阮 征

上海市第一人民醫(yī)院胸外科,上海 200080

目前,我國正在積極開展住院醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)。胸部外科,由于疾病復(fù)雜,手術(shù)風(fēng)險大,外科技術(shù)要求高,學(xué)科發(fā)展快,對住院醫(yī)師(專科醫(yī)師)的培訓(xùn)提出了更高、更嚴(yán)的要求。

法國有采用6年制的醫(yī)學(xué)教育和3～5年制的專科醫(yī)師(住院醫(yī)師)培養(yǎng),為國家提供高水平、高素養(yǎng)、具有豐富人文精神的醫(yī)師隊伍[1-2]。通過與法國胸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系進行比較,從中借鑒和學(xué)習(xí),有益于我國胸外科住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量的提高。

1 法國醫(yī)學(xué)教育體系簡介

根據(jù)相關(guān)網(wǎng)站(http://www.insee.fr)的報道,全法國有大學(xué)醫(yī)學(xué)院38家,2015法國有全科醫(yī)師10萬2千人,?？漆t(yī)師11萬9千人。

每年,法國教育部根據(jù)對未來臨床醫(yī)師的需求決定每年培養(yǎng)醫(yī)師的數(shù)量以及各地區(qū)培養(yǎng)醫(yī)師數(shù)量的分布。目前,每年培訓(xùn)8 000名左右醫(yī)師,包括全科和專科醫(yī)師。

在法國,只要通過高中階段會考,就可以申請上醫(yī)學(xué)院,學(xué)制6年。關(guān)鍵是第1、2學(xué)年期末,參加大學(xué)組織的選拔考試(PACES)。各大學(xué)按照教育部的考綱要求,自行出題,每個地區(qū)醫(yī)學(xué)院僅有9%～10%的通過率,對于醫(yī)師短缺的地區(qū),也可能有13%～14%的通過率。如圖盧茲的Rangueil醫(yī)學(xué)院,2014年有1 200多名學(xué)生參考,最終有120名通過(包括藥理、牙科、醫(yī)學(xué)等)?？荚囃ㄟ^者,進入下一階段學(xué)習(xí),以后每年都有考試,不合格的人重修或淘汰;選拔考試沒通過者可以繼續(xù)再學(xué)1年后再考或直接轉(zhuǎn)其他系(法律、科學(xué)、護士)。在前3年,主要進行人文和通識教育,以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,后3年,主要是臨床醫(yī)學(xué)教育及臨床實踐[1-2]。從第4年開始,進入見習(xí)階段(externe,見習(xí)醫(yī)師)。通常,醫(yī)學(xué)生上午在醫(yī)院的各個科室見習(xí)輪轉(zhuǎn),跟隨上級醫(yī)師進行查房,討論,觀摩手術(shù),聽小講課等,下午繼續(xù)回到學(xué)校上課。每個科室見習(xí)3個月,每月可能參加1次值班。在見習(xí)階段的3年,需要見習(xí)輪轉(zhuǎn)12個科室。醫(yī)學(xué)生根據(jù)個人的興趣和醫(yī)院所提供的學(xué)習(xí)科室,進行選擇。也就是說,不是所有的科室都要輪轉(zhuǎn),也不保證你感興趣的科室都能夠滿足。到第6年結(jié)束時,要參加國家會考,這個是非常關(guān)鍵的考試。國家會考成績決定了學(xué)生在全法國的排名,根據(jù)排名來選專業(yè)及接受住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)院、城市。

通過了國家會考,就有開立醫(yī)囑權(quán)力,成為住院醫(yī)師,可以選擇3年期的全科醫(yī)師(家庭醫(yī)師),也可以選擇4～5年的?？漆t(yī)師培訓(xùn)。完成住院醫(yī)師(interne,住院醫(yī)師)培訓(xùn)和畢業(yè)論文,獲得博士頭銜。

2 法國普胸外科介紹

根據(jù)相關(guān)網(wǎng)站(http://www.insee.fr)的報道,2015年法國有外科醫(yī)師3611名。法國心胸外科協(xié)會數(shù)據(jù)表明,法國有320名左右的胸外科醫(yī)師,有國家級教授大概28名左右。

