戚子榮,丘青中,沈瑋,邢振龍,曾遠(yuǎn)兵,李展輝

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山 528200；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

痛風(fēng)是因為體內(nèi)嘌呤代謝紊亂引起關(guān)節(jié)及軟組織炎癥性的一種疾病[1]，反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是最早最常見的臨床表現(xiàn)[2]。隨著生活水平的提高，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也逐年升高，已成為常見的影響人們生活質(zhì)量的代謝性疾病[3，4]。若患者不及早接受規(guī)范治療，則有可能發(fā)展為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)痛風(fēng)石，累及腎臟而出現(xiàn)痛風(fēng)腎等癥狀。痛風(fēng)在男性人群中最易發(fā)病，全世界約有1%～2%的成年人患有痛風(fēng)[5]。最近幾年，根據(jù)國際和國內(nèi)的流行病學(xué)研究結(jié)果，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患病率正在逐年遞增[6，7]，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[8]。目前僅用非甾體類抗炎藥治療急性痛風(fēng)發(fā)作，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率高。佛山市名中醫(yī)丘青中教授從事中醫(yī)骨傷科臨床工作30余載，臨床上運用經(jīng)驗方萆薢祛風(fēng)飲治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，效果頗佳。本研究采用隨機(jī)對照試驗，進(jìn)一步觀察萆薢祛風(fēng)飲聯(lián)合洛索洛芬鈉中西醫(yī)結(jié)合治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年1月至2018年4月廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科門診收治的70例濕熱蘊結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各35例。本研究獲廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）痛風(fēng)管理指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型為濕熱蘊結(jié)型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為濕熱蘊結(jié)型；③急性起病，痛風(fēng)發(fā)作48 h內(nèi)；④性別不限，年齡在18～65歲之間；⑤無嚴(yán)重全身并發(fā)癥；⑥近期無服用中藥干預(yù)治療；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未按醫(yī)生要求服藥者；②伴有關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷、畸形，骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者；③伴有精神類疾病，不能配合治療者；④劇烈藥物不良反應(yīng)者；⑤近期服用促尿酸升高藥物者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 2組患者均給予急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括：嚴(yán)格忌酒，多食堿性食物和低嘌呤飲食，多飲水，每日飲水量在1 500 mL以上。

1.5.2 對照組 給予口服洛索洛芬鈉片+苯溴馬隆膠囊治療。用法：洛索洛芬鈉片（第一三共制藥上海有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030769；規(guī)格：60 mg∕片）口服，每次1片，每天3次。苯溴馬隆膠囊（昆山龍燈瑞迪制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010790；規(guī)格：50 mg∕粒）口服，每次1片，每天1次。

1.5.3 觀察組 給予口服洛索洛芬鈉片+萆薢祛風(fēng)飲治療。①洛索洛芬鈉片：用法用量同對照組。②中藥治療。萆薢祛風(fēng)飲組成：萆薢30 g，土茯苓20 g，薏苡仁20 g，車前草15 g，蒲公英15 g，山慈菇20 g，忍冬藤20 g，地龍15 g，赤小豆12 g，赤芍12 g，川牛膝12 g。中藥均由廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥房煎藥室統(tǒng)一煎煮，每日1劑，常規(guī)煎取200 mL，分早、晚2次飯后溫服。

1.5.4 療程 2組均以治療1周為1個療程，治療1個療程后評定療效。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評定

1.6.1 關(guān)節(jié)疼痛和腫脹情況 采用視覺模擬法（VAS）評分，觀察2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹改善程度。

1.6.2 檢測指標(biāo) 觀察2組患者治療前后血尿酸（SUA）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平的變化情況。

1.6.3 療效評定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]。①痊愈：關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛癥狀完全消失，關(guān)節(jié)活動正常，SUA水平正常。②顯效：關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動略受限，SUA水平明顯好轉(zhuǎn)。③有效：關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛癥狀好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動輕度受限，SUA水平有好轉(zhuǎn)。④無效：關(guān)節(jié)癥狀、體征均無改善，SUA無改變。總有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.O統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）

表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 對照組35例患者中，男32例，女3例；年齡18～65歲，平均年齡（28.8±7.9）歲；急性發(fā)作病程（28.7±5.4）h。觀察組35例患者中，男33例，女2例；年齡18～65歲，平均年齡（31.3±8.6）歲；急性發(fā)作病程（32.3±6.1）h。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較 表1結(jié)果顯示：治療1周后，觀察組總有效率為91.43%，對照組為85.71%；組間比較，觀察組的療效略優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹VAS評分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹VAS評分均較治療前明顯下降（P＜0.05）；但治療后組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組在緩解關(guān)節(jié)疼痛和腫脹方面療效相當(dāng)。

2.4 2組患者治療前后SUA和CRP水平比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者SUA和CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)有意義（P＞0.05）。治療后，2組患者SUA和CRP水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組的下降作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療過程中，對照組有3例出現(xiàn)上腹部不適，2例出現(xiàn)惡心納差，不良反應(yīng)總發(fā)生率為14.29%；觀察組有2例出現(xiàn)腹瀉癥狀，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.71%；組間比較，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinical efficacy in the two groups n（p∕%）

表2 2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹VAS評分比較Table 2 Comparison of the VAS scores of joint pain and swelling in the two groups before and after treatment （，s∕分）

表2 2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹VAS評分比較Table 2 Comparison of the VAS scores of joint pain and swelling in the two groups before and after treatment （，s∕分）

①P＜0.05，與本組治療前比較

關(guān)節(jié)腫脹4.14±1.15 1.64±0.32①4.69±1.62 1.89±0.51①觀察組對照組35 35 35 35治療前治療后治療前治療后8.36±1.51 4.64±1.28①8.21±1.25 4.25±1.58①組別N 時間 關(guān)節(jié)疼痛

