醫(yī)養(yǎng)結合資源，支持中外合作、公私合作開辦，如日照中加健康護理中心將加拿大優(yōu)質的醫(yī)養(yǎng)結合資源引進來消化吸收，實現(xiàn)了中西結合，取得了較好的成效。因此要不斷拓寬融資渠道，開拓新引擎；落實和完善融資貸款、配套設施建設補助、稅費減免等扶持政策，鼓勵支持社會力量資本參與醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式建設事業(yè)；積極探索民辦公助方式，通過支持老年醫(yī)護人員培養(yǎng)、管理培訓等形式，扶持一批基礎較好、群眾認可度較高的民辦醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構[17]；設立養(yǎng)老健康醫(yī)療產業(yè)發(fā)展引導基金，為開辦醫(yī)養(yǎng)結合機構的社會力量提供信貸支持和融資平臺，在地方政府主導下，積極引導社會力量參與本地醫(yī)養(yǎng)結合產業(yè)發(fā)展，在財政扶持、土地劃撥、人才培訓等方面給予大力支持，同時允許公辦醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構以特許經營方式開展與社會資本合作，支持社會資本以參股、托管等方式參與公立醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構改制重組[18]；鼓勵金融、醫(yī)藥、教育、互聯(lián)網、地產等企業(yè)進入醫(yī)養(yǎng)結合服務產業(yè)，適度發(fā)展養(yǎng)老地產，推廣普及老年教育，建設醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老綜合體。鼓勵引導社會資本有序進入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老行業(yè)，開拓養(yǎng)老服務新引擎。

存在不足：監(jiān)督力度有待提高，部分民營醫(yī)養(yǎng)結合機構為提高經濟效益，不注重養(yǎng)老服務質量；部分民營醫(yī)養(yǎng)結合機構存在騙取國家養(yǎng)老補貼的問題；營利性與非營利性醫(yī)療機構存在不公平競爭；民營養(yǎng)老機構存在報銷難問題。

改善舉措：對符合開辦醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構資質的轉型機構，在醫(yī)保政策上給予政策傾斜，同時地方政府需要做好對這些醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的監(jiān)督管理，制定完善統(tǒng)一的行業(yè)標準、準入和轉介機制，嚴控市場價格，形成良好的社會投資競爭機制和長期籌資機制，引導社會資本有序進入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務領域[19]。

3.4 堅持城鄉(xiāng)一體、均衡發(fā)展

近些年，我國醫(yī)養(yǎng)結合開展主要是在城市地區(qū)，而在醫(yī)療與養(yǎng)老資源較為落后的農村地區(qū)微乎甚微。山東省積極探索農村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式，把統(tǒng)籌推進醫(yī)養(yǎng)結合城鄉(xiāng)發(fā)展作為工作總基調，在財政補貼、人才培養(yǎng)等方面給予農村欠發(fā)達地區(qū)一定的政策傾斜，初見成效。在當前嚴峻的老齡化形勢下，推進農村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的推廣實施，對解決當前農村等欠發(fā)達地區(qū)的養(yǎng)老問題具有重要意義，同時又能助推實施“健康中國”戰(zhàn)略[20]。在農村地區(qū)推廣實施醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是一項重要的制度方面改革創(chuàng)新。相關政府部門要發(fā)揮好主導作用，做好政策的制定與規(guī)劃，保障農村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構用地供應，采取盤活“存量”、用好“增量”等方式，預留足夠的農村醫(yī)養(yǎng)結合機構用地[21]；以城市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構建設為標準，加大力度改善農村欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合機構基本執(zhí)業(yè)條件，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，健全城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)結合機構標準化監(jiān)測機制，動態(tài)掌握城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)結合機構基礎設施建設、人才隊伍、醫(yī)療救治等狀態(tài)信息，及時補齊鄉(xiāng)村短板[22]；同時統(tǒng)籌好老年醫(yī)護人員編制，編制調配向農村等欠發(fā)達地區(qū)傾斜；全面推進老年醫(yī)護人員交流輪崗常態(tài)化、制度化、公開化，完善骨干老年醫(yī)護人員定期到農村欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合機構執(zhí)業(yè)和公示制度，逐步實現(xiàn)職稱與崗位聘用制度的有效銜接[23]。通過這些措施，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)結合一體化發(fā)展、均衡發(fā)展。

存在不足：部分農村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構服務模式較為單一，只是簡單地將醫(yī)療與養(yǎng)老照護相結合，以提供基本生活照料低層次的養(yǎng)老服務為主，“養(yǎng)、護、醫(yī)、送”服務非常欠缺，很難滿足老年人多元化、多層次的養(yǎng)老需求；農村老年人養(yǎng)老觀念相對落后，且經濟負擔重，不愿入住醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構[24]。

改善舉措：加大對農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的宣傳力度，同時需提高農村醫(yī)養(yǎng)結合機構的服務質量，提高農村地區(qū)老年人對醫(yī)養(yǎng)結合的認可度。因地制宜，創(chuàng)新農村醫(yī)養(yǎng)結合服務模式。加大對農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構及農村老年人的補貼力度，使得農村老年人享受到醫(yī)養(yǎng)結合高質量的養(yǎng)老服務，增強農村老年人的幸福感和獲得感。