楊超潔,陳丹萍,馮龍浩,陳樹(shù)清,周厚明

（1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510080；2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510080；3.深圳市龍崗區(qū)南灣人民醫(yī)院，廣東深圳 518000）

頸源性頭痛（cervicogenic headache，CEH）是由頸部病變引起的繼發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為慢性、單側(cè)性頭痛。該病最早由Sjasstad等[1]提出并逐漸被大家了解和關(guān)注。近年來(lái)，隨著電子產(chǎn)品的使用普及，伏案、低頭情況日益嚴(yán)重，CEH的發(fā)病率明顯上升[2]，有報(bào)道提示其占門(mén)診頭痛就診患者的89.1%[3]。CEH具有發(fā)病率高、病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。多數(shù)患者疼痛程度呈中重度[4]。CEH患者就診的科室分布廣泛，神經(jīng)科、中醫(yī)骨科、針灸科、康復(fù)科、疼痛科皆有，各科治療方法各異，有針灸、理療、中藥、非甾體類(lèi)抗炎藥、神經(jīng)阻滯療法[5]、脈沖射頻治療[6]，各有收效。本院中醫(yī)骨科團(tuán)隊(duì)根據(jù)CEH的產(chǎn)生原因和發(fā)作機(jī)制，在傳統(tǒng)頭部推拿的基礎(chǔ)上總結(jié)出了針對(duì)該病的理筋正骨調(diào)顱三步治療法，并于2016年1月至2017年1月間，根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（HIS）公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出CEH患者50例，以此為研究對(duì)象，采用理筋正骨調(diào)顱三步法進(jìn)行治療，取得了良好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選擇2016年1月～2017年1月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)正骨門(mén)診就診的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的CEH患者，共50例。按照就診先后順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各25例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)第三版測(cè)試版（International Classification of Headache Disorders-Ⅲ，beta version，ICHD-Ⅲbeta）[7]。其臨床癥狀和體征主要表現(xiàn)為：（1）單側(cè)頭痛；（2）疼痛首先發(fā)生于頸部，隨之?dāng)U散至病變側(cè)的額、顳及眶部；（3）疼痛呈鈍性，常深在，無(wú)搏動(dòng)性，以額顳部為重；（4）間歇性發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，后期可持續(xù)發(fā)作；（5）頸部活動(dòng)、不良的頸部姿勢(shì)及按壓由眶上神經(jīng)、高位頸神經(jīng)C1～3所支配的結(jié)構(gòu)可誘發(fā)頭痛發(fā)作；（6）頸部僵硬，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限，可伴有同側(cè)肩部及上肢痛；（7）其他相關(guān)癥狀和體征，如惡心、嘔吐、畏光、視物模糊、流淚、畏聲、眩暈等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述CEH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～60歲；③知情并同意參加本研究的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①CEH極易與緊張性頭痛混淆[8]，故應(yīng)特別注意排除緊張性頭痛患者；②應(yīng)排除頭部外傷、感染、高血壓、顱內(nèi)病變等所引起的頭痛患者；③應(yīng)排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥和有病理性骨質(zhì)、頸椎脫位的患者；④還應(yīng)排除依從性差，治療過(guò)程中自行使用其他有治療作用的藥物或方法治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 給予理筋正骨調(diào)顱三步法治療。

