楊 旻 汪吉梅

隨著孕產(chǎn)婦年齡的增加，產(chǎn)婦的生育率下降，自然流產(chǎn)率增長(zhǎng)[1]。國(guó)際上高收入國(guó)家存在產(chǎn)婦推遲生育年齡的趨勢(shì)[2,3]，低收入國(guó)家因產(chǎn)婦社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征的不同，產(chǎn)婦獲得的孕產(chǎn)期護(hù)理水平也有顯著差異。低齡產(chǎn)婦(分娩時(shí)年齡<20歲)妊娠結(jié)局的數(shù)據(jù)非常有限[4,5]。隨著國(guó)家二胎政策的開放，>35歲的高齡經(jīng)產(chǎn)婦比例增加[6]。國(guó)內(nèi)關(guān)于不同懷孕年齡單胎妊娠產(chǎn)婦的新生兒不良結(jié)局的相關(guān)研究較少。本研究擬通過(guò)連續(xù)13年單中心的圍生期資料，分析低齡、高齡與適齡產(chǎn)婦單胎妊娠新生兒不良結(jié)局之間的關(guān)系，為我國(guó)婦女孕前咨詢和孕期護(hù)理提供更多的理論指導(dǎo)。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 回顧性隊(duì)列研究，以適齡單胎妊娠的產(chǎn)婦為對(duì)照組，比較低齡和高齡產(chǎn)婦及其新生兒出生結(jié)局的關(guān)系。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 2006年1月至2018年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(我院)單胎妊娠的連續(xù)產(chǎn)婦樣本。排除缺失產(chǎn)婦分娩年齡、居住地、分娩方式和新生兒性別樣本。

1.3 分組 根據(jù)分娩年齡，將產(chǎn)婦分為低齡組(<20歲)，適齡組(～34歲)和高齡組(≥35歲)。

1.4 新生兒不良結(jié)局及其定義 ①早產(chǎn)兒：超早產(chǎn)兒(胎齡)<28周，極早產(chǎn)兒～32周，中期早產(chǎn)兒～34周、晚期早產(chǎn)兒～37周；②低出生體重兒：超低出生體重兒<1 000 g，極低出生體重兒～1 500 g，低出生體重兒～2 500 g；③死胎：妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡[7]；④出生缺陷：功能性和/或結(jié)構(gòu)性先天性異常，生后7 d內(nèi)通過(guò)體檢、超聲、串聯(lián)質(zhì)譜、X射線、基因檢測(cè)或病理等檢查確診的病例。根據(jù)《中國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)方案》中23類出生缺陷的定義、特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，疾病分類按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)進(jìn)行分類[8]。

1.5 產(chǎn)婦生產(chǎn)結(jié)局及其定義 ①分娩方式：順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)；②不良孕產(chǎn)史：之前懷孕期間有胚胎停育、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)后大出血。③胎產(chǎn)式：頭位和非頭位。

1.6 數(shù)據(jù)采集 從我院產(chǎn)科和新生兒科電子病例中截取圍生期人口學(xué)資料。母親病例中截取妊娠的年份、妊娠年齡、是否初產(chǎn)婦、不良孕產(chǎn)史、生產(chǎn)方式、胎產(chǎn)式、居住地信息。新生兒病例中截取胎齡、出生體重、性別、是否死胎、出生缺陷信息。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，頻率用于描述與母親年齡組相關(guān)的母親特征的基線、妊娠的新生兒結(jié)局的患病率。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多自變量logistic回歸模型，校正可能的混雜因素包括居住地、初經(jīng)產(chǎn)婦、新生兒性別、新生兒出生年份、胎產(chǎn)式、分娩方式因素。采用比值比(Crude OR)、調(diào)整比值比(Adjusted OR)和95%CI比較低齡組、高齡組與適齡組新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的妊娠產(chǎn)婦144 891例，排除產(chǎn)婦年齡缺失31例，新生兒性別缺失14例，分娩方式不明36例，144 860例(99.98%)單胎妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)入本文分析。低齡組414例(0.3%)，適齡組128 259例(88.5%)，高齡組16 187例(11.2%)。圖1顯示，2006至2018年低齡、適齡和高齡產(chǎn)婦變化比例。

