劉海玉 張晶 欒永昕

作者單位：130021 長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科1 ；神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房2

帽狀腱膜下層組織結(jié)構(gòu)疏松，其內(nèi)連接著頭皮靜脈和顱骨板障靜脈竇的導(dǎo)血管。當(dāng)頭部遭受外力時，頭皮滑動，容易導(dǎo)致導(dǎo)血管破裂出血形成帽狀腱膜下血腫，其主要治療方式為穿刺抽吸或者保守加壓包扎等[1-6]。帽狀腱膜下血腫多見于嬰幼兒尤其是新生兒，多由產(chǎn)傷所致[2,7]。巨大帽狀腱膜下血腫體積大，血腫范圍廣，嚴(yán)重時血腫邊界與帽狀腱膜附著緣一致，前至眉弓，后至枕外粗隆與上項線，兩側(cè)達(dá)顴弓，恰似一頂帽子頂在患者頭上。中青年人群中巨大帽狀腱膜下血腫發(fā)生率較低，而且大多數(shù)臨床表現(xiàn)輕微，因此一些治療上的注意事項經(jīng)常被忽略。吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科收治了1 例巨大帽狀腱膜下血腫青年患者，治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

病例資料 患者，男性，13 歲，主因“頭部輕度外傷后頭皮腫脹13 d”，發(fā)熱2 d 后于2017 年11 月15 日入吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科進(jìn)行治療?；颊呷朐?3 d 前玩耍時前額部不慎撞到樹上，因撞擊力量不大，除頭皮輕度腫脹外無任何異常遂未入院診治，自受傷之日起頭皮腫脹進(jìn)行性加重，數(shù)日后腫脹便擴展到整個頭皮，同時開始出現(xiàn)整個頭皮區(qū)域的脹痛，后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行就診，給予加壓包扎等對癥治療，但臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。入院前2 d 患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫可達(dá)39.3℃，同時伴有耳后及頸前淋巴結(jié)腫大，予以抗生素對癥治療，但體溫?zé)o明顯的下降，后轉(zhuǎn)至我院進(jìn)行治療。體檢：體溫38.5℃，余生命體征正常。神清語明，檢測視力基本正常。整個頭皮腫脹明顯，界限為前至雙側(cè)眉弓部、鼻根部，后至枕骨粗隆、上項線左右，兩側(cè)達(dá)耳上，張力較高，觸及有波動感，無明顯熱痛，頭皮無創(chuàng)口。余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯的陽性體征。雙側(cè)耳后巴結(jié)腫大，雙側(cè)胸鎖乳突肌周圍可觸及多個腫大淋巴結(jié)，壓痛明顯。全身其他部位無淋巴結(jié)腫大。無牙痛、牙齦腫脹，無咽痛，無咽部紅腫。血常規(guī)：除血紅蛋白115 g/L 外余指標(biāo)均正常；超敏C 反應(yīng)蛋白35 mg/L；凝血常規(guī)：凝血酶原時間14.0 s；凝血酶原活動度71%；纖維蛋白原4.87 g/L，余指標(biāo)均正常。凝血因子檢查（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）：凝血因子Ⅹ5.20%，其余正常。D-二聚體4090 μg/L；纖維蛋白（原）纖降產(chǎn)物30.6 μg/L。血小板聚集實驗：正常。肝功能：堿性磷酸酶181.4 U/L，總蛋白61.6 g/L，白蛋白38.8 g/L，余指標(biāo)正常。外科感染指標(biāo)：乙型肝炎表面抗原、抗HIV 抗體、丙型肝炎抗體、梅毒螺旋體抗體均是陰性。尿常規(guī)正常。入院頸部超聲檢查所見：雙側(cè)頸部可探及多個橢圓形淋巴結(jié)回聲影，右側(cè)較大淋巴結(jié)約20 mm×9 mm，左側(cè)較大淋巴結(jié)約29 mm×11 mm，皮髓界限不清；提示：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)略腫大。顱腦多排CT（圖1A～B）示：各部位腦組織形態(tài)、密度未見異常改變，諸腦室、腦池的位置、大小和密度均無異常改變，中線結(jié)構(gòu)無移位；雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇黏膜增高，密度增高；雙側(cè)額顳頂部帽狀腱膜下、鼻根部軟組織見片狀稍高、高密度影，CT 值約36～65 HU；骨窗示顱骨未見明確骨折線及異常密度影。

