熊琳琳 胡遠琴

腰痛是硬膜外麻醉術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～31%［1］，尤其是剖宮產(chǎn)婦女，腰痛發(fā)生率高達35%［2］。輕微腰痛會引起患者失眠和焦慮，嚴重時可使腰部出現(xiàn)撕裂樣不適感，給患者身體和心理帶來巨大的創(chuàng)傷。臨床上常根據(jù)患者疼痛的嚴重程度，給予口服或靜脈止痛藥進行產(chǎn)后鎮(zhèn)痛，雖能減輕產(chǎn)婦術后疼痛，但不能預防術后腰痛［3，4］。因此，產(chǎn)科醫(yī)生希望能有一種能預防腰痛發(fā)生的有效措施［5］。地塞米松（DXMS）作用類似于糖皮質(zhì)激素，常局部應用治療慢性疼痛。DXMS因能預防剖宮產(chǎn)術后出血而在產(chǎn)科廣泛應用。最近，有報道DXMS用于孕婦腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛的療效確切、安全性高［6，7］，但目前對其在預防硬膜外麻醉術后腰痛的作用的研究較少。本研究選取硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的足月單胎妊娠初產(chǎn)婦，在其硬膜外穿刺點局部應用地塞米松處理預防術后腰痛，觀察該方法的的有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入2015年1月至2017年12月我科行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦212例，根據(jù)分娩鎮(zhèn)痛術后在硬膜外穿刺點周圍用藥不同，將其分為觀察組［112例，年齡（26.00±2.16）歲］和對照組［100例，年齡（25.71±2.63）歲］。所有產(chǎn)婦均為足月單胎妊娠初產(chǎn)婦，美國麻醉學會ASA［8］分級Ⅰ～Ⅲ級，無腰背部疼痛史，隨訪時間＞6個月。排除標準：①對DXMS過敏或耐藥者；②有DXMS禁忌者，如患消化性潰瘍、結(jié)核、子癇前期等；③肝腎功能異常者；④長期使用糖皮質(zhì)激素；⑤患者有硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證；⑥有精神病史、神經(jīng)病史及其他神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者和家屬簽署知情同意書。

1.2藥品資料 麻醉藥品為羅哌卡因（SFDA批準號：H20.1 g江蘇恒瑞制藥有限公司，南京，中國），規(guī)格：20 mg／10 ml；DXMS磷酸鈉注射液（SFDA批準號：H41021255；遂成制藥有限公司，鄭州），規(guī)格：1 ml∶5 mg；芬太尼（SFDA批準號：H20030199；一帆仁福制藥有限公司，上海），規(guī)格：2 ml∶0.1 mg。

1.3治療方法 產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后立即給予氧氣，進行常規(guī)生命體征監(jiān)測，當宮頸開放至3～5 cm時，進行分娩鎮(zhèn)痛?；颊咦髠?cè)臥位，行L3-L4穿刺麻醉。觀察組在穿刺點周圍注射羅哌卡因（4 ml）和DXMS（1 ml）合劑，對照組在穿刺點周圍注射羅哌卡因（4 ml）和0.9%氯化鈉合劑。麻醉、穿刺后，置入硬膜外導管，給予0.2%羅哌卡因（10 ml），0.1%羅哌卡因＋2 μg／ml芬太尼維持10 ml／h。當宮頸完全打開時，藥物立即停止。在分娩過程中，如果出現(xiàn)分娩時間過長、產(chǎn)程停滯或胎兒窘迫等，產(chǎn)婦立即轉(zhuǎn)移到手術室進行剖宮產(chǎn)。手術結(jié)束后，患者連接靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）泵。

1.4觀察指標 術后48 h、72 h記錄患者腰痛發(fā)生情況。采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［9］評價患者腰痛程度：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，不影響生活、工作；4～6分為中度疼痛，對工作及生活產(chǎn)生輕度影響；7～10分為重度疼痛，疼痛較劇烈，不能從事正常工作及生活。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s）檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組孕婦年齡、身高、體質(zhì)重、分娩方式、ASA分級等基礎資料均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表 1。