在法國,胸外科不是熱門專業(yè)。人口基數(shù)及胸科疾病發(fā)病率決定了需要的胸外科醫(yī)師數(shù)量有限,工作不易尋找,又集中于公立醫(yī)院,收入有限。

法國醫(yī)師的頭銜,主要有interne(住院醫(yī)師),chef de clinique(相當(dāng)于住院總醫(yī)師),praticien hospitalier(注冊醫(yī)師,簡稱PH,相當(dāng)于國內(nèi)的副主任醫(yī)師),professor(教授)。

根據(jù)2015年法國心胸外科協(xié)會統(tǒng)計,全法有115家醫(yī)院可開展普胸外科手術(shù),但80%的醫(yī)院規(guī)模較小,手術(shù)量少,只有2或3個醫(yī)師,有的甚至只有1個醫(yī)師。只有少部分醫(yī)院(多是醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或醫(yī)療中心)才有7～8名醫(yī)師的規(guī)模,每名醫(yī)師帶一組,手術(shù)助手通常是住院醫(yī)師或國外進修醫(yī)師,每組手術(shù)量達(dá)500～800臺/年。例如,圖盧茲的CHU-TOULOUSE的普胸外科,有在編5名醫(yī)師,普通病床16張;巴黎Hpital-COCHIN有在編8名醫(yī)師,普通病床40張。相對于他們的手術(shù)量,患者周轉(zhuǎn)很快,大手術(shù)(心臟、大血管等) 住院不超過1周,胸外科醫(yī)師是短缺的[3-4]。

胸外科不是醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)配置的科室,巴黎許多大的綜合性醫(yī)院根本沒有胸外科。法國每個行政省區(qū),最多有1～2家醫(yī)院開展胸外科科目,在法國,有1/3的行政省區(qū)的醫(yī)院根本沒有胸外科。

全法國,有28名大學(xué)普胸外科教授。教授的評定比國內(nèi)更加困難,名額是固定的。只有在教授死亡或退休時,才由全法國評選出一名新的教授來補這空額,而且也只有在公立醫(yī)院工作的醫(yī)師才有可能當(dāng)上教授。

筆者曾經(jīng)在法國2家醫(yī)院的普胸外科學(xué)習(xí)過,總體印象,手術(shù)室設(shè)施條件先進,病房很溫馨,醫(yī)患關(guān)系和諧,手術(shù)量也不低。我所學(xué)習(xí)的2所醫(yī)院,胸外科均有專用的手術(shù)室和監(jiān)護室,配有麻醉師和內(nèi)科醫(yī)師。由于體制的不同,診療科目的設(shè)置與國內(nèi)不一樣。如巴黎Hpital-COCHIN的胸外科手術(shù)量是法國最多的,主要是做肺縱隔手術(shù)等,不做肺移植、胸外傷和食管手術(shù)(在歐洲通常是消化外科施行);而圖盧茲CHU-TOULOUSE-LARRY,由于是區(qū)域醫(yī)療中心,除肺縱隔手術(shù)外,還開展肺移植、機器人、甲狀腺、胸部創(chuàng)傷手術(shù)。有些醫(yī)療中心還兼做心臟、大血管等手術(shù)。

胸外科門診和手術(shù)均需要預(yù)約。門診患者多是由社區(qū)醫(yī)師轉(zhuǎn)診過來。確定手術(shù)至少等候2周才能安排,術(shù)前1 d入院,而且圍手術(shù)期心理咨詢、臟器快速康復(fù)等做得很好,故術(shù)后并發(fā)癥較為少見。

每個教授或praticien hospitalier,獨立帶組開展醫(yī)療工作。每位醫(yī)師配備一名醫(yī)療秘書,負(fù)責(zé)臨床醫(yī)師的醫(yī)療文案工作。這樣,臨床醫(yī)師就節(jié)約了大量的文字工作時間,專心于手術(shù)、教學(xué)和臨床科研。

3 胸外科住院醫(yī)師(?？漆t(yī)師)的培訓(xùn)