患者入院后給予頭孢曲松（羅氏芬）進(jìn)行抗感染治療，頭皮血腫使用彈力繃帶輕度加壓包扎，同時嚴(yán)密監(jiān)測患者的頭圍、體溫變化。因不能排除外頭皮血腫的細(xì)菌感染，擬定若體溫控制情況無好轉(zhuǎn)，實驗室各種感染指標(biāo)持續(xù)性升高，則進(jìn)行頭皮血腫穿刺引流，并送檢引流液進(jìn)行培養(yǎng)，以便指導(dǎo)抗生素的使用。但患者入院后體溫明顯回落，入院第3 天后體溫回歸至正常水平，并一直保持到出院。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測患者的頭圍改變，呈進(jìn)行性減小趨勢。入院時為63.2 cm，出院時已下降至56.0 cm。因患者外傷過程輕微，但體征較重，故請血液科會診，建議定期復(fù)查，監(jiān)測凝血因子、凝血常規(guī)、血常規(guī)等的變化。入院后8 d 復(fù)查，血常規(guī)、凝血常規(guī)恢復(fù)至正常水平，凝血因子Ⅹ恢復(fù)至62.8%，明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)過積極的對癥治療后患者的帽狀腱膜下血腫明顯好轉(zhuǎn)，基本完全吸收，入院后12 d 停用抗生素并于2017 年11 月28 日出院。出院1 個月隨訪，患者一般狀態(tài)良好，停用抗生素后體溫?zé)o再次升高。復(fù)查顱腦多排CT（圖1C～D），回報顯示其帽狀腱膜下血腫基本完全吸收，余未見明顯異常。

圖1 巨大帽狀腱膜下血腫患者治療前后的CT 圖像

討論 帽狀腱膜下血腫多見于嬰幼兒尤其是新生兒，主要發(fā)生機制為產(chǎn)傷或者胎頭吸引器以及產(chǎn)鉗的不當(dāng)使用[2,7]。而單純巨大帽狀腱膜下血腫在青少年或成年人頭部外傷中較少見，部分慢性粒細(xì)胞性白血病患者在其加速期時伴或不伴有輕度頭部外傷的情況下會出現(xiàn)巨大帽狀腱膜下血腫[8,9]。對于巨大帽狀腱膜下血腫患者是否存在其他隱匿性的血液系統(tǒng)疾病，治療方式是采用加壓治療還是抽吸治療，帽狀腱膜下血腫是否會轉(zhuǎn)變?yōu)槊睜铍炷は路e膿，或血腫因壓力過高形成眶內(nèi)血腫從而影響患者視力等，成為此類疾病的治療要點。本例患者入院后進(jìn)行了相關(guān)的血液系統(tǒng)疾病的篩查，排除了血液系統(tǒng)疾病。住院初期有輕度凝血功能異常，考慮與較大量出血后應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，未給予特殊治療，其異常情況得以改善。帽狀腱膜下血腫目前多采取加壓包扎或負(fù)壓抽吸兩種治療方法[3-6]。毛菊秀等[10]曾報道1 例帽狀腱膜下血腫患者合并感染流感嗜血桿菌，本例患者因入院時也出現(xiàn)發(fā)熱等臨床癥狀，因此不排除帽狀腱膜下血腫感染、甚至積膿的可能，但冒然進(jìn)行負(fù)壓抽吸，會破壞頭皮的天然屏障功能，進(jìn)一步造成帽狀腱膜下血腫感染或使原有感染加重。綜合以上考慮，采取了更為保守的輕度加壓包扎、抗生素靜脈注射，并輔助于康復(fù)性理療，同時也對患者的實驗室感染指標(biāo)以及其體溫、頭圍的臨床癥狀進(jìn)行了密切的監(jiān)測，若進(jìn)一步臨床證據(jù)顯示帽狀腱膜下血腫感染并有加重趨勢，則需要更改治療方式，切開負(fù)壓吸引，同時送檢血腫引流液的細(xì)菌培養(yǎng)藥敏檢查，以便進(jìn)行更為精準(zhǔn)的抗生素治療。本例患者經(jīng)過積極治療后，體溫逐漸恢復(fù)至正常水平，停用抗生素后體溫?zé)o反跳，實驗室的感染指標(biāo)結(jié)果回報也顯示了感染情況明顯好轉(zhuǎn)，帽狀腱膜下血腫吸收效果明顯，頭圍進(jìn)一步減小，因此患者未考慮進(jìn)行血腫穿刺負(fù)壓吸引。值得注意是極少數(shù)帽狀腱膜下血腫可合并有眶內(nèi)血腫，從而導(dǎo)致雙眼視力進(jìn)行性下降，甚至出現(xiàn)失明，而且此類眶內(nèi)血腫通常進(jìn)行血腫穿刺無法治愈，主要原因是眶內(nèi)血腫處于最低位，穿刺后仍會有血液滲入，在加壓治療的過程中，需注意加壓力度要適度，同時要注意眉弓處加壓包扎保護(hù)[11,12]。因考慮該并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，臨床后果嚴(yán)重，因此患者入院后對其頭部CT 進(jìn)行了詳細(xì)的判讀，排除眶內(nèi)血腫的發(fā)生，同時請眼科會診對患者進(jìn)行了視力、視野的詳查，并在治療過程中監(jiān)測其變化。本例患者的視力視野情況并未受到影響，也未在其顱腦多排CT 上發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)血腫的發(fā)生。

綜上所述，臨床上治療巨大帽狀腱膜下血腫時需要對病因進(jìn)行深層次探討，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)選擇合適的治療方法，以免造成醫(yī)源性血腫及細(xì)菌性感染。一旦出現(xiàn)帽狀腱膜下血腫合并感染、積膿或合并眶內(nèi)血腫及失明等，應(yīng)引起高度重視，盡早開展治療。