金連順,祝鴻發(fā),唐麗娟,張曈,張忠德

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院∕廣東省中醫(yī)院嶺南甄氏雜病流派傳承工作室，廣東廣州 510120）

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇[1]。甄夢(mèng)初老先生為廣東省第一批名老中醫(yī)，出生并生長于嶺南地區(qū)，認(rèn)為嶺南地區(qū)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，以濕熱蘊(yùn)結(jié)證為多見，通過數(shù)十年臨床實(shí)踐，創(chuàng)立痹癥驗(yàn)方“穿海湯”，應(yīng)用于臨床，療效顯著。本研究主要觀察甄氏穿海湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 收集2015年1月～2017年12月在廣東省中醫(yī)院嶺南甄氏雜病流派示范門診就診的所有符合急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷，中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)型的患者，共120例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各60例。在研究過程中，對(duì)照組脫落2例，實(shí)際納入研究58例；治療組脫落1例，實(shí)際納入研究59例。

1.2 診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)公布的《2011年原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》[2]制定。痛風(fēng)急性期：發(fā)作前可無先兆，典型發(fā)作者常于深夜被關(guān)節(jié)痛驚醒，疼痛進(jìn)行性加劇，在12 h左右達(dá)到高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)紅腫灼熱、皮膚緊繃、觸痛明顯、功能受限。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎根據(jù)疼痛視覺模擬法（VAS）評(píng)分，可以分為輕∕中度發(fā)作、重度發(fā)作，若VAS評(píng)分為0～6分屬于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎輕∕中度發(fā)作，若VAS評(píng)分為7～10分屬于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎重度發(fā)作。本研究所收集病例均為輕∕中度發(fā)作者。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制訂。濕熱蘊(yùn)結(jié)：下肢小關(guān)節(jié)猝然紅腫疼痛，拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒；伴有發(fā)熱口渴、心煩不安、小便黃；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)證型屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)證；②處于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎輕∕中度發(fā)作，即48 h內(nèi)癥狀達(dá)到高峰者；③年齡在18～70歲之間；④本次發(fā)病尚未使用治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥物；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他風(fēng)濕免疫性疾病以及心血管、肝、腎、腦、消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；②晚期關(guān)節(jié)炎重度畸形，喪失勞動(dòng)能力者；③妊娠期或哺乳期婦女；④伴有活動(dòng)性胃腸道疾病的患者，以及本研究前1個(gè)月內(nèi)有消化性潰瘍的患者；⑤目前正在參加或在本研究前半年內(nèi)參加過其他臨床研究的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 2組患者均給予痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)治療，包括：疾病健康教育，低嘌呤飲食，禁止飲酒；保證充足的水分?jǐn)z入，建議大量飲水，每天飲水量＞2 000 mL；限制食用牛肉、羊肉、豬肉及含高嘌呤海鮮（沙丁魚、貝殼類動(dòng)物）、甜果汁、甜點(diǎn)等；禁食高嘌呤內(nèi)臟，如胰腺、肝臟、腎臟等；臥床休息，避免勞累、受寒和關(guān)節(jié)損傷。

1.5.2 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予口服依托考昔治療。用法：依托考昔[商品名：安康信，默沙東（中國）有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20120130；規(guī)格：60 mg∕粒]，每次2粒，每日1次。5 d為1個(gè)療程。

1.5.3 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予口服甄氏穿海湯治療。方藥組成：穿破石30 g、海風(fēng)藤20 g、走馬胎10 g等。按照標(biāo)準(zhǔn)中藥湯劑煎煮方法煎煮2次，將2次煎液去渣濾凈混合后分2次于飯后30 min溫服。5 d為1個(gè)療程。

1.6 療效指標(biāo)與觀察方法 （1）主要療效指標(biāo)：①Likert指數(shù)評(píng)分：治療前后分別對(duì)2組患者的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹等進(jìn)行Likert指數(shù)評(píng)分；②中醫(yī)證候評(píng)分：治療前后分別對(duì)2組患者的中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分。（2）次要療效指標(biāo)：①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：觀察2組患者治療前后血白細(xì)胞（WBC）、血沉（ESR）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血尿酸（SUA）等指標(biāo)的變化情況；②安全性指標(biāo)及不良反應(yīng)情況：主要觀察肝腎功能等安全性指標(biāo)和胃脘部脹滿、惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、消化道潰瘍（包括穿孔和出血，主要發(fā)生在老年患者）、胸悶及踝關(guān)節(jié)水腫過敏反應(yīng)、焦慮和失眠等精神異常、充血性心衰、高血壓危象、支氣管痙攣等不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 對(duì)照組58例患者中，男42例，女16例；平均年齡（43.94±20.30）歲；平均病程（35.17±93.28）個(gè)月。治療組59例患者中，男47例，女12例；平均年齡（47.24±22.95）歲；平均病程（37.65±96.37）個(gè)月。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后Likert評(píng)分比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的Likert評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Likert評(píng)分均較治療前降低（P＜0.001），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 2組患者治療前后Likert評(píng)分比較Table 1 Comparison of the Likert index scores in the two groups before and after treatment （，s∕分）

表1 2組患者治療前后Likert評(píng)分比較Table 1 Comparison of the Likert index scores in the two groups before and after treatment （，s∕分）

