呂 琨 孫勤國

耳鳴（tinnitus）指在沒有外源性的聲或電刺激的情況下的一種聲音感覺，美國聽力學會將耳鳴的定義為“非外部聲音產生的聽覺感知，常被形容為嘶嘶聲、嗡嗡聲或尖聲、鈴聲［1］。根據耳鳴的臨床表現，將其分為主觀性耳鳴與客觀性耳鳴兩類。主觀性耳鳴是指在周圍環(huán)境中無相應聲源或電（磁）刺激源情況下，患者自覺耳內或顱內有聲音的一種主觀感覺［2］?？陀^性耳鳴也稱他覺性耳鳴，是指除患者外檢查者也能聽到的聲響，由于耳內或鄰近的關節(jié)、肌肉、血管振動引起，具有節(jié)律性。研究顯示臨床上以主觀性耳鳴多見，約占耳鳴發(fā)病率95%以上。但由于耳鳴的主觀性及發(fā)病機制的復雜性，導致臨床上對于耳鳴的治療也未能得到明顯突破，暫時缺乏針對性確切性的治療方法。針對老年耳鳴患者大多存在腎氣虧虛，血瘀痰濁阻滯的病機特點，本研究采用補腎活血化痰方聯合電針治療老年主觀性耳鳴，旨在觀察兩種方法聯合治療的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料 篩選2017年6月至2018年10月武漢市第三醫(yī)院中醫(yī)科門診及病房的老年主觀性耳鳴患者，共60例，采用隨機數字表法將患者分為3組。補腎活血化痰方組（中藥組）20例，其中男性9例，女性11例，年齡60～78歲，平均年齡（68.3±2.4）歲；電針組20例，其中男性8例，女性12例，年齡63～76歲，平均年齡（69.1±2.0）歲；補腎活血化痰方＋電針組（針藥組）20例，其中男性10例，女性10例，年齡60～79歲，平均年齡（67.3±2.6）歲。3組患者在性別、年齡等一般資料的比較，其差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準 參照全國高等中醫(yī)藥院校研究生規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科臨床研究》（王士貞主編，2009年，第一版）中的“耳鳴”的診斷標準：①耳內或者顱內有吹風聲、蟬鳴聲等鳴響聲，而周圍環(huán)境中并沒有產生這些聲晌的聲源，只是患者主觀上的感受；②聽力正?；蛴胁煌潭鹊母幸粜月犃ο陆担虎叟懦齺碜远車捏w聲，如血管搏動聲、咽鼓管異常開放聲、腭咽喉肌陣攣的咔塔聲等。

1.3耳鳴分級標準 根據耳鳴的嚴重程度以及有無伴發(fā)癥狀，將耳鳴的程度分為7級：

0級：沒有耳鳴；1級：偶有耳鳴；2級：持續(xù)性耳鳴安靜時加重；3級：在嘈雜的環(huán)境中存在持續(xù)性耳鳴；4級：持續(xù)性耳鳴伴隨注意力及睡眠障礙；5級：持續(xù)重度耳鳴不能工作；6級：由于嚴重的耳鳴導致患者有自殺傾向。

1.4納入標準 ①符合主觀性耳鳴診斷標準，（病程＞3個月），伴或不伴有聽力功能障礙，且無外傷史；②年齡在60～85歲之間；③中耳功能及前庭功能正常；④在觀察治療期間未采用其它與本病有關治療措施；⑤入組后愿接受相關聽力學檢查；⑥簽署知情同意書者。

1.5排除標準 ①不符合納入標準的病例；②妊娠或哺乳期婦女；③外傷、腫瘤或全身性疾病引起的耳鳴；④合并嚴重的心、肝、腎和造血系統疾病者；⑤經研究者判斷，具有使入組復雜化或降低入組率的情況；⑥不能堅持聯合治療而影響療效判定者。

1.6治療方法 1）中藥組予補腎活血化痰方，藥物組成：熟地黃15 g，磁石30 g，桑椹子12 g，山茱萸12 g，郁金 15 g，遠志 6 g，菟絲子 12 g，澤瀉 10 g，丹參 10 g，三七12 g，蔓荊子 10 g，蟬蛻 6 g，石菖蒲 12 g，葛根12 g。水煎服，每日一劑，分兩次服，7天為1療程，連續(xù)服用4個療程。

2）電針組取穴：聽宮、聽會、耳門、中渚、翳風；操作：穴位常規(guī)消毒后，采用1.5寸針灸針進針1寸左右，“得氣”以產生向耳內放射的酸、脹、麻感為度，針柄連接6509-ⅢB電針治療儀，波形選擇連續(xù)波電刺激，刺激量由弱逐漸加強，以毫針柄微顫及患者可耐受為度，通電30 min，每日1次，7天為1療程，共治療4個療程。