2.2 低齡組、適齡組和高齡組產(chǎn)婦和新生兒一般特征 表1顯示，適齡組流動(dòng)人口占18.2%，低齡組和高齡組流動(dòng)人口比例分別為58.2%和23.4%，與適齡組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)；適齡組初產(chǎn)婦占86.0%，低齡組和高齡組初產(chǎn)婦比例分別為94.0%和48.2%，與適齡組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)；適齡組剖宮產(chǎn)占45.8%，低齡組和高齡組剖宮產(chǎn)比例分別為23.2%和64.7%，與適齡組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)；適齡組非頭位生產(chǎn)4.7%，低齡組和高齡組非頭位生產(chǎn)比例分別為3.9%和5.9%，低齡組與適齡組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.433),高齡組非頭位生產(chǎn)比例明顯高于適齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；適齡組不良孕產(chǎn)史占0.1%，低齡組和高齡組不良孕產(chǎn)史分別是為0和0.6%，低齡組與適齡組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.500),高齡組不良孕產(chǎn)史比例明顯高于適齡組(P<0.001)；適齡組男性新生兒占51.8%，低齡組和高齡組男性新生兒分別是為54.8%和52.8%，低齡組與適齡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P=0.221)，高齡組男性新生兒比例高于適齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。

圖1 2006至2018年低齡、適齡和高齡產(chǎn)婦的發(fā)生率情況

表1 低齡組、適齡組和高齡組母親及其新生兒特征[n(%)]

2.3 低齡組、適齡組和高齡組新生兒不良結(jié)局情況 表2顯示，144 860例新生中，活產(chǎn)144 575例(998.0‰)，其中低齡組411例(992.8‰)，適齡組128 012例(998.1‰)，高齡組16 152例(997.9‰)。適齡組早產(chǎn)兒占58.2‰，低齡組和高齡組早產(chǎn)兒比例分別為118.4‰和84.9‰；適齡組超早產(chǎn)兒占0.6‰，低齡組和高齡組超早產(chǎn)兒比例分別為0和1.1‰；適齡組極早產(chǎn)兒占6.3‰，低齡組和高齡組極早產(chǎn)兒比例分別為16.9‰和10.0‰；適齡組中期早產(chǎn)兒占6.7‰，低齡組和高齡組中期早產(chǎn)兒比例分別為21.7‰和11.1‰；適齡組晚期早產(chǎn)兒占44.6‰，低齡組和高齡組晚期早產(chǎn)兒比例分別為80.0‰和62.6‰。適齡組低出生體重兒占36.1‰，低齡組和高齡組低出生體重兒比例分別為87.0‰和51.0‰；適齡組極低出生體重兒占5.6‰，低齡組和高齡組極低出生體重兒比例分別為4.8‰和9.2‰；適齡組超低出生體重兒占1.2‰，低齡組和高齡組極低出生體重兒比例分別為0和1.9‰。適齡組出生缺陷兒占9.2‰，低齡組和高齡組出生缺陷兒比例分別為16.9‰和15.1‰。

2.4 低齡組和高齡組與適齡組新生兒不良結(jié)局關(guān)系 表3顯示，校正居住地、初經(jīng)產(chǎn)婦、新生兒性別、新生兒出生年份、胎產(chǎn)式、分娩方式因素后，低齡組和高齡組早產(chǎn)兒發(fā)生率分別是適齡組的1.88倍(95%CI：1.34～2.65)和1.31倍(95%CI：1.21～1.42)，高齡組超早產(chǎn)兒發(fā)生率分別是適齡組的1.62倍(95%CI：0.81～3.21)，低齡組和高齡組中期早產(chǎn)兒發(fā)生率分別是適齡組的2.83倍(95%CI：1.45～5.54)和1.34倍(95%CI：1.13～1.60)，低齡組和高齡組晚期早產(chǎn)兒發(fā)生率分別是適齡組的1.75倍(95%CI：1.22～2.51)和1.27倍(95%CI：1.17～1.36)，低齡組和高齡組低出生體重兒的發(fā)生率分別是適齡組的2.35倍(95%CI：1.66～3.33)和1.26倍(95%CI：1.16～1.37)，高齡組極低出生體重兒的發(fā)生率是適齡組的1.29倍(95%CI：1.06～1.57)。高齡組出生缺陷的發(fā)生率是適齡組的1.39倍(95%CI：1.20～1.62)。

表2 低齡組、適齡組和高齡組新生兒不良結(jié)局情況(‰)

