賈啟明，劉暢，周東民，張濤

1鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院ICU，鄭州 450000

2鄭州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，鄭州 450000

多年來，消化道腫瘤一直在世界范圍內(nèi)呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，十大高發(fā)病率腫瘤中有5種來自消化道[1]。中國每年消化道腫瘤新發(fā)病例約150萬例，死亡病例約100萬例[2]。目前消化道腫瘤的主要治療方法仍是手術(shù)治療。有研究指出，腫瘤患者術(shù)后感染可導(dǎo)致二次住院治療甚至二次手術(shù)，嚴(yán)重的感染甚至?xí)苯訉?dǎo)致患者死亡[3-4]。Jenks等[5]研究指出，腫瘤患者術(shù)后感染會(huì)增加較多的醫(yī)療費(fèi)用。然而，國內(nèi)綜合報(bào)道和分析消化道腫瘤患者術(shù)后感染的文獻(xiàn)較少。本研究分析了4種常見消化道腫瘤（食管癌、胃癌、結(jié)腸癌及直腸癌）患者的術(shù)后感染情況及其危險(xiǎn)因素，以期為消化道腫瘤患者的臨床治療和術(shù)后護(hù)理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月至2018年4月在鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療的消化道腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為食管癌、胃癌、結(jié)腸癌或直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已發(fā)生未能控制的嚴(yán)重感染；②卡氏功能狀態(tài)評(píng)分＜70分；③合并其他未能控制的嚴(yán)重疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入512例患者，其中，食管癌患者192例，胃癌患者109例，結(jié)腸癌患者116例，直腸癌患者95例；男305例，女207例；年齡為37～79歲，平均年齡為（58.25±12.76）歲。食管癌患者中，Ⅰ期36例，Ⅱ期59例，Ⅲ期62例，Ⅳ期35例；胃癌患者中，Ⅰ期13例，Ⅱ期15例，Ⅲ期39例，Ⅳ期42例；結(jié)腸癌患者中，Ⅰ期19例，Ⅱ期41例，Ⅲ期39例，Ⅳ期17例；直腸癌患者中，Ⅰ期23例，Ⅱ期23例，Ⅲ期36例，Ⅳ期13例。

1.2 觀察指標(biāo)

觀察患者的臨床資料，包括感染部位、性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)前血清白蛋白（albumin，ALB）水平、合并糖尿病情況、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)及合并糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》[6]。ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅰ級(jí)為體格健康，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常；Ⅱ級(jí)為除腫瘤外，有輕度并存病，功能代償健全；Ⅲ級(jí)為并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)?？ㄊ瞎δ軤顟B(tài)評(píng)分[8]：無癥狀和體征為100分；能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征為90分；可勉強(qiáng)進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀或體征為80分；生活能自理，但不能維持正常生活和工作為70分；生活可大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助為60分；生活不能完全自理，常需要人照顧和幫助為50分；生活不能自理，需要特別照顧和幫助為40分；生活嚴(yán)重不能自理為30分；病重，需要住院和積極的支持治療為20分；病危，臨近死亡為10分。BMI=體重（kg）/身高（m）2。合并糖尿病患者圍手術(shù)期空腹血糖水平控制目標(biāo)為＜10.0 mmol/L，圍手術(shù)期每次空腹血糖均＜10.0 mmol/L即為圍手術(shù)期血糖控制達(dá)標(biāo)，否則為不達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析腫瘤患者術(shù)后感染的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各類型腫瘤患者的感染情況

所有腫瘤患者的術(shù)后感染率為13.48%（69/512），其中食管癌、胃癌、結(jié)腸癌和直腸癌患者的術(shù)后感染率分別為 12.50%（24/192）、11.01%（12/109）、13.79%（16/116）和17.89%（17/95）。手術(shù)部位感染率和肺部感染率分別為6.05%（31/512）和4.30%（22/512），均高于其他感染的發(fā)生率。（表1）

表1 各類型腫瘤患者的感染情況[n=512，n（%）]

2.2 消化道腫瘤患者術(shù)后感染率影響因素的單因素分析

不同性別、年齡、腫瘤部位、手術(shù)方式、住院時(shí)間的消化道腫瘤患者的術(shù)后感染率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、BMI≥24 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)前血清 ALB＜35 g/L、合并糖尿病、ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的消化道腫瘤患者的術(shù)后感染率均高于TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期、BMI＜24 kg/m2、手術(shù)時(shí)間＜3 h、術(shù)前血清ALB≥35 g/L、未合并糖尿病、ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 消化道腫瘤患者術(shù)后感染率影響因素的多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI≥24 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)前血清ALB＜35 g/L及合并糖尿病均是消化道腫瘤患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表2 消化道腫瘤患者術(shù)后感染率影響因素的單因素分析（n=512）