在法國,當(dāng)選定專業(yè)后,專科醫(yī)師接受5年的住院醫(yī)師培訓(xùn)。

參加胸外科培訓(xùn)的住院醫(yī)師非常少,在大巴黎地區(qū),每年不超過5名。推測下來,全法,每年最多15名醫(yī)師接受胸外專科培訓(xùn)。

在法國,住院醫(yī)師進行專科培訓(xùn)的3～5年間內(nèi),有一個最大的特點和亮點是,接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師沒有固定的醫(yī)院,每6個月就要輪換到其他醫(yī)院,換句話說,經(jīng)過3～5年的學(xué)習(xí),他們幾乎可以看到法國大部分相關(guān)專業(yè)教授的工作。

法國胸外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)分成2個階段;第一階段,是為期2年的diplme détudespécialisée(DES);第二階段,是為期3年的diplmes détudes spécialisées complémentaires(DESC)。

對于立志成為胸外科?？漆t(yī)師的住院醫(yī)師,無論在DES或DESC階段,他們對于臨床科室的選擇沒有明確的要求,有一定的自主性,主要區(qū)別在于受訓(xùn)的醫(yī)院和城市,而這些主要是根據(jù)他在國家會考中的排名來決定。當(dāng)然,胸外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)多數(shù)在巴黎、馬賽、波爾多、圖盧茲、里昂等大城市間輪轉(zhuǎn)。

一旦選擇胸外科專業(yè),在為期2年的DES階段,根據(jù)規(guī)定必須參加1個為期6個月的普通外科輪轉(zhuǎn),1個為期6個月的骨科輪轉(zhuǎn),還有2個各為期6個月的專科輪轉(zhuǎn)供自由選擇。在為期3年的DESC階段,規(guī)定必須參加3個各為期6個月的普胸外科輪轉(zhuǎn),1個為期6個月的心臟外科輪轉(zhuǎn),1個為期6個月的血管外科輪轉(zhuǎn),只有 1個為期6個月的?？戚嗈D(zhuǎn)供自由選擇。所謂的自由選擇,也多是選擇胸外科或相關(guān)專業(yè)的科室。

對于胸外科住院醫(yī)師,其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)日常的查房、會診、值班、手術(shù)。并不要求進行門急診工作,主要在住院部工作。一般是獨立負(fù)責(zé),如果需要的話都可以通過電話聯(lián)系到上級醫(yī)師,或者在附近找到。由于病史的書寫基本靠秘書完成,因此,他們的文案工作量很少。

胸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)就是日復(fù)一日的操作和實踐,住院醫(yī)師是第一個到,最后一個離開,以保證醫(yī)務(wù)人員在科室持續(xù)性在崗。通常,7點半進入病房工作,下班時間不固定。每周工作60～70 h,是很平常的,每周需值班1～2次,甚至于24 h值班。我所認(rèn)識的住院醫(yī)師均抱怨工作時間太長。在法國成為公認(rèn)的事實是,住院醫(yī)師即醫(yī)院“清潔抹布”,必須處理所有煩瑣事務(wù)卻還不能抱怨。同時,也承擔(dān)部分帶教工作,為低年資住院醫(yī)師及醫(yī)學(xué)生進行上課或示教。

手術(shù)由上級醫(yī)師,通常是教授或PH來親自指導(dǎo)和監(jiān)督。胸外科住院醫(yī)師參與手術(shù),對于手術(shù)數(shù)量和手術(shù)類型,沒有特殊的要求。住院醫(yī)師在完成手術(shù)后,會得到一個標(biāo)簽,作為記錄。完成住院醫(yī)師培訓(xùn),進入chef de clinique階段,才有對手術(shù)量和類型的要求。

在接受臨床培訓(xùn)的同時,住院醫(yī)師需要擠出時間來完成畢業(yè)論文,盡管沒有很高的要求。畢業(yè)論文的題目和內(nèi)容,通常由指導(dǎo)教授和受訓(xùn)住院醫(yī)師共同決定,而指導(dǎo)教授往往是其畢業(yè)后可能工作的科室教授。

