趙得雄 王 晴 彭小敏 海妤婷 馬力剛 汪 悅 王生蘭 王慧君 吳冰冰

1 病例資料

男，土族，G1P1。母孕期未行規(guī)律產(chǎn)檢，僅于孕27周行超聲檢查，胎兒臀位、羊水過少、羊水指數(shù)1.9 cm、胎兒右側胸腔少量積液，超聲估計胎兒體重(1 056±154)g。孕31+3周因胎膜早破入青海省紅十字醫(yī)院診治，予抗生素預防感染、抑制宮縮及促胎肺成熟治療。母親孕前有糖尿病史，入院后行糖耐量試驗診斷為“妊娠期糖尿病”，行藥物干預控制血糖；彩超示胎兒宮內(nèi)重度生長受限。孕32+2周胎心監(jiān)護出現(xiàn)頻繁晚期減速，胎心率低至80·min-1，娩出一男死胎，體重1 250 g，身長32 cm,Apgar評分0分，皮膚緊繃呈半透明狀，瞼外翻，“O”形嘴，上下肢關節(jié)屈曲固定。母親25歲，無放射性物質接觸史，無服用藥物史。父親28歲，體健。父母均否認疾病家族史及近親結婚史。

為明確死胎原因，經(jīng)家屬同意，倫理委員會審核通過，娩出時取臍帶靜脈血，父、母親外周靜脈EDTA抗凝血各2 mL，送復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)。QIAGEN mini blood全血試劑盒抽提外周血DNA，對患兒行新生兒panel測序(含免疫缺陷病，遺傳代謝病，耳聾和結節(jié)硬化等已知2 742個致病基因)和父母Sanger測序驗證。檢測發(fā)現(xiàn)患兒ZMPSTE24基因(NM_005857)9號外顯子存在純合移碼突變：c.1085dupT(p.Leu362PhefsTer19)。ZMPSTE24基因是限制性皮病(RD，OMIM 275210)的致病基因。Sanger測序結果顯示父、母親均攜帶c.1085dupT雜合突變。結合測序結果(圖1)和臨床表型，診斷患兒為RD。

圖1 病例家系測序結果

注 A：家系圖和ZMPSTE24基因突變，Sanger測序顯示患兒為1085dupT純合突變，父母均攜帶該致病位點的雜合突變；B：二代測序顯示患兒為1085dupT純合突變

2 文獻復習

以(ZMPSTE24AND “Restrictive Dermopathy”)為檢索式在PubMed中檢索，以(ZMPSTE24AND 限制性皮病)為檢索式在萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)檢索，檢索時間均為建庫至2019年7月25日。排除指南、傳統(tǒng)綜述和動物實驗文獻后，檢索到19篇ZMPSTE24基因突變致RD的英文文獻，共48例患者[1-19]，未見相關中文病例報道。結合HGMD和PubMed，共檢索到ZMPSTE24基因突變導致的63例患者，包括上述48例RD、12例下頜骨發(fā)育不良伴B型脂肪代謝障礙(MADB)[5, 20-28]、2例Hutchinson-Gilford早老綜合征(HGPS)[29-30]和1例代謝綜合征(MS)[31]。因此，ZMPSTE24基因突變可表現(xiàn)為上述4種不同表型的疾病類型。

分析總結ZMPSTE24基因突變導致上述疾病的64例患兒(包括本文1例)基因檢測結果，發(fā)現(xiàn)62例為雙等位基因突變(純合突變42例，復合雜合突變20例)，2例為單雜合突變。根據(jù)突變是否導致編碼蛋白質產(chǎn)生截短蛋白，分為23種無效突變(包含無義突變8個、剪切位點突變5個、微缺失6個、小插入3個和大片段缺失1個)和9種框內(nèi)突變(均為錯義突變)。圖2總結了PubMed及本文報道的ZMPSTE24致病突變和疾病表型。無效/無效突變最常見，占75.0%(48/64)。其中RD患兒常見的突變類型為無效/無效突變，即雙等位基因均為無效突變，比例高達95.9%(47/49)。MADB患兒常見突變類型為無效/框內(nèi)突變，即一個等位基因為無效突變，另一個等位基因發(fā)生錯義突變，為75.0%(9/12)。1例MS患兒為單雜合框內(nèi)突變。