1.5.1.1 手法理筋 患者俯臥，術(shù)者用推法、揉法放松同側(cè)頸肩背部肌肉及筋膜。

1.5.1.2 整復(fù)頸椎小關(guān)節(jié) 患者坐位，術(shù)者觸診患者頸椎情況，判斷頸椎偏歪和小關(guān)節(jié)紊亂情況，待觸診明確后，通過(guò)正骨手法整復(fù)相關(guān)關(guān)節(jié)。以右側(cè)頭痛為例，患者環(huán)椎右側(cè)橫突壓痛明顯，右側(cè)樞椎橫突及棘突左旋，右側(cè)二三頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓痛明顯。術(shù)者立于患者后方，左手拇指固定樞椎左側(cè)橫突后方，四指分散固定于患者左側(cè)下頜及顴弓部位，右手拇指固定于樞椎棘突右側(cè)，四指固定于患者右側(cè)頭部顳側(cè)，調(diào)整患者頭部低頭約15°，左側(cè)約45°，右旋約45°，待雙側(cè)拇指下肌肉發(fā)緊、關(guān)節(jié)活動(dòng)限制時(shí)，雙手相對(duì)發(fā)一寸勁，左手推動(dòng)樞椎橫突及下頜側(cè)向前，同時(shí)右手推動(dòng)樞椎棘突及顳側(cè)向左，即可聽(tīng)到“咔噠”的響聲，此法為松動(dòng)與樞椎相關(guān)各小關(guān)節(jié)，手法宜輕。再交替以上手法，左手拇指固定樞椎棘突左側(cè)，四指分散固定于頭部左顳側(cè)，右手拇指固定于樞椎橫突右側(cè)，四指固定于右側(cè)下頜及顴骨部位，囑患者頭部仰頭約15°，左側(cè)約45°，左旋約45°，待手下肌肉發(fā)緊，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)，雙手相對(duì)發(fā)一寸勁，左手拇指推動(dòng)樞椎棘突及顳側(cè)，同時(shí)右手拇指推動(dòng)樞椎橫突及下頜，即可聽(tīng)到“咔噠”的響聲，此為復(fù)正樞椎相關(guān)關(guān)節(jié)。松動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，搬動(dòng)幅度宜小，防止關(guān)節(jié)過(guò)度錯(cuò)位；復(fù)正關(guān)節(jié)時(shí)，可適當(dāng)加力，以期達(dá)到推正效果，此手法不以“咔噠”聲為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)再行檢查局部關(guān)節(jié)偏歪情況，如有偏歪可重復(fù)一次復(fù)位手法，如果復(fù)位效果不佳，不宜強(qiáng)求，可下次診療再行復(fù)位，否則容易加重患者頭頸部不適感。

1.5.1.3 調(diào)顱手法 患者坐位，術(shù)者立于患者后側(cè)，食中環(huán)三指指腹按揉雙側(cè)太陽(yáng)穴及顳肌1 min，沿冠狀縫、矢狀縫、人字縫緩慢按壓2 min；雙掌跟固定于患者雙顳側(cè)，囑患者緩慢深呼吸并盡量放松，患者吸氣時(shí)術(shù)者雙掌緩慢用力擠壓并輕輕上提患者頭部，呼氣時(shí)緩慢放松患者頭部，重復(fù)3～5次；然后左手掌跟置于患者額部左側(cè)，右手掌跟置于枕部右側(cè)，于患者深吸氣時(shí)術(shù)者雙掌緩慢用力擠壓患者頭部，呼氣時(shí)再緩慢放松患者頭部，重復(fù)3～5次；然后交替到左手掌跟固定枕部左側(cè)，右手掌跟固定額部右側(cè)，于患者深吸氣時(shí)術(shù)者雙掌緩慢用力擠壓患者頭部，呼氣時(shí)放松患者頭部，重復(fù)3～5次，以上力度以患者能承受為準(zhǔn)，切忌暴力和快速發(fā)力。

1.5.2 對(duì)照組 給予常規(guī)頭痛循經(jīng)推拿治療?；颊哐雠P位，術(shù)者采用開(kāi)天門(mén)、推坎宮、揉太陽(yáng)等手法疏通眼眶及額部經(jīng)絡(luò)，放松額部筋膜；拇指指腹循經(jīng)點(diǎn)按頭部督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)諸穴，指扣、掃散及指揉雙顳側(cè)，特別是按揉頭部疼痛部位的阿是穴、百會(huì)穴、腦空穴、風(fēng)池穴和風(fēng)府穴。點(diǎn)按手部合谷穴，足部行間穴各1 min。同時(shí)，拿揉放松頸肩背部?jī)蓚?cè)肌群3～5遍。

1.5.3 療程 以上治療方法均隔天治療1次，2次為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) （1）觀察2組患者治療前后疼痛視覺(jué)模擬法（VAS）評(píng)分和頸部活動(dòng)度改善情況；（2）觀察2組患者治療前后X光張口位片寰樞間隙變化及樞椎棘突偏歪情況。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]。治愈：頭痛消失，頸肩部癥狀消除。顯效：頭痛及頸肩部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即治療前后疼痛評(píng)分改善1∕2以上。有效：頭痛及頸肩部癥狀好轉(zhuǎn)，即治療前后評(píng)分改善1∕2以下。無(wú)效：頭痛及頸肩部癥狀無(wú)變化，即治療前后評(píng)分無(wú)改善?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間采用Radit檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 對(duì)照組25例患者中，男10例，女15例；年齡23～58歲，平均（36.56±10.116）歲；平均單次病程（1.48±0.143）d；1年內(nèi)發(fā)作次數(shù)平均（2.36±0.294）次。治療組25例患者中，男9例，女16例；年齡22～57歲，平均（39.2±11.015）歲；平均單次病程（1.56±0.142）d；1年內(nèi)平均發(fā)作次數(shù)（2±0.252）次。2組患者的性別、年齡、病程、1年內(nèi)平均發(fā)作次數(shù)等方面資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05），且治療組對(duì)VAS評(píng)分的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明2種治療方案均能改善患者的VAS評(píng)分，但三步法的治療效果更佳。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment （，s∕分）