住院醫(yī)師完成專科培訓(xùn)后,授予國家?？漆t(yī)學(xué)博士,獲取執(zhí)業(yè)資格DES。

完成?？婆嘤?xùn)后,可再接受住院總(chef de clinique)培養(yǎng)階段1～2年。chefs de clinique,有很大的自主權(quán),可與任意一位教授合作進行手術(shù),作為第一助手或主刀,完成手術(shù)。因此,可以更加直接接受不同教授的風(fēng)格和思維,以及直接的手術(shù)技能培養(yǎng)。完成chefs de clinique后,大多數(shù)人都能達(dá)到國內(nèi)主治醫(yī)師的水平?？梢栽倭粼汗ぷ?～3年,時間長短取決于科主任的需要和科室工作量。若表現(xiàn)優(yōu)異,通過國家考試,獲得PH那么就是醫(yī)院的終身雇員了,絕大多數(shù)醫(yī)師也只能夠做到此位置。若不能夠拿到PH職位,意味著必須離開醫(yī)院。此時,胸外科的劣勢就顯現(xiàn),因為崗位需求量小,私人醫(yī)院和診所很少有對胸外科的需求。

當(dāng)然,若想有更高的發(fā)展,可以攻讀PhD學(xué)位,但很是清苦。我所認(rèn)識的幾位教授,都是具有PhD學(xué)位的。當(dāng)一個人擁有MD和PhD時,說明你既有醫(yī)學(xué)能力又有科研的實力,具有較強的競爭力,而這些是你今后申請教授有力的條件。

總體上,順利完成胸外科?？婆嘤?xùn),需要進行11年教育和實踐,而且伴隨激烈的競爭。這也可以理解,?？漆t(yī)師為什么有較高的收入和社會地位。當(dāng)然,西方醫(yī)療體制對醫(yī)師的保護和牽制,同樣是也是重要的原因。

4 法國胸外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)特點及啟示

4.1 為國家培訓(xùn)?？迫瞬?/h3>

法國的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系,將受訓(xùn)住院醫(yī)師看成是未來的繼承者和合作者,而不是競爭者。教育部和衛(wèi)生部控制醫(yī)師培養(yǎng)的數(shù)目,限制了從業(yè)人員數(shù)量,合理進行地域分配。經(jīng)過高水平的培訓(xùn),各地技術(shù)水平同質(zhì)化明顯,各個地區(qū)的醫(yī)院技術(shù)不會有明顯的差別,不會造成患者舍近求遠(yuǎn)來就診,不會造成惡性競爭。

上級醫(yī)師有一種為國家培養(yǎng)人才的觀念,好為人師,精心施教,這可能也是法蘭西民族的特點。

住院醫(yī)師每隔 6個月需要輪換醫(yī)院,給受訓(xùn)的住院醫(yī)師帶來諸多不便,但在反復(fù)的輪轉(zhuǎn)中,受訓(xùn)住院醫(yī)師能夠接觸到不同地區(qū)、不同教授的觀點和風(fēng)格,從而能夠?qū)W習(xí)到不同的臨床技能,為將來從事的專業(yè)打下良好的基礎(chǔ),同時,也為未來的合作打下基礎(chǔ)。

由此設(shè)想,在我們國家,北京、上海、廣州、成都、杭州、南京等地,在同一城內(nèi),聚集了許多有高水平胸外科的醫(yī)院,完全有能力和條件,進行胸外科住院醫(yī)師的聯(lián)合培訓(xùn),可設(shè)計成在不同醫(yī)院之間胸外科大輪轉(zhuǎn),徹底打破條塊分割的固定的醫(yī)院培訓(xùn)模式,樹立起為國家培養(yǎng)人才的觀念,為胸科學(xué)科發(fā)展培養(yǎng)人才的觀念,而不拘泥于某一單位,讓受訓(xùn)住院醫(yī)師看得多,學(xué)得多,做得多,才能夠有利于胸外學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展。

4.2 更多的臨床實踐培訓(xùn)

法國的胸外科住院醫(yī)師,在日常查房中,除非有重癥患者需要咨詢上級醫(yī)師,否則均是獨立開展查房,這樣做往往逼迫他們獨立完成醫(yī)療任務(wù)。好在資訊發(fā)達(dá),有些如使用藥物等問題,可以通過計算機所帶的軟件解決。一般來說,病史或文案,是由醫(yī)療秘書完成的,住院醫(yī)師節(jié)省了大量文字工作時間。

