黃艷紅,楊玉峰,鐘玲玲,劉少芬,李婷

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

白癜風（vitiligo）是臨床多發(fā)的以皮膚出現(xiàn)色素脫失斑為主要臨床表現(xiàn)的皮膚疾患。該病雖無疼痛瘙癢癥狀，無傳染性，對患者的生存危害較小，但由于其對患者容貌具有損美性，加之社會大眾對該病認識不足，對患者的社交生活、工作、身心健康等均造成了較大程度的傷害和困擾，甚者可導(dǎo)致嚴重的情感障礙及自殺傾向。目前，西醫(yī)對于白癜風的發(fā)病病因及機制仍未明了，病因方面主要考慮與遺傳、免疫、黑素細胞缺陷、精神緊張、自由基防御機制等相關(guān)，但無明確病因，多為各種因素互相影響所致。目前比較公認的發(fā)病機制為酪氨酸酶活性降低導(dǎo)致的黑素細胞缺如或其功能障礙，從而導(dǎo)致皮膚白斑的產(chǎn)生。較多研究從分子機制方面尋求白癜風的發(fā)病原因，認為其可能與血清中輔助性T細胞（Th17）濃度增高及皮損中白細胞介素-17（IL-17）浸潤增加相關(guān)[1，2]。防止白斑進一步擴大及增多，促進現(xiàn)有白斑恢復(fù)正常膚色是白癜風的臨床治療目標。

白癜風中醫(yī)稱之為“白駁風”，對于穩(wěn)定期白癜風，歷代醫(yī)家多從氣血失和、肝腎虧虛、氣虛血瘀等方面考慮。我國中醫(yī)外科學界泰斗趙炳南老師（以下尊稱為趙老）認為此病多由情志內(nèi)傷而致氣機郁結(jié)不暢，兼受內(nèi)外風邪侵擾，氣血不能榮養(yǎng)肌膚所致，治療上多遵循活血化瘀、養(yǎng)血祛風、調(diào)暢氣機等治療原則，采用自擬的白駁丸治療白癜風，療效顯著。吾師楊玉峰教授結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗及對趙老治療白癜風經(jīng)驗的學習，在白駁丸的基礎(chǔ)上進行辨證加減，配合本院院內(nèi)制劑復(fù)方補骨脂酊治療穩(wěn)定期白癜風，取得了較為理想的臨床療效，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 本研究病例均為2017年6月至2017年9月首次就診于深圳市中醫(yī)院皮膚科的穩(wěn)定期白癜風患者，共50例。采用隨機數(shù)字表將入選的50例患者隨機分為治療組26例和對照組24例。本研究符合醫(yī)學倫理要求并獲醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 （1）西醫(yī)診斷標準：參照趙辨主編的《中國臨床皮膚病學》[3]中白癜風的相關(guān)診斷標準：皮膚散在的不同程度色素脫失所致的白色、灰白色或接近膚色的斑點及斑片。（2）穩(wěn)定期的判定參考文獻[4]。①伍德（Wood）燈下皮損特點表現(xiàn)：白斑多為瓷白色或蒼白色，皮損邊緣界限清楚，皮損面積小于或等于肉眼可見皮損面積大??；②白癜風疾病活動度評分（VIDA）：白斑面積無明顯擴大或無新發(fā)皮損者評分為0分，即穩(wěn)定期；③無同形反應(yīng)Koebner現(xiàn)象（≥1年）；④臨床特征：皮損顏色為蒼白色或瓷瓦白色，皮損邊緣與周圍正常皮膚界限清晰或邊緣處有明顯的色素沉著。符合2個以上標準即可診斷為穩(wěn)定期白癜風。（3）中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)皮膚性病學》[5]中白癜風的診斷及分型標準。

1.2.2 納入標準 ①符合上述白癜風的中西醫(yī)診斷標準；②屬于穩(wěn)定期的白癜風患者；③自愿加入本試驗并簽署知情同意書婦女。

1.2.3 排除標準 ①伴有色素減退的其他皮膚病患者；②對補骨脂、紫外線、酒精過敏者；③泛發(fā)性白癜風及伴有黏膜損害者；④合并重大的全身性系統(tǒng)性疾病患者；⑤合并甲狀腺功能異常或免疫缺陷性疾病患者；⑥近期有針對白癜風進行系統(tǒng)口服藥物、局部外涂藥物或光療治療的患者；⑦妊娠期及哺乳期婦女。

