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研究背景在兒童中，電軸左偏與一些特殊類(lèi)型的心臟病理有關(guān)，許多患兒在嬰兒期得到確診；但目前尚不清楚無(wú)癥狀的電軸左偏兒童的心臟病發(fā)生率，也不清楚這類(lèi)兒童需要做哪些其他檢查。

研究新知本研究確認(rèn)，無(wú)先前已知心臟病的電軸左偏兒童可能存在合并心臟病的危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素可以幫助臨床醫(yī)師在偶然發(fā)現(xiàn)電軸左偏時(shí)，決定哪些患兒應(yīng)做進(jìn)一步的檢查。

1 背景與目的

兒科醫(yī)師在心電圖(ECG)上發(fā)現(xiàn)異常QRS軸時(shí)，提示患兒可能罹患先天性心臟病(HD)。目前已建立了基于年齡的兒科平均額面QRS電軸常模值，當(dāng)心室綜合電向量較常模值更偏向于負(fù)值，即在心電向量圖上逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)，就會(huì)發(fā)生電軸左偏。

電軸左偏在兒科人群中相對(duì)并不常見(jiàn)，但與以下特定類(lèi)型的心臟病理有關(guān)，如三尖瓣閉鎖、房室間隔缺損和Wolff-Parkinson-White綜合征。在發(fā)現(xiàn)電軸左偏的嬰兒時(shí)，應(yīng)高度懷疑先天性HD，一般需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。然而，目前有關(guān)嬰兒期后無(wú)癥狀兒童發(fā)生電軸左偏的臨床意義的文獻(xiàn)卻很少，由此可能導(dǎo)致過(guò)度檢查或檢查不足，從而無(wú)法排除HD。

本研究旨在對(duì)無(wú)已知HD但存在電軸左偏現(xiàn)象而可能需要做進(jìn)一步心臟檢查的兒童進(jìn)行分層分析，從而判斷哪些患兒應(yīng)做進(jìn)一步的檢查。

2 方法

對(duì)梅奧診所的電子病歷開(kāi)展回顧性分析，以確定2002年1月至2014年12月ECG發(fā)現(xiàn)電軸左偏(QRS額面電軸為0°～-90°)證據(jù)的≥1歲至<18歲的患兒。研究排除在首次進(jìn)行ECG檢查之前就已知患有HD(包括離子通道病)的患兒，排除左束支傳導(dǎo)阻滯、心室起搏節(jié)律、寬QRS心動(dòng)過(guò)速中出現(xiàn)電軸左偏的患兒，心臟移植術(shù)后發(fā)生電軸左偏的患兒。將首次發(fā)現(xiàn)電軸左偏的ECG納入分析。

分析患兒的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、平均額面QRS電軸、心臟擴(kuò)大或房室肥大的ECG證據(jù)、心臟檢查結(jié)果、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果、隨訪時(shí)間和結(jié)局。對(duì)患有新HD的患兒亞組，復(fù)習(xí)HD的類(lèi)型和ECG檢查指征。

3 結(jié)果

共納入296例患兒，年齡1～17(10.8±4.6)歲，其中男性181例(61%)，平均額面QRS電軸為-24°±22°，平均隨訪時(shí)間為(3.9±3.7)年。158例(53%)患兒接受超聲心動(dòng)圖檢查，這些患兒的年齡較未做超聲心動(dòng)圖的138例患兒更小(10.2歲vs11.4歲，P=0.02)，QRS電軸更偏于負(fù)值(-29.0°vs-8.7°，P<0.000 1)，隨訪時(shí)間更長(zhǎng)(4.6歲vs3.2年，P=0.001)。由于無(wú)法對(duì)未做超聲心動(dòng)圖的患兒是否患有HD進(jìn)行驗(yàn)證，因此本研究的亞組分析主要針對(duì)接受超聲心動(dòng)圖檢查的患兒。

表1顯示，158例接受超聲心動(dòng)圖檢查的電軸左偏患兒的HD亞型。

圖1顯示，與接受超聲心動(dòng)圖檢查但未患HD的134例患兒相比，HD患兒的平均QRS電軸負(fù)值更顯著(-41.9°vs-26.7°，P=0.002)。圖2顯示，更有可能出現(xiàn)QRS電軸≤-42°(58%vs26%，P=0.003)、ECG表現(xiàn)為心室增大或肥大(38%vs5%，P<0.000 1)、心臟體格檢查異常(75%vs8%，P<0.000 1)。

表1 無(wú)先前已知HD的電軸左偏兒童的HD亞型

圖1 HD患兒與非HD患兒ECG平均額面QRS電軸的比較

HD患兒的平均隨訪時(shí)間顯著長(zhǎng)于未患HD的患兒(6.5年vs4.3年，P=0.006)。77%(103例)未患HD的患兒隨訪時(shí)間≥1年，這些患兒在隨訪期間均未發(fā)生HD或因心臟原因而死亡。同樣，未接受超聲心動(dòng)圖檢查的患兒(138例)在隨后(3.2±3.5)年的隨訪期間，也未發(fā)生HD或因心臟原因而死亡。隨訪期間，HD亞組中有2例(9%)患兒因心臟原因而死亡，其中1例限制性心肌病患兒接受心臟移植術(shù)后在16歲時(shí)發(fā)生心源性猝死，另1例患有肥厚型心肌病的患兒在21歲時(shí)死于心律失常。

圖2 HD與非HD患兒心臟體格檢查異常、心腔增大或ECG顯示肥厚證據(jù)、平均QRS電軸≤-42°的比較

4 結(jié)論

在無(wú)癥狀的患兒中發(fā)現(xiàn)的單純電軸左偏可能并非一定要做進(jìn)一步的心血管檢查，特別是如果沒(méi)有合并其他發(fā)現(xiàn)的時(shí)候。如果臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)電軸左偏患兒有下列3個(gè)指標(biāo)中的至少2個(gè)時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查：異常心臟查體結(jié)果、心腔擴(kuò)大或ECG顯示肥厚表現(xiàn)、QRS電軸≤-42°。

(趙趣鳴 譯 劉芳 校)

英文原件請(qǐng)參閱：SCHNEIDER AE, CANNON BC, JOHNSON JN, et al. Left axis deviation in children without previously known heart disease[J]. Pediatrics, 2018, 141(3):e20171970.