表1 患者一般資料情況／n±s

表1 患者一般資料情況／n±s

分組 例數(shù) 年齡（歲）身高（cm）體重（kg）分娩方式ASA自然分娩 剖宮產(chǎn)分級Ⅰ級 Ⅱ級觀察組 112 26.00±2.16 160.71±1.80 59.14±3.53 80 32 95 17對照組 100 25.71±2.63 161.14±2.27 58.29±1.60 69 31 87 13 t／χ2 0.27 -0.55 0.47 0.15 0.21 P 0.80 0.60 0.65 0.70 0.65

2.2術后不同時間段腰痛發(fā)生率 術后48 h觀察組腰痛18例（16.07%），對照組腰痛36例（36.00%）。術后72 h觀察組腰痛10例（8.93%），對照組腰痛21例（21.00%）。術后48 h及72 h，觀察組患者腰痛的發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 術后48 h和72 h患者腰痛發(fā)生率／n（%）

2.3術后不同時間段腰痛疼痛程度 術后48 h，觀察組術后腰痛18例，其中輕度疼痛12例，中度疼痛6例，重度疼痛0例；對照組術后腰痛36例，其中輕度疼痛12例，中度疼痛17例，重度疼痛7例。術后72 h，觀察組觀察10例產(chǎn)婦術后腰痛患者，其中輕度疼痛9例，中度疼痛1例，重度疼痛0例；對照組21例，其中輕度9例，中度8例，重度4例。術后48 h及72 h，觀察組患者疼痛程度明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 術后48 h和72 h患者疼痛程度評估／n

3 討論

硬膜外鎮(zhèn)痛具有起效快、劑量小、療效確切、可控性好等優(yōu)點，已成為我國產(chǎn)科手術麻醉的首選方法。然而，硬膜外麻醉存在許多不良反應，其中腰痛是最主要的不良反應之一［10］。目前認為，術后腰痛是由于在背部硬膜外麻醉中穿刺引起的下背部軟組織損傷所致。軟組織損傷可引起局部無菌性炎癥，如骨膜炎、肌腱炎，或引起脊上韌帶和脊間韌帶的創(chuàng)傷性水腫［11］。DXMS廣泛應用于疼痛的治療。硬膜外手術后腰痛是其適應證。DXMS對身體的副作用很小，所以不會對患者的生活質(zhì)量帶來不良影響［12］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術后48 h和72 h腰痛的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），表明術前DXMS可有效降低硬膜外鎮(zhèn)痛患者術后腰痛的發(fā)生率。在Abd等［13］的研究中，證實DXMS與細胞外受體結(jié)合，改變細胞表面分子的排列，導致毛細血管壁通透性降低，從而發(fā)揮血管收縮和鎮(zhèn)痛作用。Rathmell等［14］的研究報告，在硬膜外手術中，DXMS可通過抑制合成傷口部位來抑制損傷組織周圍炎性介質(zhì)的激活和釋放，從而達到抑制脊神經(jīng)根傳導的鎮(zhèn)痛效果。Chau等［15］和 Wilson等［16］的研究表明，穿刺次數(shù)是影響術后腰痛的直接因素。因此，觀察DXMS對不同穿刺次數(shù)患者的影響，發(fā)現(xiàn)無論是一次穿刺還是多次穿刺，觀察組術后腰痛的發(fā)生率均顯著低于對照組。Sharma等［17］的研究結(jié)論顯示，DXMS的長期鎮(zhèn)痛作用是由于DXMS的半衰期較長以及DXMS在體內(nèi)的吸收較慢，使得DXMS對穿刺部位具有長期的鎮(zhèn)痛作用。

分娩鎮(zhèn)痛起源于國外，至今有100多年的歷史。在國外，它是一種簡單、安全、成熟的技術。在美國的鎮(zhèn)痛率超過85%，在英國超過90%［18］。在中國，能夠進行分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院仍然很少，關于分娩鎮(zhèn)痛的研究還很少。本研究結(jié)果提示，DXMS局部預處理可降低分娩鎮(zhèn)痛后腰痛的發(fā)生率和腰痛的程度。但本研究的不足之處是樣本量較小，有待今后加大樣本量作進一步研究。