表3 各年齡組產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局的關(guān)系

注 對(duì)照組為適齡組；校正居住地、初經(jīng)產(chǎn)婦、新生兒性別、新生兒出生年份、胎產(chǎn)式、分娩方式因素

3 討論

高齡產(chǎn)婦的發(fā)生率因國(guó)家和年代的不同而存在差異。挪威高齡產(chǎn)婦的發(fā)生率33.4%，中國(guó)臺(tái)灣1990至2003年高齡產(chǎn)婦發(fā)生率為11.4%～19.1%[9,10]。英國(guó)2004至2008年一項(xiàng)基于人群的大型隊(duì)列研究高齡產(chǎn)婦占總分娩產(chǎn)婦的18.2%[11]。一項(xiàng)大型基于多國(guó)數(shù)據(jù)的分析報(bào)道2014年全球高齡產(chǎn)婦的總發(fā)生率為12.3%[12]。本研究2006至2018年高齡產(chǎn)婦平均比例為11.2%，隨著中國(guó)大陸全面二孩政策開放，我院2015年起高齡產(chǎn)婦的比例呈上升趨勢(shì)，2006至2014年高齡產(chǎn)婦比例6.9%～9.9%，2015、2016、2017和2018高齡產(chǎn)婦的比例分別為13.1%、13.8%、17.6%和19.6%?？傮w高齡產(chǎn)婦的發(fā)生率較中國(guó)臺(tái)灣同期略低。近年來(lái)國(guó)外高齡產(chǎn)婦比例也有升高趨勢(shì)[10,12]。美國(guó)每年約有100萬(wàn)青少年懷孕，其中50萬(wàn)新生兒母親分娩年齡為11～19歲[13]。1995至2000年美國(guó)全國(guó)380多萬(wàn)產(chǎn)婦數(shù)據(jù)研究顯示，<20歲產(chǎn)婦占所有產(chǎn)婦的8.75%。本研究中低齡組產(chǎn)婦占0.3%，由于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和心理壓力，大部分低齡組產(chǎn)婦會(huì)選擇到規(guī)模較小的醫(yī)院或診所分娩，故推測(cè)全國(guó)的<20歲產(chǎn)婦實(shí)際發(fā)生率可能高于此水平。

本研究中，經(jīng)產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)、胎產(chǎn)式為非頭位者的比例隨著產(chǎn)婦年齡的增加而升高。這與既往文獻(xiàn)報(bào)告一致[10,14-16]。高齡組和低齡組相比，經(jīng)產(chǎn)婦比例由6.0%升至51.8%、剖宮產(chǎn)比例由23.2%升至64.7%，胎產(chǎn)式為非頭位比例由3.9%升至5.9%。既往多項(xiàng)研究報(bào)道高齡產(chǎn)婦能獨(dú)立地增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[10,16,17]。在發(fā)展中國(guó)家單胎妊娠的婦女中，高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率是適齡產(chǎn)婦的1.39～2.76倍[16]。隨著產(chǎn)婦年齡的增加，初產(chǎn)婦的比例下降，導(dǎo)致疤痕子宮的發(fā)生率明顯增加。另外，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率和非頭位者比例的增加、珍貴兒、家屬要求剖宮產(chǎn)等社會(huì)因素也在一定程度上提高了產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率[16]。

本研究表明，高齡組較適齡組早產(chǎn)兒、低出生體重兒和新生兒的不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)均增加[10-12,18]。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中指出高齡產(chǎn)婦增加1.5倍的妊娠合并癥和1.6～2.6倍的圍生期不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，>40歲高齡產(chǎn)婦的早產(chǎn)兒發(fā)生率是適齡產(chǎn)婦的1.7倍，中期早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、新生兒窒息、死胎、新生兒死亡率的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[10]。Yogev Y研究報(bào)道產(chǎn)婦年齡和新生兒不良結(jié)局呈劑量依賴型，在>20歲的產(chǎn)婦中，早產(chǎn)、低出生體重兒、NICU住院率和住院時(shí)間隨著產(chǎn)婦年齡增加而增加[15]。原因與產(chǎn)婦年齡增加導(dǎo)致的妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病和胎膜早破等妊娠合并癥增多[14,19]有關(guān)，也與高齡產(chǎn)婦組輔助生殖技術(shù)的使用比例增加有關(guān)[20,21]。本研究中高齡產(chǎn)婦早產(chǎn)兒、極早產(chǎn)兒、中期早產(chǎn)兒、晚期早產(chǎn)兒、低出生體重兒、極低出生體重兒的比例均較適齡組升高，與既往報(bào)道一致[10-12,18]。同時(shí)，低齡組產(chǎn)婦早產(chǎn)、中期早產(chǎn)兒、晚期早產(chǎn)兒、低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)增加。故應(yīng)著重對(duì)高齡組和低齡組的產(chǎn)婦加強(qiáng)孕期管理，因高齡組產(chǎn)婦的不良結(jié)局發(fā)生率較低齡組高，特別是針對(duì)高齡組產(chǎn)婦需注重孕期并發(fā)癥的處理、預(yù)防圍產(chǎn)期感染和孕產(chǎn)期保健。同時(shí)，低齡組產(chǎn)婦流動(dòng)人口比例58.2%，推測(cè)可能與其不規(guī)律產(chǎn)檢、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較差、孕產(chǎn)期護(hù)理知識(shí)的不足等原因有關(guān)。既往研究表明，低齡組產(chǎn)婦社會(huì)人口學(xué)因素如未婚狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)水平、受教育程度較低，圍生期保健不足，均和其不良結(jié)局的發(fā)生有關(guān)[22]。

