羅超,王繼紅

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

推拿作為中醫(yī)外治法的重要組成部分，有著悠久的歷史，豐富的內(nèi)涵和廣泛的臨床應(yīng)用，值得我們?nèi)ダ^承與發(fā)展。但是，目前對推拿手法的研究以臨床報道居多，而推拿的基礎(chǔ)研究則偏少。如今被廣泛認(rèn)同的推拿核心要點“均勻、持續(xù)、柔和、有力、滲透”這一標(biāo)準(zhǔn)也只是抽象描述，對于手法刺激量，施法時的頻率、壓力、操作時間沒有詳細(xì)的解說，以至于一些臨床醫(yī)師運用推拿手法治療疾病時，不能很好地把握推拿手法的力道和時間等，從而影響了療效甚至起到傷害作用。故本實驗運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測儀器，通過不同壓力點按內(nèi)關(guān)穴，觀察其對健康人心率變異性的影響，分析推拿手法的不同壓力與效應(yīng)之間的關(guān)系，為臨床應(yīng)用及科學(xué)研究提供理論依據(jù)。

心率變異性（heart rate variability，HRV）是指竇性心律逐次心動周期之間的時間變異數(shù)，即心率快慢變化差異及變化規(guī)律。HRV信號中蘊含著心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)的大量信息，是一項定量評估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)活性的無創(chuàng)性技術(shù)，可以幫助判斷心血管系統(tǒng)的相關(guān)疾病。目前，HRV的檢測已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于臨床，同時也成為一個新的研究熱點。本研究主要觀察不同壓力點按內(nèi)關(guān)穴對健康人HRV的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 本研究收集2017年12月至2018年4月健康男性成人自愿者45例，全部為廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生，年齡20～27歲，平均年齡24.4歲。采用隨機數(shù)字表將其隨機分為A、B、C共3組，每組15例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在18～30歲之間；②無基礎(chǔ)疾病、局部無皮損、無上肢畸形或殘疾，無心血管、神經(jīng)系統(tǒng)方面疾病的男性身心健康者；③自愿接受試驗，依從性好的自愿者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②內(nèi)關(guān)穴局部皮損、燙傷及上肢畸形或殘疾者；③有心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病與精神病患者；④不愿意配合試驗方案進(jìn)行系統(tǒng)操作與檢查者；⑤已接受其他試驗，對本次研究結(jié)果造成干擾者。

1.4 干預(yù)措施 自愿者安靜平臥5 min，待氣息平順后采集施術(shù)前5 min的HRV數(shù)據(jù)，采集完畢后馬上準(zhǔn)確選取其左側(cè)內(nèi)關(guān)穴（內(nèi)關(guān)穴定位：前臂前區(qū)，腕掌側(cè)遠(yuǎn)端橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間），于上面放置并固定壓力薄膜感受器后，進(jìn)行拇指按壓法點按；A、B、C組壓力值大小分別為1 kg、3 kg、5 kg，點按時間5 min。施術(shù)完畢后再次采集5 min施術(shù)后的HRV數(shù)據(jù)。在點按過程中如自愿者表示局部過于酸脹、難受等不適，予暫停5～10 s后繼續(xù)予以點按，總的點按時間為5 min。

1.5 壓力選擇 有研究者通過實驗將按法力度分為輕、中、重度等級[1]。在進(jìn)行本試驗前，反復(fù)分別進(jìn)行以輕、中、重度手法的拇指點按內(nèi)關(guān)穴，并測量相應(yīng)的壓力數(shù)值，結(jié)合臨床經(jīng)驗，輕度以1 kg壓力，中度以3 kg壓力，重度以5 kg壓力進(jìn)行點按。

1.6 儀器 HRV信息采集使用ECGLAB心電綜合分析系統(tǒng)；壓力感受器采用上海邑成測試設(shè)備有限公司生產(chǎn)的調(diào)制器，NATIONAL INSTRUMENTS數(shù)據(jù)采集器，以及Tekscan公司開發(fā)研制的MFF薄膜壓力測試系統(tǒng)壓力傳感器。數(shù)據(jù)采集器連接電腦，調(diào)制器連接采集器，傳感器連接調(diào)制器，將傳感器芯片固定在自愿者的左側(cè)內(nèi)關(guān)穴上。

1.7 觀察指標(biāo) 分別采集A、B、C組點按前后的心率變異性數(shù)據(jù)[2，3]：NN間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、相鄰NN間期差值均方根（rMSSD）、總功率、頻率極低功率（VLF）、低頻功率（LF）、高頻功率（HF），并進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.8 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，點按前后比較采用配對t檢驗；檢驗水平α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組結(jié)果 點按前后的SDNN、rMSSD、總功率、VLF、LF、HF雖有所變化，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1和圖1。

2.2 B組結(jié)果 點按后的SDNN、rMSSD、總功率、VLF、LF較點按前明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而HF變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2和圖2。

2.3 C組結(jié)果 點按后的SDNN、rMSSD、HF較點按前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而總功率、VLF、LF變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3和圖3。

表1 A組點按前后HRV比較Table 1 Comparison of HRV in group A before and after treatment （）

表1 A組點按前后HRV比較Table 1 Comparison of HRV in group A before and after treatment （）

時間點按前點按后N 壓力（m∕kg）15 15 1 1 SDNN（t∕ms）68.2±11.1 69.7±19.7 rMSSD（t∕ms）83.8±29.0 85.7±30.1總功率（f∕Hz）1 899.0±479.4 1 855.8±340.3 VLF（f∕Hz）659.1±269.6 739.7±308.4 LF（f∕Hz）515.2±173.4 536.1±205.3 HF（f∕Hz）668.1±369.7 539.9±267.9

