朱云萍 張亞飛 趙 秋

1 病例資料

患者，男，63歲，因”發(fā)熱、黃疸，伴上腹部痛2天”，于2017年9月14日在武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院。即往患者2015年12月因“乏力、皮膚鞏膜黃染”于武漢市中心醫(yī)院診斷為原發(fā)性硬化性膽管炎（Primary sclerosing cholangitis PSC）、肝硬化，給予口服熊去氧膽酸等治療；近2年來患者持續(xù)乏力，反復(fù)發(fā)作發(fā)熱、黃疸及上腹部痛，多次生化檢查提示膽汁淤積：ALP、GGT持續(xù)升高，波動(dòng)在200～600 U／L之間；多次轉(zhuǎn)氨酶及血清膽紅素升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗感染治療后間斷緩解。2017年9月12日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，皮膚鞏膜黃染伴上腹部隱痛不適，查肝功能ALT84 U／L，AST 41 U／L，ALP 289 U／L，GGT 476 U／L，TBIL 63.9μmol／L，DBIL 47.2μmol／L，遂入我院消化內(nèi)科治療。既往無其他病史。入院查血示：白細(xì)胞18.16×109／L，血紅蛋白84.8 g／L，中性粒細(xì)胞百分比92%，凝血項(xiàng)PTTA 67%，腫瘤標(biāo)志物CA19-9 48.58 U／mL。腎功能、電解質(zhì)及甲功正常、傳染?。?）、IgG4：1.02（正常）、自身抗體（-）。2017年9月13日MRCP示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、走形僵直，肝門部肝管、肝總管及膽總管管腔狹窄，膽總管最狹窄處1.45 mm（1.45 mm～2.65 mm）；膽囊不大，其內(nèi)未見明顯異常信號，胰管未見明顯擴(kuò)張，考慮硬化性膽管炎（見圖1）。患者的臨床表現(xiàn)符合PSC的典型表現(xiàn)：即往長期乏力、間斷發(fā)熱、黃疸及上腹部不適；生化指標(biāo)符合膽汁淤積改變：即長期持續(xù)的 ALP、GGT升高；膽管影像學(xué)上改變符合PSC特征性改變：廣泛分布的多病灶性狹窄，病灶間膽管正?；蜉p度擴(kuò)張，呈現(xiàn)“珠”樣改變（見圖2）。依據(jù)2015年指南，明確診斷為PSC。入院后給予抗感染（左氧氟沙星、奧硝唑）、護(hù)肝（還原型谷胱甘肽＋多烯磷酸脂膽堿）等治療；3天后患者感染情況控制，無發(fā)熱，復(fù)查白細(xì)胞 4.34×109／L；中性粒細(xì)胞百分比71.6%。因患者膽管嚴(yán)重狹窄，與患者及家屬溝通后，于2017年9月21日給予ERCP治療：進(jìn)十二指腸鏡，食道未見明顯靜脈曲張，視野所見食道、胃及十二指腸粘膜未見明顯異常，乳頭型乳頭，切開后開口，沿著導(dǎo)絲插入切開刀，調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入肝內(nèi)膽管，探條擴(kuò)張肝總管及膽總管狹窄處，抽取膿性膽汁送培養(yǎng)，留置鼻膽管于右肝管，操作順利，引流通暢。術(shù)中診斷：硬化性膽管炎 完成ERC＋探條擴(kuò)張＋ENBD（見圖3）。膽汁培養(yǎng)出大腸埃希菌（左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、美羅培南等抗生素敏感）。術(shù)后給予抗感染等治療，患者無腹痛、發(fā)熱及其他并發(fā)癥發(fā)生；2017年9月27日復(fù)查肝功能：ALT28 U／L，AST 27 U／L，ALP 370 U／L，GGT 806 U／L，TBIL18.2μmol／L、DBIL 8.6μmol／L，患者病情好轉(zhuǎn)出院。門診隨訪至今，患者ERCP術(shù)后病情穩(wěn)定，ALP，GGT呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，2018年 8月復(fù)查 ALP：218 U／L，GGT：247U／L。2018年8月腹部超聲示：膽總管上段內(nèi)經(jīng)0.6 cm。

圖1 患者M(jìn)RCP膽管造影

圖2 ERCP導(dǎo)絲進(jìn)入肝內(nèi)膽管

圖3 患者M(jìn)RCP膽管造影

2 討論

原發(fā)性硬化性膽管炎是一種以進(jìn)展性肝內(nèi)外膽管纖維化、狹窄和閉塞為特征的慢性膽汁淤積性疾病。PSC的發(fā)病機(jī)制與免疫、膽管感染及腸道細(xì)菌大量繁殖有關(guān)［1］。PSC在人群中的患病率（0～16.2）／10萬，男性患者超過60%［2］。PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性肝臟生化指標(biāo)異常，特別是ALP升高；肝內(nèi)和或肝外膽管多發(fā)狹窄的影像學(xué)證據(jù)［3］。PSC患者必須檢查IgG4水平［3］。