既往報(bào)道表明，高齡產(chǎn)婦不僅和嚴(yán)重的母親不良結(jié)局(產(chǎn)褥病率和孕產(chǎn)婦死亡率)顯著相關(guān)，而且增加了新生兒圍生期死亡率風(fēng)險(xiǎn)[10,11,19]和死胎、死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[23]。Lisonkova等采用胎兒風(fēng)險(xiǎn)模型顯示高齡產(chǎn)婦的母親隨著孕齡的增加，圍生期死亡的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加[24]。既往研究顯示產(chǎn)婦年齡是死胎的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，高齡產(chǎn)婦死胎的發(fā)生率較適齡產(chǎn)婦明顯增加[14]。原因可能和高齡產(chǎn)婦子宮內(nèi)血管退化導(dǎo)致胎盤血供不足，宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)缺乏有關(guān)[25]。本研究2006～2018年我院死胎發(fā)生率為2.0‰，低齡組和高齡組產(chǎn)婦死胎發(fā)生率分別為7.2‰和2.1‰，略高于適齡組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]可能和我院為三級(jí)醫(yī)院，對(duì)高齡組產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期進(jìn)行了規(guī)范護(hù)理和并發(fā)癥的及時(shí)診治，還與了死胎的發(fā)生，以及本研究中低齡組產(chǎn)婦數(shù)量較少有關(guān)。故公共衛(wèi)生除了針對(duì)<35歲年輕女性進(jìn)行孕產(chǎn)期保健和生殖健康教育外，對(duì)有更高嚴(yán)重不良后果風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)模更大、不斷增長(zhǎng)的高齡產(chǎn)婦應(yīng)該給予規(guī)律產(chǎn)檢和自數(shù)胎動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)異常，做好孕產(chǎn)期保健。

研究報(bào)道和適齡產(chǎn)婦相比，<20歲產(chǎn)婦組先天性心臟病，尤其是左側(cè)阻塞性病變，隱睪和足畸形發(fā)生率明顯增加[26]。同時(shí)，高齡產(chǎn)婦染色體畸形的發(fā)生率明顯升高，且產(chǎn)婦高齡證實(shí)為染色體異常的明確危險(xiǎn)因素[27]。21-三體綜合征的發(fā)生和卵母細(xì)胞年齡增長(zhǎng)、減數(shù)分裂不分離有關(guān)。美國(guó)的一項(xiàng)大型病例對(duì)照研究報(bào)道>40歲產(chǎn)婦分娩的新生兒中患嚴(yán)重先天性心臟病、食道閉鎖、尿道下裂的發(fā)生率明顯高于適齡產(chǎn)婦組[28]。本研究中總出生缺陷率9.8‰。低齡組和高齡組產(chǎn)婦出生缺陷率分別是16.9‰和15.1‰，高于適齡組，雖多因素調(diào)整后低齡組產(chǎn)婦出生缺陷發(fā)生率和適齡組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高齡組產(chǎn)婦出生缺陷發(fā)生率仍高于適齡組。故特別對(duì)高齡組產(chǎn)婦需定期產(chǎn)檢，做好唐氏篩查和大畸形篩查，完善羊水穿刺和無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，注重孕期營(yíng)養(yǎng)和孕早期保健，合理科學(xué)飲食，適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉，密切關(guān)注胎兒情況，預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)出生缺陷。

綜上所述，高齡組和低齡組產(chǎn)婦增加了早產(chǎn)、中期早產(chǎn)兒、晚期早產(chǎn)兒和低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家和社會(huì)應(yīng)加強(qiáng)重視高齡產(chǎn)婦的孕期管理，對(duì)孕期并發(fā)癥、合并癥及時(shí)治療，臨床注重預(yù)防圍產(chǎn)期感染，減少中晚期早產(chǎn)的發(fā)生，預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)出生缺陷，提供更多的孕產(chǎn)婦保健政策。同時(shí)對(duì)于低齡產(chǎn)婦，臨床要注重其孕期規(guī)律產(chǎn)檢，加強(qiáng)孕期指導(dǎo)和流動(dòng)人口的管理，以減少產(chǎn)婦年齡對(duì)妊娠結(jié)局的影響。