圖2ZMPSTE24基因致病突變分布和突變類型

注 紅色方框為本文報道的致病突變位點。n代表等位基因突變例數(shù)。淺綠色背景為無效突變；淡粉色背景為框內(nèi)突變。Exon9的Leu362Phefs*19純合突變有26例，Exon 6的Glu231Ter，Glu239Ter和Intron5的Thr159_Leu209del純合突變各2例。另外，Lys17Serfs*21、Ile19Tyrfs*28、Tyr70Serfs*4、Ile198fs*19、Trp340Ter、Arg369Ter純合突變各1例

3 討論

RD是一種罕見的致命性遺傳病，目前尚無臨床流行病數(shù)據(jù)，國際罕見病網(wǎng)站(https://www.orpha.net)記錄RD的發(fā)病率約百萬分之一。RD一般因胎膜早破于孕30～32周早產(chǎn)。本文文獻復習的49例(包括本文1例)RD患兒中，5例為死胎，20例生后24 h內(nèi)死亡，19例生后2周內(nèi)死亡，5例生后2月內(nèi)死亡。其中，29例為歐洲人，亞洲人包括來自印度、土耳其、韓國和中國臺灣等。RD患兒出生即可見特征性表型，①薄而緊貼的半透明皮膚；②廣泛性關節(jié)強直，屈曲部位可見淺表血管、糜爛；③典型的面部畸形，包括小頜、“O”形嘴、小鼻和低耳等。臨床表型特殊，較易診斷。而胎兒期宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎動減少和羊水量異常等不具有特異性。因此，產(chǎn)前超聲診斷RD困難。Witt等[36]曾嘗試胚胎皮膚活檢，但因創(chuàng)傷性大且皮膚系統(tǒng)在妊娠20周后才發(fā)育完全，故臨床應用價值不高。因此針對高危產(chǎn)婦，基因診斷可為其遺傳咨詢提供實質性幫助。本例母親孕期行超聲檢查示胎臀位、羊水過少、胎兒重度生長受限，因胎膜早破入院娩出死胎，具有典型的RD表型。本例產(chǎn)前超聲提示胎兒右側胸腔可探及深0.76液性暗區(qū)，即胎兒胸腔少量積液。復習文獻，目前尚無RD合并胸腔積液病例報道。