本例患者病史特點(diǎn)表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽管感染導(dǎo)致的發(fā)熱、黃疸及肝功能異常。雖抗感染治療有效，但膽管炎頻繁發(fā)作會損害肝功能，加重疾病進(jìn)展。通過MRCP檢查，我們發(fā)現(xiàn)患者膽管多發(fā)狹窄并有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象。膽管狹窄，膽汁排泄不暢是患者膽管炎頻繁復(fù)發(fā)的重要原因。而膽管炎又會導(dǎo)致膽管壁水腫及炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重膽管狹窄。因此解決膽管狹窄是該患者治療的重要目標(biāo)。

顯性狹窄（dominant strictures DS）即膽總管內(nèi)徑小于1.5 mm，或距離主要肝管匯合點(diǎn)2 cm以內(nèi)的肝膽管內(nèi)徑小于1 mm的狹窄。DS的發(fā)生導(dǎo)致膽管梗阻、肝功能惡化，增加感染及膽管癌（cholangiocarcinoma CCA）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是影響PSC患者預(yù)后的重要因素，同時(shí)也是治療性 ERCP的適應(yīng)癥之一［4，5］。本例患者可通過ERCP行膽總管及肝總管的擴(kuò)張或支架治療，實(shí)現(xiàn)膽管通暢或部分通暢，有利于控制感染、改善臨床癥狀、生化指標(biāo)及遠(yuǎn)期預(yù)后。因此我們傾向于給予患者ERCP治療。

ERCP術(shù)后并發(fā)癥也是需要考慮的重要因素。研究報(bào)道PSC患者出現(xiàn)ERCP術(shù)后不良事件的發(fā)生率在3.8%～18.4%之間，較非PSC患者顯著增加，也有因ERCP術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的病例［6～9］。其主要并發(fā)癥包括術(shù)后胰腺炎、膽管炎、出血、膽管或膽囊穿孔等。PSC患者ERCP術(shù)后不良事件相關(guān)因素包括：括約肌切開、支架置入、膽管擴(kuò)張、長期支架、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管、肝硬化、有黃疸癥狀、既往多次膽管感染病史、CD、AIH等［10，11］；是否行 ERCP治療應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人情況進(jìn)行個(gè)體化評估。本例患者有多次膽管感染病史、黃疸、肝硬化、凝血原酶活動(dòng)度低等多個(gè)危險(xiǎn)因素；而患者患有低蛋白血癥、黃疸、中度貧血，對感染、出血等并發(fā)癥耐受能力差。在入院時(shí)，患者正處于膽管感染階段，ERCP治療相關(guān)操作有可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散加重病情。患者有肝硬化病史，內(nèi)鏡介入治療也可能增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。因此我們首先給予患者藥物治療控制感染，保護(hù)肝功能，待病情控制，患者身體狀況好轉(zhuǎn)后行ERCP治療。

PSC患者的ERCP方案與其他患者也有所不同。術(shù)中PSC患者應(yīng)首先試行插管，盡量避免括約肌切開，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。若多次插管均失敗，則選擇括約肌部分切開，盡可能保留括約肌功能。常用的ERCP治療方法包括球囊擴(kuò)張和擴(kuò)張后膽管內(nèi)支架置入。目前研究認(rèn)為兩者療效無明顯差異，而支架置入增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12～14］，故對于 PSC患者應(yīng)盡量減少支架置入，僅推薦囊擴(kuò)張治療失敗時(shí)給予支架置入。

另外，PSC患者 CCA的發(fā)病率達(dá)5% ～15%［15，16］。任何膽汁淤積惡化，體重減輕，CA19-9升高，新發(fā)或者進(jìn)展性顯性狹窄患者，尤其合并增強(qiáng)的團(tuán)塊病灶者，應(yīng)當(dāng)懷疑CCA［4］；除影像學(xué)檢查外，患者可以通過ERCP治療留取膽管刷片及組織學(xué)標(biāo)本以排除CCA。

本例患者在感染控制，生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)后行ERCP治療，術(shù)中行括約肌部分切開，探條擴(kuò)張，未置入支架，膽管刷片未找到癌細(xì)胞。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常水平，無并發(fā)癥發(fā)生。出院后患者定期門診復(fù)診，至2018年8月期間，患者無再發(fā)發(fā)熱黃疸及腹痛不適，多次復(fù)查膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶均正常，ALP及GGT有所下降但仍高于正常。2018年8月復(fù)查腹部超聲示膽總管內(nèi)徑0.6 cm，膽總管狹窄情況較術(shù)前明顯改善。

綜上所述，本例患者ERCP治療減輕了膽管梗阻，減少了膽管感染的發(fā)生，達(dá)到預(yù)期治療目的，且術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。目前PSC患者的最佳ERCP治療方案尚無定論，有待進(jìn)一步研究。術(shù)后患者建議每1～2個(gè)月復(fù)查一次生化指標(biāo)，每半年復(fù)查一次膽管影像學(xué)檢查及CA19-9。若新發(fā)DS，可在綜合評估后再次給予ERCP治療。