表3 2組患者治療前后SUA和CRP水平比較Table 3 Comparison of serum uric acid and C-reactive protein levels in the two groups before and after treatment （）

表3 2組患者治療前后SUA和CRP水平比較Table 3 Comparison of serum uric acid and C-reactive protein levels in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.05，與本組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

CRP[ρ∕（mg·L-1）]26.71±4.18 11.96± 3.71①②27.56±5.09 16.14±5.89①組別觀察組N對照組35 35 35 35時間治療前治療后治療前治療后SUA[c∕（μmol·L-1）]563.58±40.13 361.58± 23.18①②594.64±36.94 474.31±35.37①

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，早期進(jìn)行積極治療，可延長發(fā)作間歇期時間，對減少發(fā)作次數(shù)、延緩病情的進(jìn)展和減輕患者的痛苦有非常重要的意義[12]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，發(fā)作時疼痛劇烈，并伴有患處紅、腫、灼熱、關(guān)節(jié)活動受限[13]。該病嚴(yán)重影響了人們的正常生活，使患者及家屬的身心都承受巨大的壓力，降低了生活質(zhì)量，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。西醫(yī)目前的治療思路主要是止痛、抗炎[14，15]。雖然止痛見效快，但不能從根本上控制病情，易反復(fù)發(fā)作，且長期服用極易出現(xiàn)不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者依從性下降。而中西醫(yī)結(jié)合治療不僅能快速緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，同時可以有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，治療效果已得到肯定。

萆薢祛風(fēng)飲是丘青中教授基于“一基三分”辨證用藥體系，結(jié)合南方地區(qū)的氣候及地理環(huán)境特點，針對臨床上最常見的濕熱蘊結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎總結(jié)出來的臨床經(jīng)驗方。“一基三分”是丘青中教授在多年治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床實踐中，根據(jù)對痛風(fēng)病因病機(jī)、分期分型及分四時論治的理解，重視分期、分證、分節(jié)氣遣方用藥的基礎(chǔ)上所建立的辨證用藥體系。該體系以相對固定的清熱利濕基本方，同時分三期、分四證、分四時而論治，根據(jù)定期、辨證、審時的發(fā)病特點而靈活佐加動態(tài)變化的藥對。這種辨證模式既能強(qiáng)調(diào)和把握住痛風(fēng)的核心病機(jī)及內(nèi)部規(guī)律，又能跟隨疾病發(fā)展和個體情況差異靈活地辨證施治，高度體現(xiàn)了辨證論治的精髓所在。

經(jīng)驗方萆薢祛風(fēng)飲在臨床上治療濕熱蘊結(jié)型痛風(fēng)取得了顯著的療效。該方重用萆薢為君，取其祛風(fēng)除痹、利濕袪濁之效，劑量最大。以清熱利濕、解毒消腫、通利關(guān)節(jié)的土茯苓為臣，合以薏苡仁、車前草、蒲公英等清熱利濕之品，諸藥合用可達(dá)利濕消腫、通利關(guān)節(jié)之功；另一方面，利濕可使尿量增加，讓邪有出路，濕熱瘀濁之毒從小便而排，不僅可緩解關(guān)節(jié)局部紅腫癥狀，亦可在一定程度上降低尿酸濃度。佐以赤芍涼血散瘀，使得瘀血祛而經(jīng)脈通，以助散化郁久之瘀；而蒲公英、忍冬藤功擅解毒疏絡(luò)，且忍冬藤還具有引經(jīng)的作用，能協(xié)助君臣之藥力直達(dá)病所，以盡快緩解關(guān)節(jié)發(fā)熱、腫脹的癥狀。使藥川牛膝逐瘀通經(jīng)，引火下行，使?jié)駸嶷呄露P(guān)節(jié)[16]。全方共奏清熱利濕、通絡(luò)止痛之功，標(biāo)本兼治，虛實并調(diào)，可有效地緩解患者痛苦。

本研究結(jié)果表明，在證候的療效改善方面，萆薢祛風(fēng)飲聯(lián)合洛索洛芬鈉中西醫(yī)結(jié)合治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的總有效率為91.43%，略高于純西藥治療的對照組的85.71%；在緩解關(guān)節(jié)疼痛和腫脹方面，2組均有較好療效，考慮可能與2組均使用了抗炎效果顯著的洛索洛芬鈉片有關(guān)。在生化指標(biāo)控制方面，觀察組對SUA、CRP水平的降低作用均優(yōu)于純西藥治療的對照組，因為非甾體抗炎藥無明顯的降SUA效果，故考慮為萆薢祛風(fēng)飲對SUA在體內(nèi)的代謝有一定的影響，可以促進(jìn)SUA的排泄；同時，觀察組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也低于純西藥治療的對照組，說明萆薢祛風(fēng)飲在降低SUA及減少藥物不良反應(yīng)方面，相對于苯溴馬隆更具有優(yōu)勢，可以在一定程度上提高患者的依從性及服藥的規(guī)律性。

綜上所述，觀察組與對照組在緩解局部紅腫癥狀上療效相當(dāng)，但是中藥萆薢祛風(fēng)飲在促進(jìn)SUA代謝及降低炎癥反應(yīng)方面更具有優(yōu)勢，同時可以減少藥物不良反應(yīng)，臨床用藥安全有效，但其降低SUA水平及控制炎癥因子的機(jī)制仍有待進(jìn)一步深入研究。希望通過中西醫(yī)結(jié)合治療，可以發(fā)揮西藥見效快、中藥不良反應(yīng)少的各自優(yōu)勢，有效地緩解患者的臨床癥狀。