①P＜0.001，與治療前比較；②P＜0.001，與對(duì)照組治療后比較

治療后5.00±0.91①2.20± 1.25①②組別對(duì)照組治療組N 58 59治療前7.50±1.59 7.82±2.03

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前降低（P＜0.001），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較Table 2 Comparison of TCM symptom scores in the two groups before and after treatment （，s∕分）

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較Table 2 Comparison of TCM symptom scores in the two groups before and after treatment （，s∕分）

①P＜0.001，與治療前比較；②P＜0.001，與對(duì)照組治療后比較

治療后6.16±0.96①2.91± 1.37①②組別對(duì)照組治療組N 58 59治療前17.03±3.12 17.71±2.00

2.4 2組患者治療前后WBC、CRP、ESR、SUA等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的CRP、ESR、SUA、WBC等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的CRP、ESR、SUA、WBC等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)均較治療前改善（P＜0.001），且治療組的改善作用均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01或P＜0.001）。

表32組患者治療前后WBC、CRP、ESR、SUA等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of laboratory indexes of WBC，CRP，ESR，SUA in the two groups before and after treatment （）

表32組患者治療前后WBC、CRP、ESR、SUA等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of laboratory indexes of WBC，CRP，ESR，SUA in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.001，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，④P＜0.001，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組N治療組SUA[c∕（μmol·L-1）]567.31±34.29 557.71±35.16①548.38±90.39 464.29± 72.81①④58 58 59 59時(shí)間治療前治療后治療前治療后WBC[n∕（×109·L-1）]11.86±1.52 8.79±1.02①12.14±1.37 6.74± 0.97①②CRP[ρ∕（mg·L-1）]37.34±5.47 12.57±5.89①36.22±13.21 7.68± 5.27①③ESR[v∕（mm·h-1）]42.37±13.25 28.24±9.67①44.86±12.92 18.23± 9.44①④

2.5 安全性評(píng)價(jià) 治療過程中，2組患者的肝腎功能均無明顯的異常改變，也均未出現(xiàn)胃脘部脹滿、惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、消化道潰瘍（包括穿孔和出血）、胸悶及踝關(guān)節(jié)水腫、過敏反應(yīng)、焦慮和失眠等精神異常、充血性心衰、高血壓危象、支氣管痙攣等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的變化，痛風(fēng)發(fā)病率日趨上升，且越來越呈年輕化趨勢(shì)，痛風(fēng)已成為嚴(yán)重危害人類健康，甚至導(dǎo)致殘疾、腎功能不全等的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題[4]。西藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，缺乏病因治療，且毒副反應(yīng)大，因此，尋找具有療效高且副作用小的中藥新藥對(duì)治療本病具有積極而深遠(yuǎn)的意義。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作多在春夏、秋冬交替之時(shí)出現(xiàn)，其發(fā)病傾向主要與氣溫、氣壓及濕度改變有關(guān)，其中氣溫變化為主要因素[5]，可歸屬于中醫(yī)“痹癥”范疇。廣東是嶺南地區(qū)的核心地域，其省會(huì)廣州地處南亞熱帶，氣候溫暖，雨量充沛，春秋相連，長夏無冬，春夏多雨，天熱地濕，人處濕熱之氣交織中，易感受濕熱之邪。甄氏通過數(shù)十年臨床實(shí)踐，主張“嶺南諸疾，以濕為患”，強(qiáng)調(diào)濕又有內(nèi)外之分，天地濕盛為外濕，易引動(dòng)內(nèi)濕，內(nèi)外之濕留注于皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、臟腑等，閉阻經(jīng)脈而導(dǎo)致痹癥的發(fā)生。

甄氏穿海湯為嶺南名老中醫(yī)甄夢(mèng)初老先生創(chuàng)立的痹癥驗(yàn)方，其傳承應(yīng)用至今已有80年，理論基礎(chǔ)豐厚，組方穩(wěn)定，能快速緩解癥狀，同時(shí)減少急性發(fā)作次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少。甄氏穿海湯共有7味嶺南道地藥材組成，方中穿破石，性涼，味淡、微苦，歸心、肝二經(jīng)，有祛風(fēng)濕、通經(jīng)止痛之效；《閩東本草》則言其可：“健脾益胃，舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)濕，去瘀血”。海風(fēng)藤性味辛、苦，微溫，具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)之效；走馬胎性溫，味辛，入肝、脾、腎三經(jīng)，《嶺南采藥錄》言其可：“治跌打傷，止痛，治四肢疼痛，俱水煎服?！比胶嫌?，具有祛風(fēng)通絡(luò)、清熱除痹、舒筋活血之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療組應(yīng)用甄氏穿海湯配合依托考昔治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者，其療效明顯優(yōu)于單純使用依托考昔的對(duì)照組，尤其是在改善關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限等陽性體征，降低血沉、C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，以及降低尿酸水平方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。初步探討甄氏穿海湯的作用機(jī)制，可能是通過祛風(fēng)除濕、清熱止痛，改善關(guān)節(jié)紅腫疼痛之癥，抑制炎癥反應(yīng)和降低尿酸水平來達(dá)到治療的目的。