表3 消化道腫瘤患者術(shù)后感染率影響因素的多因素分析（n=512）

2.4 圍手術(shù)期空腹血糖控制情況與術(shù)后感染的關(guān)系

64例消化道腫瘤患者合并糖尿病，均于圍手術(shù)期控制空腹血糖?？崭寡强刂撇贿_(dá)標(biāo)患者的術(shù)后感染率為33.33%（11/33），明顯高于空腹血糖控制達(dá)標(biāo)患者的9.68%（3/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.234，P＜0.01）。

3 討論

術(shù)后感染不僅是腫瘤患者進(jìn)行后續(xù)放化療的嚴(yán)重障礙，還是導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和治療費(fèi)用增加的重要原因[9-10]。因此，預(yù)防術(shù)后感染一直是外科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問題之一。消化道腫瘤的發(fā)病率較高，但中國關(guān)于消化道腫瘤術(shù)后感染影響因素的研究較少[11]。

Lee等[12]研究指出，腫瘤患者術(shù)后感染主要為手術(shù)部位感染，與本研究結(jié)果一致。本研究的512例消化道腫瘤患者中，69例發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)后感染率為13.48%，其中手術(shù)部位感染率和肺部感染率分別為6.05%和4.30%，均高于其他感染的發(fā)生率，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[13-14]。本研究還統(tǒng)計(jì)了不同腫瘤不同感染部位的感染率，發(fā)現(xiàn)不同消化道腫瘤各部位感染率均以手術(shù)部位感染和肺部感染居多。

有研究指出，空氣中平均每小時(shí)有5×104個(gè)細(xì)菌落到手術(shù)區(qū)域[15]。因此，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)部位沾染的細(xì)菌越多，理論上感染的風(fēng)險(xiǎn)也越大。本研究?jī)H選取了4種最常見、手術(shù)時(shí)間較接近的腫瘤（食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌）作為研究對(duì)象。結(jié)果顯示，512例患者中，237例患者的手術(shù)時(shí)間≥3 h，其感染率為16.88%（40/237），高于手術(shù)時(shí)間＜3 h患者的10.55%（29/275），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥3 h是消化道腫瘤患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。筆者認(rèn)為，手術(shù)室環(huán)境管理應(yīng)長(zhǎng)期、持續(xù)加強(qiáng)，一是要盡量使用縮短手術(shù)時(shí)間的術(shù)式和器械，二是要嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)室的人員數(shù)量，三是要強(qiáng)化感染控制科的職能，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員無菌操作技術(shù)的檢查和管理，四是要鼓勵(lì)減少手術(shù)污染的創(chuàng)新手段和管理方法[16]。

眾所周知，機(jī)體健康和免疫力正常是抵御外界感染的關(guān)鍵，當(dāng)皮膚切開后，正?；罨拿庖呒?xì)胞才能有效吞噬致病菌[17]。研究表明，血清ALB是單核細(xì)胞進(jìn)入組織間隙后正?；罨谋匾獥l件，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，血清ALB水平較低，可誘導(dǎo)單核細(xì)胞過早凋亡，減少其進(jìn)入組織間隙的數(shù)量，降低巨噬細(xì)胞的活力[18]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前血清ALB＜35 g/L是消化道腫瘤患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。因此，為降低消化道腫瘤患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良，必要時(shí)可給予靜脈ALB輸注[19]。

《外科手術(shù)部位感染的預(yù)防指南（2017）》明確了糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制在10.0 mmol/L以下即可降低術(shù)后感染的可能[20]。本研究中，64例消化道腫瘤患者合并糖尿病，均于圍手術(shù)期控制空腹血糖，其中33例患者的空腹血糖控制不達(dá)標(biāo)，其術(shù)后感染率為33.33%（11/33），明顯高于空腹血糖控制達(dá)標(biāo)患者的9.68%（3/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?？赡苁怯捎诟咛黔h(huán)境更有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，而長(zhǎng)期的血糖未控制者，其物質(zhì)代謝紊亂，蛋白質(zhì)合成減少，分解增加，導(dǎo)致免疫細(xì)胞活力下降，免疫力降低[21]。本研究的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病是消化道腫瘤患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。提示消化道腫瘤患者合并糖尿病時(shí)，圍手術(shù)期血糖控制在10.0 mmol/L以下仍是十分必要的。

研究表明，肥胖患者的皮下脂肪厚度增加，手術(shù)切口部位常發(fā)生脂肪液化，形成空腔，造成局部細(xì)菌繁殖，延遲傷口愈合[22]。本研究結(jié)果顯示，BMI≥24 kg/m2是消化道腫瘤患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），與上述研究報(bào)道一致。本研究的單因素分析結(jié)果顯示，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的消化道腫瘤患者的術(shù)后感染率高于TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期、ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者（P＜0.05），而Logistic回歸分析中未將其納入分析，是由于TNM分期較高及ASA分級(jí)較高患者的一般情況較其他患者差，其感染風(fēng)險(xiǎn)本身就較高[23]。

綜上所述，BMI高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并糖尿病、血清ALB水平低的消化道腫瘤患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)從以上4個(gè)方面降低其術(shù)后感染率。