劉嘉麗,郭應(yīng)軍,孟繁甦,周德健

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院2016年級碩士研究生，廣東中山 528400；2.廣東省中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400）

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis of lower extremity，LEDVT）是指血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)而引起的靜脈回流障礙性疾病[1]，其中醫(yī)病名為“股腫”，氣滯血瘀是其最常見的證型。LEDVT的常見并發(fā)癥是肺動脈栓塞癥和血栓后綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著人們生活方式的改變，LEDVT的發(fā)病率逐年上升，其治療方法已成為臨床上的一個熱點(diǎn)問題[2]。本研究旨在通過觀察丹參多酚酸鹽聯(lián)合低分子肝素鈣治療重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）氣滯血瘀型LEDVT患者的臨床療效及安全性，為進(jìn)一步提高治療LEDVT的臨床效果提供參考?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年4月～2018年4月在中山市中醫(yī)院ICU確診為氣滯血瘀型LEDVT的80例患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對照組（單用低分子肝素鈣）和治療組（丹參多酚酸鹽聯(lián)合低分子肝素鈣），每組各40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組2017年制訂的“深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第3版）”[1]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：所有病例在發(fā)病之前多數(shù)具有手術(shù)史，手術(shù)部位在腹部、盆腔以及骨骼，發(fā)病急速，股三角區(qū)壓痛明顯，下肢腫脹劇痛難忍，或者患者肢體腫脹廣泛性存在，皮膚顏色變暗并且溫度上升，淺靜脈回流障礙導(dǎo)致充盈怒張，彩色多普勒超聲檢查顯示異常者。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中氣滯血瘀型股腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：髂股靜脈病變時(shí)，整個下肢腫脹疼痛，腿胯部疼痛固定不移，皮膚蒼白或紫絡(luò)，捫之烘熱，全身發(fā)熱。小腿深靜脈病變時(shí)，脛踝腫脹，行走困難，腓腸肌脹痛，觸痛，全身可有低熱。舌暗或有瘀斑，脈數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)氣滯血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)；③18歲＜年齡＜75歲的患者；④同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期或哺乳期婦女；②曾長時(shí)間使用抗凝、抗血小板聚集和纖溶等藥物者；③惡性腫瘤患者；④患有嚴(yán)重肝腎功能不全、循環(huán)系統(tǒng)疾病以及血液系統(tǒng)疾病的患者。

1.5 治療方案

1.5.1 對照組 采用常規(guī)抗凝治療方案，給予低分子肝素鈣注射液（天津紅日藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020469）皮下注射，每次100 U∕kg，每12 h注射1次，治療持續(xù)14 d。

1.5.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用丹參多酚酸鹽治療。用法：丹參多酚酸鹽（上海綠谷制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20050249）200 mg溶于0.9%生理鹽水250 mL中，靜脈滴注，每日1次，治療持續(xù)14 d。

1.6 觀察指標(biāo) 本研究采用日立Noblus彩色多普勒超聲監(jiān)測儀評估股靜脈的阻塞程度，采用反映病情危重程度的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）進(jìn)行評分，并檢測以下凝血功能指標(biāo)：D-二聚體（mg∕L）、纖維蛋白原（g∕L）與凝血酶原時(shí)間（s）。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]評價(jià)療效。治愈：患肢腫脹及疼痛消失，有關(guān)檢查指標(biāo)明顯改善；好轉(zhuǎn)：患肢疼痛消失，腫脹減輕，有關(guān)檢查指標(biāo)有改善；未愈：患肢腫痛不消，有關(guān)檢查無變化?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 治療組40例患者中，男20例，女20例；平均年齡（68.9±3.09）歲；病程（3.8±0.5）d；左側(cè)患肢18例，右側(cè)患肢22例；原發(fā)?。褐匕Y急性胰腺炎11例，重癥肺炎13例，其他16例；合并肺栓塞3例。對照組40例患者中，男28例，女12例；平均年齡（67.8±3.03）歲；病程（3.9±0.4）d；左側(cè)患肢14例，右側(cè)患肢26例；原發(fā)病：重癥急性胰腺炎12例，重癥肺炎15例，其他13例；合并肺栓塞2例。本研究5例肺栓塞患者血流動力學(xué)均穩(wěn)定，不存在右心功能不全和心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高情況。2組患者的性別、年齡、病程、患肢及原發(fā)病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后股靜脈彩色多普勒超聲影像結(jié)果比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者下肢股靜脈阻塞情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者下肢股靜脈阻塞情況均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較 表2結(jié)顯示：治療前，2組患者D－二聚體、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者D－二聚體、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等凝血功能指標(biāo)均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后APACHEⅡ評分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的APACHEⅡ評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后股靜脈彩色多普勒超聲影像結(jié)果比較Table 1 Comparison of the obstruction of femoral vein in the two groups showed by color Doppler flow imaging before and after treatment n（p∕%）

表2 2組患者治療前后凝血功能指標(biāo)及APACHEⅡ評分比較Table 2 Comparison of coagulation function indexes and APACHE II scores in the two groups before and after treatment （）