1.2.4 出組標準 符合入組標準患者，但是在臨床研究期間出現(xiàn)白斑明顯增多或面積迅速擴大，呈泛發(fā)型進展期的患者。

1.2.5 剔除標準 ①不能遵醫(yī)囑按時用藥及調(diào)整生活作息的患者；②試驗過程中出現(xiàn)同時罹患其他嚴重疾病或病情變化不能繼續(xù)參與本研究的患者。

1.3 治療方案

1.3.1 治療組 給予口服白駁丸加減方及外擦復(fù)方補骨脂酊治療。（1）中藥內(nèi)服。白駁丸加減方的基本藥物組成為：紅花10 g、赤芍15 g、雞血藤15 g、鹽補骨脂10 g、首烏藤15 g、當歸10 g、蒺藜15 g、防風15 g、墨旱蓮10 g、陳皮10 g。隨證加減：若出現(xiàn)眠差者，可加用酸棗仁、遠志等安神定志助眠類藥物；若出現(xiàn)大便稀爛者，可加用麩炒白術(shù)、茯苓、山藥等健脾祛濕類藥物；若伴有心煩氣躁易怒者，可酌情加用柴胡、合歡花、玫瑰花等疏肝解郁之品；若伴有腰酸腿軟、頭暈耳鳴者，可加用女貞子、山茱萸、熟地黃等滋陰益腎等藥物。每日1劑，煎取約200 mL，分2次飯后口服，早晚各1次。（2）復(fù)方補骨脂酊外擦。用法：復(fù)方補骨脂酊（本院制劑，批準文號：粵ZB20111561，規(guī)格：30 mL∕瓶），每日1次，夜間涂擦于患處，囑患者以適當力度摩擦，以皮膚微紅為度，適當進行日光照射。治療過程中每2周復(fù)診1次，后期可根據(jù)病情穩(wěn)定情況每月復(fù)診1次，根據(jù)患者癥狀化裁方藥組成，但每次加減均不涉及白駁丸加減方的基本組成。

1.3.2 對照組 給予口服轉(zhuǎn)移因子膠囊及外擦復(fù)方補骨脂酊治療。（1）轉(zhuǎn)移因子膠囊（成都利爾藥業(yè)有限公司提供，批準文號：國藥準字號H20046007，規(guī)格：6 mg∕片），口服，每次6 mg，每天3次。（2）復(fù)方補骨脂酊外擦：具體用法同治療組，并囑患者適當進行日光照射。

1.3.3 療程及注意事項 2組患者均以治療2個月為1個療程，共治療3個療程。囑患者定期門診復(fù)診，研究人員定期電話隨訪詢問患者病情變化。本次研究正式開始前請本科醫(yī)師對2組患者進行健康意識宣傳教育：囑咐患者避免長期太陽光下暴曬和盡量避免外傷刺激，保持心情愉悅，以免出現(xiàn)較大的情緒變化；合理飲食，忌食辛辣油膩刺激類食物；保證每日充足的睡眠，避免過度勞累；適當進行戶外運動。

1.4 觀察指標及療效判定標準

1.4.1 觀察指標 觀察2組患者治療前后白斑面積、色素評分及中醫(yī)證候評分的變化情況。中醫(yī)證候評分：由主癥評分和次癥評分共同計算。主癥的計算按照白斑面積占全身體表面積的比例來劃分，按照一個手掌心的面積占全身體表面積的1%計算，白斑面積占全身體表面積比例≤5%計為1分，5%≤白斑面積占全身體表面積比例＜10%計為2分，10%≤白斑面積占全身體表面積比例＜30%計為3分，30%≤白斑面積占全身體表面積比例＜50%計為4分，白斑面積占全身體表面積比例≥50%計為5分。次要癥狀按照本院門診白癜風就診患者所訴癥狀出現(xiàn)頻次最多的前4種進行評分的統(tǒng)計分析，患者根據(jù)自身情況如實填寫，分為3個等級：無：計0分；有：計1分；明顯：計2分。包括：①心煩氣躁、易怒善哭；②精神疲倦、四肢乏力；③伴隨情緒變化而出現(xiàn)白斑顏色淺淡變化及面積的擴散；④胸脅或乳房脹痛。最終證候總評分=主癥評分+次癥評分。