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment （，s∕分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別對(duì)照組治療組2次治療后3.48±0.375①1.92± 0.305①②N 25 25治療前6.48±0.232 6.00±0.208 1次治療后4.24±0.328①2.64± 0.336①②

2.3 2組患者治療前后頸部患側(cè)活動(dòng)度比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的頸部患側(cè)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的頸部患側(cè)活動(dòng)度均較治療前改善（P＜0.05），且治療組對(duì)患者的頸部患側(cè)活動(dòng)度的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明2種治療方案均能改善患者的頸部患側(cè)活動(dòng)度，但三步法能更好地改善患者的頸部患側(cè)活動(dòng)度。

表2 2組患者治療前后頸部患側(cè)活動(dòng)度比較Table 2 Comparison of lateral affected cervical activity in the two groups before and after treatment（，θ∕°）

表2 2組患者治療前后頸部患側(cè)活動(dòng)度比較Table 2 Comparison of lateral affected cervical activity in the two groups before and after treatment（，θ∕°）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別對(duì)照組治療組2次治療后65.80±6.80①70.12± 5.30①②N 25 25治療前54.64±10.28 56.88±10.26 1次治療后60.48±10.16①67.28± 6.58①②

2.4 2組患者臨床療效比較 表3結(jié)果顯示：經(jīng)2次治療后，治療組的總有效率為96.0%，對(duì)照組為80.0%，組間比較，治療組的總體療效和總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者治療前后X光的寰樞間隙變化及樞椎棘突偏歪情況比較 表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者X光的寰樞關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)情況及樞椎棘突偏歪情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者X光的寰樞關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)情況及樞椎棘突偏歪情況均較治療前明顯減少（P＜0.05），而對(duì)照組則無(wú)明顯減少（P＞0.05）；組間比較，治療組在改善寰樞關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)情況和樞椎棘突偏歪情況方面效果更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinical efficacy in the two groups n（p∕%）

表4 2組患者治療前后X光的寰樞關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)情況及樞椎棘突偏歪情況比較Table 4 Comparison of the dissymmetry of atlantoaxial joint and the deviation of spinous process of axis in the two groups before and after treatment n（p∕%）

3 討論

頸源性頭痛（CEH）誘發(fā)原因多樣，主要有以下幾方面：其一是起源于頸部、分布于頭部的枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)受到頸部病變組織的影響引起的頭痛[10]。枕大神經(jīng)起源于C1、C2神經(jīng)，穿行過(guò)頭下肌肉群及項(xiàng)枕筋膜后分布于頂枕部、耳廓后及頸后部。枕小神經(jīng)起源于C2、C3神經(jīng)，穿行過(guò)C2關(guān)節(jié)突和C1、C2附近肌肉群及項(xiàng)部深筋膜后分布于枕部及耳后部。耳大神經(jīng)起至C2、C3神經(jīng)，經(jīng)胸鎖乳突肌后分布于耳廓后及乳突部位。當(dāng)以上穿行結(jié)構(gòu)對(duì)3組神經(jīng)造成壓迫或其他刺激時(shí)，容易產(chǎn)生上段頸部及偏側(cè)后枕部、耳后疼痛。枕神經(jīng)容易受到枕寰關(guān)節(jié)、環(huán)樞關(guān)節(jié)和相關(guān)勾椎關(guān)節(jié)的卡壓或刺激[11]，疼痛感上傳至三叉—頸神經(jīng)核，再投射至三叉神經(jīng)控制區(qū)域[12，13]，引起枕部、額部疼痛。其二是頸部骨關(guān)節(jié)及軟組織病變時(shí)引起的放射性疼痛。頸椎小關(guān)節(jié)滑膜炎、頸椎關(guān)節(jié)周?chē)‰旖钅o(wú)菌性炎癥刺激局部疼痛感受器，產(chǎn)生局部疼痛并向前額放射。其三是頸部組織病變引起椎動(dòng)脈及交感神經(jīng)受壓而產(chǎn)生頭痛。椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)從C6橫突孔進(jìn)入，從C1橫突孔穿出，再進(jìn)入顱內(nèi)。由于橫突孔位置固定而狹窄，椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)常因勾椎關(guān)節(jié)紊亂或增生、椎體不穩(wěn)等原因受到壓迫和刺激，導(dǎo)致椎動(dòng)脈痙攣，椎—基底動(dòng)脈供血不足，誘發(fā)側(cè)枝循環(huán)擴(kuò)張導(dǎo)致頭痛。另外，椎動(dòng)脈痙攣后影響枕大神經(jīng)血供減少，也可引起枕大神經(jīng)缺血性疼痛。而椎動(dòng)脈上豐富的交感神經(jīng)受到以上組織的壓迫和刺激產(chǎn)生的疼痛亦可投射到頭皮，同時(shí)下行引起頸肩頭部牽涉痛。