總結已報道的64例患兒ZMPSTE24基因突變和臨床表型，可發(fā)現(xiàn)基因型與表型關系密切。表1顯示，ZMPSTE24基因突變可導致4種截然不同的臨床表型。雖然50%以上的病例可表現(xiàn)為特征性皮膚改變、早產(chǎn)、低體重兒、呼吸困難、異常面容、骨骼發(fā)育不良和關節(jié)攣縮僵硬等多系統(tǒng)累及，但在4種表型中，RD患兒表型最為嚴重。RD主要表現(xiàn)為胎膜早破、宮內(nèi)生長受限、胎動少、早產(chǎn)、低體重、呼吸困難、皮膚異常、異常面容、骨骼發(fā)育不良和關節(jié)僵硬攣縮的10種表型。除胎膜早破(37/49)和骨骼發(fā)育不良(48/49)外，其他8種表型的外顯率均為100%。49例RD患兒均于嬰兒期死亡，存活時間最長為56 d[8]。HGPS在胎兒期無明顯異常，僅1例為早產(chǎn)，其主要表現(xiàn)為生后逐漸呈現(xiàn)的皮膚、骨關節(jié)早老性表現(xiàn)和發(fā)育遲緩。目前報道的2例HGPS患兒分別于10周齡和4月齡出現(xiàn)皮膚緊繃、關節(jié)活動受限等表現(xiàn)，后逐漸加重，其中1例患兒于2歲9月齡死亡[30]。MADB在胎兒期的生長和運動無異常，但表現(xiàn)為不同比例的RD和HGPS的表型。12例MADB患者最早發(fā)病年齡為5月齡[25]，未成年患兒9例，年齡范圍為5月齡至16歲；成年患者3例，平均年齡為30歲。目前報道的1例47歲MS患者，表現(xiàn)為2型糖尿病、脂類代謝障礙導致的肥胖[31]。其次，ZMPSTE24基因突變類型在不同疾病中明顯不同。Agarwal等[26]研究發(fā)現(xiàn)，ZMPSTE24基因發(fā)生雙等位無效突變時，臨床表現(xiàn)為RD或HGPS。而ZMPSTE24基因發(fā)生框內(nèi)突變時，臨床表現(xiàn)為MADB或MS。Barrowman等[34]提出ZMPSTE24突變的臨床表型，其嚴重程度與ZMPATE24的蛋白產(chǎn)物鋅金屬蛋白酶活性和核纖層蛋白A前體(prelamin A)的堆積程度相關。核纖層蛋白A前體需經(jīng)鋅金屬蛋白酶加工修飾才能形成成熟的lamin A。當ZMPATE24基因突變，核纖層蛋白A前體堆積，導致核膜皺褶或凹陷，影響lamin A蛋白功能，導致一系列疾病表型[32]。在49例RD患兒中，47例為ZMPSTE24基因的雙等位基因無效突變。其中，Leu362Phefs*19出現(xiàn)在30例患兒中，26例為純合突變，4例為復合雜合突變，突變頻率高達57.1%(56/98)，為熱點突變[7]。本文患兒也是該突變位點的純合突變。在12例MADB患兒中，9例為ZMPSTE24基因無效/框內(nèi)突變，另3例為純合錯義突變(L425P、Y399C、L94P)。Barrowman等[34]認為,MADB患兒ZMPSTE24基因至少有一個等位基因是框內(nèi)突變，可部分保存Zmpste24活性。另外，L425P突變發(fā)生于ZMPSTE24基因酶活性區(qū)域，L94P和Y399C突變位于Zmpste24腔形結構的底部，這些部位突變可影響酶活性，導致MADB[33,35]。1例RD患兒的無效/框內(nèi)突變(Q41Ter;R465G)[1]，因R465G位于鋅金屬蛋白酶活性區(qū)域的MH6結構域上，影響酶活性，表型嚴重。Denecke等[29]報道1例患兒ZMPSTE24基因雖然發(fā)生純合無效突變(c.1204-4_1216del17，p.V402SfsTer403)，但因其合并LMNA基因單雜合錯義突變(c.1960C>T, p.R654X)，核纖層蛋白A前體產(chǎn)生減少，臨床表型為HGPS。Agarwal等[24]報道1例澳大利亞患者為N265S和L362F(fsX18)突變，臨床表型為MADB。但是，同樣是N265S和L362F(fsX18)突變的1例英國患者，臨床表型卻很復雜，綜合了RD、HGPS和MADB的表型，臨床診斷為HGPS[30]，說明基因型與表型的復雜性。

表1 ZMPSTE24基因突變致4種疾病類型的臨床表型總結與比較

注 RD：限制性皮??；HGPS：Hutchinson-Gilford早老綜合征；MADB：下頜骨發(fā)育不良伴B型脂肪代謝障礙；MS：代謝綜合征

此外，尚有2例報道ZMPSTE24基因的單雜合框內(nèi)突變，分別為1例RD(L462R)[19]和1例MS(L438F)[31]。文獻推測，這2例可能存在ZMPSTE24基因閱讀框架以外，如啟動子、內(nèi)含子或其他非序列區(qū)域的致病突變，或者有其他因素與RD及MS有關。

RD患兒細胞中prelamin A堆積，可通過在羊膜細胞和/或絨毛膜絨毛細胞核對prelamin A進行免疫熒光分析[10]，結合熱點突變篩查、基因測序分析，可作為產(chǎn)前診斷RD的一種手段。對高危妊娠，植入前遺傳學診斷為家庭提供全面的未來預后和檢測選擇至關重要。

本文通過基因檢測，結合臨床表型，診斷1例ZMPSTE24基因純合移碼突變(Leu362PhefsTer19)的死亡新生兒。本例是中文文獻報道的首例病例。該病在產(chǎn)前超聲診斷常困難，考慮到RD的致死結局及其遺傳模式，產(chǎn)前高危妊娠的診斷具有重要意義。另外，應對懷疑ZMPSTE24基因導致的其他疾病表型患兒，早期基因檢測，及時干預治療，提高患兒生存質量。