表2 B組點按前后HRV比較Table 2 Comparison of HRV in group B before and after treatment （）

表2 B組點按前后HRV比較Table 2 Comparison of HRV in group B before and after treatment （）

①P＜0.05，與點按前比較

時間點按前點按后HF（f∕Hz）688.6±511.9 593.8±366.1 N 壓力（m∕kg）15 15 3 3 SDNN（t∕ms）66.4±11.3 99.1±29.1①rMSSD（t∕ms）70.8±17.0 108.1±33.0①總功率（f∕Hz）2 222.3±139 2.7 2 896.2±122 1.3①VLF（f∕Hz）728.1±547.2 1 251.6±773.3①LF（f∕Hz）570.1±399.3 1 030.3±453.0①

表3 C組點按前后HRV比較Table 3 Comparison of HRV in group C before and after treatment （）

表3 C組點按前后HRV比較Table 3 Comparison of HRV in group C before and after treatment （）

①P＜0.05，與點按前比較

時間點按前點按后HF（f∕Hz）725.2±574.2 483.5±275.5①N 壓力（m∕kg）15 15 5 5 SDNN（t∕ms）70.6±17.5 59.9±14.13①rMSSD（t∕ms）74.3±23.1 59.5±19.6①總功率（f∕Hz）2 005.64±806.8 185 7.8±714.8 VLF（f∕Hz）711.5±269.6 719.3±319.9 LF（f∕Hz）526.2±188.2 602.9±370.7

圖1 A組點按前后HRV變化Figure 1 The changes of HRV in group A before and after treatment

圖2 B組點按前后HRV變化Figure 2 The changes of HRV in group B before and after treatment

圖3 C組點按前后HRV變化Figure 3 The changes of HRV in group C before and after treatment

3 討論

心率變異性是指通過測量連續(xù)正常R-R間期變化的變異性來反映心率變化的程度及規(guī)律。交感神經(jīng)張力的增高會導(dǎo)致HRV值的降低，而迷走神經(jīng)張力的增高會導(dǎo)致HRV值的增高。在測量指標(biāo)中：NN間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）可直接評估HRV大小，SDNN值越大，心率變異性越高；相鄰NN間期差值均方根（rMSSD）顯示的是HRV中快變化情況；總功率（TF）代表NN間期信號總的變異性；頻率極低功率（VLF）目前醫(yī)學(xué)上未有具體定論；低頻功率（LF）則與交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)相關(guān)，LF的變化由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同支配；高頻功率（HF）反映的是迷走神經(jīng)對心率調(diào)控作用的大小，HF值越高則表示迷走神經(jīng)張力性越大?？偟膩碚f，HRV能反映自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)活性與迷走神經(jīng)活性及其平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系，是評價自主神經(jīng)活動的指標(biāo)[4，5]。

內(nèi)關(guān)穴被譽為“諸穴之冠”，歸屬于手厥陰心包經(jīng)，為心包經(jīng)聯(lián)絡(luò)于三焦經(jīng)之絡(luò)穴；內(nèi)關(guān)通于陰維脈，為八脈交會穴之一。刺激內(nèi)關(guān)穴可通三焦，調(diào)諸臟，達(dá)到調(diào)整心臟的作用。大量的現(xiàn)代研究[6，7]表明，內(nèi)關(guān)穴與心臟存在著密切的聯(lián)系。本實驗通過點按內(nèi)關(guān)穴引起相關(guān)心臟迷走—交感神經(jīng)平衡性改變，證實內(nèi)關(guān)穴與心臟之間可通過迷走—交感神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控，從而達(dá)到治療心臟疾患的作用。

根據(jù)本試驗結(jié)果顯示，A組采取壓力值為1 kg的拇指按壓法點按內(nèi)關(guān)穴，其點按前后HRV指標(biāo)雖有所改變，但分析結(jié)果顯示這種改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明該壓力干預(yù)未能引起HRV有效變化，是無效干預(yù)。而B組所引起的相應(yīng)HRV指標(biāo)改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且以VLF、LF升高為主，說明壓力值為3 kg的拇指點按內(nèi)關(guān)穴可通過改變交感—迷走神經(jīng)的興奮性來提高健康人的HRV，從而達(dá)到對心臟的調(diào)整作用；而C組結(jié)果顯示，5 kg壓力值點按內(nèi)關(guān)穴主要以降低HF來改變迷走神經(jīng)的興奮性從而降低健康人的HRV，達(dá)到對心臟的調(diào)整作用[8，9]。

本研究通過比較結(jié)果顯示，A組對健康人HRV無作用意義，B組可提高健康人HRV，C組可降低健康人HRV；說明推拿的基本要求“持久、有力、均勻、柔和”中“有力”是達(dá)到推拿治療效果的關(guān)鍵要素；同時，印證了在推拿治療疾病中，壓力與效應(yīng)之間存在著一定的量效關(guān)系，即不同壓力的手法操作會具有不一樣的療效。而這種量效關(guān)系可能是推拿治療疾病中的補瀉或雙向調(diào)節(jié)作用的關(guān)系，又或者是有效治療壓力值與傷害壓力值之間的關(guān)系；而由于本研究的局限性，以及推拿手法、作用部位、作用對象等的多樣性，因此，尚需要更多的研究才能得出更多合理的數(shù)據(jù)以證實推拿手法中壓力與效應(yīng)之間具體存在何種量效關(guān)系。