CEH的直接原因是相關(guān)的神經(jīng)和椎動(dòng)脈的異常，但誘發(fā)神經(jīng)和椎動(dòng)脈的異常則是由于頸部的骨關(guān)節(jié)及肌肉筋膜組織[5]。因此，松解肌肉組織，復(fù)正相關(guān)關(guān)節(jié)和消除局部無(wú)菌性炎癥，解除或者減輕相關(guān)組織對(duì)神經(jīng)和血管的壓迫和刺激，則CEH可自然緩解。三步法中，理筋手法是針對(duì)肌肉筋膜組織的松解，緩解痙攣，減輕卡壓和刺激。壓痛點(diǎn)的重點(diǎn)處理在止痛的同時(shí)又能增加局部血供，消除無(wú)菌性炎癥，減少肌肉、肌腱和筋膜的緊張痙攣。錯(cuò)位的關(guān)節(jié)本身可以導(dǎo)致橫突孔、椎間孔、椎間隙等結(jié)構(gòu)狹窄，直接或間接壓迫交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈或頸神經(jīng)；錯(cuò)位的椎體刺激周?chē)浗M織所產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥，也可能影響相關(guān)神經(jīng)組織。三步法中復(fù)位手法為正骨推拿代表手法：復(fù)正關(guān)節(jié)，減少肌腱、血管和神經(jīng)的直接壓迫和間接影響。如果沒(méi)有錯(cuò)位的情況，則正骨的手法能夠松動(dòng)相關(guān)關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織，使增生的勾椎關(guān)節(jié)與頸神經(jīng)根位置得到改善。關(guān)節(jié)正位，頸椎椎體平滑對(duì)正，相鄰椎體橫突孔對(duì)正，椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)不受刺激，頭痛自然緩解。

但是手法過(guò)后仍然有患者出現(xiàn)頭痛緩解不徹底，頭痛快速發(fā)作的現(xiàn)象。筆者思考頭痛往往伴隨著顱內(nèi)壓的改變，解除頭痛的頸部原因，一般頭痛會(huì)有所緩解，但頭痛本身造成的對(duì)顱腦結(jié)構(gòu)的影響不會(huì)即刻消失。三步法中顱骨整骨法正是針對(duì)這種情況設(shè)計(jì)的，以調(diào)整枕骨、頂骨、額骨、顳骨、蝶骨之間的連接為主，以上骨結(jié)構(gòu)在人字縫、冠狀縫、矢狀縫相連接，此類(lèi)連接屬于微動(dòng)連接，各相鄰骨之間是可以做微小活動(dòng)的。國(guó)外研究認(rèn)為，顱內(nèi)壓改變即可以引起顱骨的微小活動(dòng)，而顱骨的微小活動(dòng)也有利于調(diào)整顱內(nèi)壓。顱骨整骨手法首先放松顳肌，減輕雙側(cè)蝶骨和顳骨的壓力，指壓人字縫、冠狀縫、矢狀縫，減少筋膜和骨連接處張力，再行對(duì)稱(chēng)擠壓手法，對(duì)以上顱骨進(jìn)行微調(diào)。深呼吸吸氣時(shí)顱骨本身就產(chǎn)生分離趨勢(shì)，因此，在深吸氣時(shí)配合擠壓手法能增加調(diào)整的效果、減輕調(diào)整難度。

三步法使用簡(jiǎn)單方便，并且能夠有針對(duì)性地解決CEH問(wèn)題。但是三步法的使用也有一定的禁忌，一般骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、有病理性骨質(zhì)改變、頸椎脫位患者禁止使用，對(duì)頸椎情況不明、診斷不明確者慎用復(fù)位手法。對(duì)嚴(yán)重高血壓或有腦神經(jīng)問(wèn)題患者慎用調(diào)顱手法。使用正骨和調(diào)顱的手法，力量要和緩，切記暴力損傷頸椎及顱骨，造成其他損傷。

綜上所述，正骨手法是治療CEH的主要方法之一，傳統(tǒng)正骨推拿手法治療CEH療效一般，而優(yōu)化過(guò)的理筋正骨調(diào)顱三步法是針對(duì)CEH的病因和病機(jī)制定，能夠快速有效地解決引起CEH的多重因素，單次治療效果明顯，相對(duì)于傳統(tǒng)手法，三步法是一種更值得推廣的治療方法。