由于公立醫(yī)院限制雇傭更多醫(yī)師,多數(shù)胸外科手術(shù)往往僅安排2個人,教授或PH會直接帶住院醫(yī)師手術(shù),讓他們擔(dān)任一助,哪怕是剛剛進入培訓(xùn)的住院醫(yī)師也是如此。因此,教授往往會從最基本的外科基礎(chǔ)和技術(shù)進行施教。同時,能夠進行胸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)院或科室,手術(shù)量通常較大,病種多,住院醫(yī)師往往有更多的手術(shù)機會,臨床技能提高快。

相比于我國,住院醫(yī)師大部分的工作是完成病史,參與值班,真正留給參與手術(shù)、觀摩手術(shù)的時間有限,能夠擔(dān)任一助的機會很少,主刀幾乎不可能。臨床操作,特別是手術(shù)操作少,技能進步慢,提升空間不大。即便是完成了培訓(xùn),能夠獨立開展手術(shù)的能力明顯的不足。這抹殺了我國病員和病癥眾多給醫(yī)師培訓(xùn)帶來的優(yōu)勢,未來發(fā)展?jié)摿Σ蛔?。對于臨床工作,法國公立醫(yī)院的教授或PH沒有臨床業(yè)務(wù)量的考核,但卻有帶教住院醫(yī)師、指導(dǎo)年輕醫(yī)師撰寫臨床研究論文的要求,因此,他們也熱心于教學(xué)。而國內(nèi),對于臨床帶教及手術(shù)指導(dǎo),教授們太忙,無暇顧及,往往委托主治醫(yī)師來帶教,降低了水準(zhǔn)。因此,我們更應(yīng)該提倡教授親自帶教。

4.3 更個性化,科學(xué)化的安排臨床培訓(xùn)科目

法國的胸外科住院醫(yī)師培訓(xùn),住院醫(yī)師有一定的選擇權(quán),除選擇與未來從事的科室密切相關(guān)的輪轉(zhuǎn)科室外,還可以選擇醫(yī)院和受訓(xùn)的城市。5年的?？婆嘤?xùn),除了必須參加的普外科、骨科、心臟外科、血管外科外,有3年時間進行普胸外科培訓(xùn)。相較于我們,?？婆嘤?xùn)時間更多,而且3年需要在6家醫(yī)院的胸外科進行輪轉(zhuǎn),這個是較大的優(yōu)點,能夠體會不同胸外科教授的風(fēng)格、不同的學(xué)術(shù)思想和臨床手術(shù)技能,能夠開拓他們的視野和思路,為將來的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

4.4 更多的生活關(guān)懷

法國住院醫(yī)師,收入較低,通常,國家提供1 500歐元的生活費,對于住院醫(yī)師是不夠的,若是有家庭或患病,捉襟見肘。因此,醫(yī)院會提供住宿和飲食,住院醫(yī)師只要象征性付些費用即可,條件較好醫(yī)院,為已結(jié)婚的住院醫(yī)師提供面積較大的住宿。如在圖盧茲CHU-Rangueil醫(yī)院,每位住院醫(yī)師可申請一間有獨立衛(wèi)浴間的宿舍,免費網(wǎng)絡(luò),24 h開放的食堂,無限量飲食,配備有彈子房、游泳池等文體設(shè)施,只需要支付100多歐元。目的是為了住院醫(yī)師更好的工作,提供生活便利。同時,院方不定期組織晚宴,酒會等活動,來豐富住院醫(yī)師的生活,減輕他們的工作壓力。

我們的住院醫(yī)師,境況和他們類似,都在大城市進行培訓(xùn),由國家提供有限的生活費,偶爾,醫(yī)院提供部分補貼,生活壓力較大。部分醫(yī)院不提供住宿,住院醫(yī)師也必須外出租房。因此,為我國的住院醫(yī)師提供更好的食宿,更好的生活便利,目前來看,醫(yī)院是有經(jīng)濟能力的,關(guān)鍵是是否執(zhí)行。