1.4.2 療效判定標準 根據(jù)《白癜風臨床分型及療效標準（2003年修訂稿）》[6]中相關(guān)標準擬定。臨床治愈：所有色素脫失斑點或斑塊大部分或完全消退；顯效：色素脫失斑部分消退或減小，正常膚色的恢復(fù)面積大于或等于原始病變區(qū)域的50%；好轉(zhuǎn)：色素脫失斑部分消退或減少，正常膚色的恢復(fù)面積小于原皮損面積的10%～50%；無效：色素脫失斑復(fù)色面積小于原皮損面積的10%或無變化?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 治療組26例患者中，男11例，女15例；病程1～12年，平均（4.6±1.2）年；白斑數(shù)量為208塊。對照組24例患者中，男10例，女14例；病程1～12年，平均（4.5±1.2）年；白斑數(shù)量為195塊。2組患者的性別、病程及白斑數(shù)量等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較 表1結(jié)果顯示：經(jīng)過6個月治療后，治療組的總有效率為84.62%，對照組為41.67%，治療組的總有效率和總體療效均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinical efficacy in the two groups n（p∕%）

2.3 2組患者治療前后白斑面積和色素評分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的白斑面積和色素評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的白斑面積均較治療前縮小，色素評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組在縮小白斑面積和降低色素評分方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后白斑面積和色素評分比較Table 2 Comparison of vitiligo area and pigment scores in the two groups before and after treatment （）

表2 2組患者治療前后白斑面積和色素評分比較Table 2 Comparison of vitiligo area and pigment scores in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后3.89± 1.74①②3.69±1.53①組別治療組對照組N 26 24白斑面積（A∕cm2）治療前16.8±2.30 15.7±2.40治療后6.9± 1.36①②11.9±1.90①色素評分（s∕分）治療前2.05±1.29 2.23±1.49

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的主癥評分、次癥評分及總評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的的主癥評分、次癥評分及總評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組的降低作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 3 Comparison of TCM symptom scores in the two groups before and after treatment （，s∕分）

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 3 Comparison of TCM symptom scores in the two groups before and after treatment （，s∕分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

總評分6.30±0.10 2.40± 0.20①②5.10±0.30 3.50±0.30①組別治療組N對照組26 26 24 24時間治療前治療后治療前治療后主癥評分2.05±1.29 0.89± 0.45①②2.23±1.49 1.40±0.90①次癥評分4.03±1.74 1.29± 0.85①②3.99±1.96 2.50±0.61①

2.5 安全性評價 研究過程中，2組患者均無明顯的不良反應(yīng)事件發(fā)生。

3 討論

祖國醫(yī)學對于白癜風的認知久遠，可追溯到戰(zhàn)國時期（約公元前168年以前）成書的《五十二病方》，當時書中尚未形成“白癜”這一病名，而是以“白疕”稱之，及至隋代巢元方的《諸病源候論》才開始正式使用“白癜”病名并沿用至今。針對穩(wěn)定期白癜風的發(fā)病機制，較多醫(yī)家從氣血失和、陰陽失衡、脈絡(luò)瘀阻、風邪侵擾等方面論述。《素問·風論篇》提出：“風氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄，久而血瘀，皮膚失養(yǎng)而成此病?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》亦提出：“血氣不和，百病乃變化而生?！本怀隽税遵帮L起病時多因風邪侵擾而致氣血陰陽失調(diào)，氣機紊亂，日久皮膚失養(yǎng)而導(dǎo)致的皮膚多發(fā)性白色斑點或斑塊，可見從氣血論治白癜風是關(guān)鍵，這是中醫(yī)八法中的“和法”。“和”即調(diào)和氣血陰陽，扶正祛邪，協(xié)調(diào)五臟功能。金元四大家之一朱丹溪在其《丹溪心法》中提出：“有諸內(nèi)者，必形諸外”，提示對于穩(wěn)定期白癜風患者其內(nèi)在的氣血氣機陰陽失調(diào)之證，表現(xiàn)于肌表即為無痛癢之白斑。針對白癜風這一“失和”的病機本質(zhì)，以調(diào)和之方藥治之，這是中醫(yī)學整體觀念和辨證論治體系的充分體現(xiàn)。穩(wěn)定期白癜風患者一般病程較長，然久病必瘀必虛，本研究所用的白駁丸加減方中，紅花、赤芍具有良好的活血通絡(luò)祛瘀作用，其中紅花取其花類輕揚上浮之性，偏于走表，可活在表之瘀血；雞血藤，取類比象法，藤類藥物具有搜風通絡(luò)之效，可驅(qū)除內(nèi)外之風邪；當歸補血兼活血，陳皮理氣行滯，補骨脂溫腎陽，墨旱蓮滋腎陰，4藥合用，共奏行氣活血、平調(diào)陰陽之功效。穩(wěn)定期白癜風多夾雜風邪侵襲，方中防風為風中之潤劑，可祛人體內(nèi)外之風邪，具有祛風而不傷陰血之效；且防風歸肺經(jīng)，墨旱蓮歸腎經(jīng)，肺主白色，腎主黑色，兩藥共用有“黑白同治”之理。黑白同治亦為“肺腎同治”，肺的宣發(fā)功能與腎精的滋養(yǎng)功能正常，才能使皮膚黑白復(fù)色[7]。氣為血之帥，氣行則血行，而蒺藜具有疏肝解郁之用，肝主疏泄，可調(diào)暢人體之氣機，調(diào)節(jié)氣血運行，有助于皮膚脫色斑的復(fù)色?，F(xiàn)代藥理學研究[8-10]發(fā)現(xiàn)，何首烏藤、當歸能加速酪氨酸酶對黑素細胞形成的催化進度，促進黑素細胞的增殖及轉(zhuǎn)運。首烏藤具有抗脂質(zhì)過氧化作用，可減少對黑素細胞的破壞作用。刺蒺藜可加快黑素細胞向表皮層的遷移、提高酪氨酸酶的活性。紅花可增強黑素細胞間黏附作用，擴張末梢血管，改善微循環(huán)，增加皮損區(qū)的血液及營養(yǎng)供應(yīng)。以上研究成果為白駁丸加減方治療穩(wěn)定期白癜風提供了藥理學依據(jù)。在一項對220首治療白癜風口服中藥處方的數(shù)據(jù)統(tǒng)計[11]中顯示，中藥口服治療白癜風臨床中使用頻次較高的中藥材依次為刺蒺藜、補骨脂、當歸、紅花、何首烏、川芎、黃芪、防風、墨旱蓮、丹參等，而白駁丸加減方的基本組方即包括其中5味中藥，且在本次臨床觀察中發(fā)現(xiàn)對于臨床中辨證分型不明顯的患者，應(yīng)用白駁丸加減方時亦取得良好的臨床療效，患者對于白斑處的復(fù)色情況表示滿意，證實白駁丸加減方臨床應(yīng)用選擇性較大，范圍較廣，對于氣血不和證、肝郁氣滯證、肝腎虧虛證等均可辨證化裁應(yīng)用。