表2 2組患者治療前后凝血功能指標(biāo)及APACHEⅡ評分比較Table 2 Comparison of coagulation function indexes and APACHE II scores in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組APACHE-Ⅱ評分（s∕分）22.5±6.4 12.4± 2.5①②23.3±6.3 18.9±3.3①N 40 40 40 40時(shí)間治療前治療后治療前治療后D－二聚體[ρ∕（mg·L-1）]0.68±0.14 0.54± 0.15①②0.67±0.13 0.47±0.12①凝血酶原時(shí)間（t∕s）14.11±3.51 20.11± 3.34①②13.81±3.43 15.32±3.2①纖維蛋白原[ρ∕（g·L-1）]4.92±2.02 3.22± 2.03①②4.78±2.05 2.32±2.01①

2.5 2組患者臨床療效比較 表3結(jié)果顯示：經(jīng)14 d治療后，治療組的治愈率和總有效率分別為75.0%和95.0%，對照組分別為47.5%和92.5%。治療組的總體療效和治愈率均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 80例下肢深靜脈血栓患者在丹參多酚酸鹽聯(lián)合低分子肝素鈣治療過程中均無不良事件及不良反應(yīng)情況發(fā)生。

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy in the two groups n（p∕%）

2.7 并發(fā)癥發(fā)生情況 治療組在治療過程中發(fā)生2例肺栓塞，1例急性心力衰竭；對照組在治療過程中發(fā)生3例肺部感染。2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

ICU患者存在著長期臥床、深靜脈穿刺置管[4]、應(yīng)用縮血管活性藥物、高齡、持續(xù)腎替代療法等下肢深靜脈血栓（LEDVT）的危險(xiǎn)因素，是LEDVT發(fā)病的高危人群[5]。盡管對ICU患者給予早期的機(jī)械或抗凝藥物預(yù)防，但LEDVT發(fā)生率仍較高[6]。在臨床上，LEDVT若未及時(shí)處理，可導(dǎo)致肺動脈栓塞癥，加重ICU患者病情，甚至致命。若血栓栓子殘留在體內(nèi)或者靜脈瓣膜損傷，就會導(dǎo)致血栓后綜合征，給患者造成了長期的痛苦，并增加了患者的治療費(fèi)用。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)LEDVT，并采取積極有效的處理措施，有利于減少ICU患者的并發(fā)癥，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，DVT的治療措施主要包括抗凝、手術(shù)取栓、溶栓、機(jī)械血栓清除術(shù)、置入下腔靜脈濾器等[1]。雖然治療DVT最有效的方法是手術(shù)治療，但是手術(shù)會產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，其中可能造成小血栓產(chǎn)生或脫落，造成肺栓塞，加重患者的病情。對于ICU患者，抗凝藥物是比較保守而有效的方法，其中臨床上較為常用的是低分子肝素鈣[7]。低分子肝素鈣主要通過拮抗凝血因子Ⅹa的活性而發(fā)揮抗凝作用和抗血栓形成的療效，其作用與普通肝素相當(dāng)，但其抗凝血酶或抗凝血因子Ⅱa活性的作用相對較弱，同時(shí)對血小板與纖維蛋白原的結(jié)合影響相對較小，具有較高的安全性，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，不需要連續(xù)監(jiān)測凝血指標(biāo)，皮下注射用藥的生物利用度可高達(dá)90%以上，應(yīng)用方便[8]。

LEDVT屬于祖國醫(yī)學(xué)的“股腫”范疇。股腫病理變化的核心以瘀為主?！堆C論》曰：“瘀血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去瘀血，消利腫脹”；又曰：“有瘀血腫痛者，宜消瘀血”；“瘀血消散，則痛腫自除”。因此，活血化瘀是中醫(yī)藥防治股腫形成之基本，其原則為“總以祛瘀為要”[9]。中藥丹參走血分，具有活血化瘀、通行血脈的作用。丹參多酚酸鹽是中藥丹參提取物，其主要成分是水溶性多酚酸類，主要適應(yīng)癥為冠心病、心絞痛等[10]。丹參多酚酸可降低冠心病、心絞痛及腦梗死患者血小板聚集功能，降低血漿纖維蛋白原，改善凝血系統(tǒng)[11-13]。劉磊等[14]研究顯示，丹參多酚酸鹽可抑制急性冠脈綜合征患者的顆粒膜蛋白P選擇素和GPⅡb∕Ⅲa復(fù)合物表達(dá)，表明其對血小板聚集最終途徑的重要糖蛋白表達(dá)具有抑制作用，從而影響血小板二磷酸腺苷（ADP）的P2Y12受體后的信號傳導(dǎo)。國外研究顯示，丹參多酚酸鹽能夠通過影響整聯(lián)蛋白α2β1的表達(dá)而發(fā)揮抗血小板聚集作用[15]。

綜上所述，丹參多酚酸鹽聯(lián)合低分子肝素鈣治療ICU氣滯血瘀型股腫患者具有較好的臨床療效，且不良反應(yīng)較少，安全性較高，但由于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，無法排除偶然因素，因此，其結(jié)論仍需長期進(jìn)一步大樣本的研究加以證實(shí)。