復(fù)方補骨脂酊的主要組成藥物為補骨脂，其性辛溫，有外散邪氣、行氣活血之功，針對穩(wěn)定期白癜風氣血不和之性，外用有調(diào)氣和血之效。現(xiàn)代藥理學對補骨脂的主要有效成分研究結(jié)果[12]表明：補骨脂素能夠明顯地增加黑素細胞密度，增強酪氨酸酶的活性，使白斑處發(fā)生色素沉著，從而達到使白斑復(fù)色的目的。鄧莉等[13]運用中藥復(fù)方療法治療白癜風并檢測血清中T細胞亞群及趨化因子配體10（CXCL10）及其受體3（CXCR3），發(fā)現(xiàn)黃芪、補骨脂、雞血藤、何首烏、川芎、蒺藜、防風、丹參等組成的中藥復(fù)方具有降低外周血CXCL10及CXCR3水平并升高T細胞比例的效應(yīng)，這些細胞因子均具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用。外用酊劑之品，其溫熱刺激性可使微小血管輕度擴張，改善局部血液循環(huán)；從中醫(yī)角度來講，酒性熱，有發(fā)散、升提之性，有向上、向外的作用，有利于驅(qū)散內(nèi)外邪氣，激發(fā)人體正氣，對提高穩(wěn)定期白癜風的療效有一定作用。陳梅花等[14]對186首治療白癜風的有效外用方劑的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，白癜風的外用藥多以酊劑為主，而在常用外用中藥頻次表中補骨脂以出現(xiàn)109次而位居首位，證明在臨床應(yīng)用中補骨脂外用治療白癜風具有良好的治療效果，為眾多醫(yī)生所認可。

本次臨床研究結(jié)果證實了中醫(yī)中藥治療白癜風的有效性及安全性；同時也表明內(nèi)外合治既可以從局部改善患者的臨床癥狀，又突出了中醫(yī)調(diào)和氣血、平衡陰陽的治療原則從整體上對患者的身心狀況的改善作用。綜上所述，本研究中將口服白駁丸加減方與外用復(fù)方補骨脂酊聯(lián)用的治療方案應(yīng)用于穩(wěn)定期白癜風，取得了較好的臨床療效，且無明顯的毒副作用，值得在臨床上進一步推廣應(yīng)用。