3）針藥組給予口服補腎活血化痰方，同時配合電針治療，具體方法如上述，7天為1療程，共治療4療程。

1.7療效觀察

1.7.1療效標準 痊愈：耳鳴及其伴隨癥狀消失，隨訪1個月無復發(fā)；好轉：耳鳴程度降低2個級別以上（包括2個級別）；無效：耳鳴無改善，或耳鳴加重。

1.7.2耳鳴殘疾評估量表（tinnitus handicap inventory，THI）評分THI包含25道耳鳴相關的條目問卷，評分范圍為0～100分，分數越低，耳鳴殘疾程度越低。將耳鳴殘疾分為五級，第一級輕微影響：0～16分；第二級輕度影響：18～36分；第三級中度影響：38～56分；第四級重度影響：58～76分；第五級極重度影響：78～100分。

1.7.3甲襞微循環(huán)指標檢測 治療前后，通過微循環(huán)檢測儀檢測各組管襻積分、流態(tài)積分、襻周積分及總積分。

1.8統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件進行分析，計量資料以x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組對比用配對樣本t檢驗，多個獨立樣本的計量資料采用Kruskal-Wallis檢驗。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1三組患者臨床療效比較 針藥組總有效率為90%，明顯優(yōu)于中藥組（45%）及電針組（60%），各組之間差異具有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 四組臨床療效比較／n（%）

2.2三組治療前后THI評分比較 三組患者治療后THI評分均下降，且針藥組患者的THI評分低于中藥組及電針組，其差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后THI評分比較/±s

表2 三組治療前后THI評分比較/±s

與中藥組比較，*P＜0.05；與電針組比較，＃P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后中藥組20 50.10±23.77 37.00±18.20電針組 20 46.95±21.81 38.80±21.46中藥＋電針組20 50.05±26.70*＃ 26.35±13.64*＃

2.3三組治療前后甲襞微循環(huán)指標的比較 三組患者治療后管襻積分、流態(tài)積分、襻周積分及總積分均下降，其中針藥組治療后1 d及1個月的微循環(huán)指數（管襻、流態(tài)、襻周積分及總積分）均明顯低于中藥組及電針組（P＜0.05），且針藥組治療后1 d低于治療后1個月（P＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前后甲襞微循環(huán)指標±s

表3 三組治療前后甲襞微循環(huán)指標±s

與中藥組比較，*P＜0.05；與電針組比較，＃P＜0.05；與治療后1個月比較，△P＜0.05

組別 例數 時間 管襻積分 流態(tài)積分 襻周積分 總積分中藥組 20 治療前1.39±0.15 2.97±0.21 1.97±0.19 3.61±0.30治療后1 d 1.15±0.17 1.88±0.19 1.20±0.13 2.20±0.24治療后1月 1.17±0.19 1.93±0.16 1.26±0.15 2.29±0.18電針組 20 治療前 1.38±0.15 2.91±0.20 1.99±0.17 3.57±0.27治療后1 d 1.13±0.14 1.84±0.17 1.18±0.10 2.18±0.20治療后1月 1.18±0.12 1.91±0.13 1.23±0.14 2.27±0.16中藥＋電針組 20 治療前 1.41±0.18 2.99±0.18 2.01±0.18 3.59±0.29治療后1 d 0.76±0.16*＃△ 1.28±0.15*?！?0.92±0.09*?！?1.55±0.17*?！髦委熀?月 0.99±0.13*＃ 1.46±0.16*＃ 1.15±0.16*＃ 2.08±0.14*＃

3 討論

隨著人口老年化，耳鳴的發(fā)病率正逐年升高。國外流行病學資料顯示，成人耳鳴發(fā)病率達16%～18%［3］，可導致患者出現頭昏、眩暈、失眠等癥狀，及焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響人們的生存質量［4］。然而，耳鳴的發(fā)生機制尚不十分明確，可能與聽覺系統外周部分的耳蝸病變、聽皮層突觸超微結構的改變、中樞神經可塑性變化等關系密切［5，6］。耳鳴的治療方法有多種，包括聲掩蔽治療、生物反饋、行為認知、習服療法等［7-9］，但療效均不甚理想。因此，尋求一種切實可行，易于推廣，可從根本上改善患者生活質量的方法迫在眉睫。

中醫(yī)學典籍中很早就有了對耳鳴的認識，“耳鳴”一詞最早見于《內經》，《素問·脈解篇》云：“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也?！薄鹅`樞·口問篇》：“黃帝曰：人之耳中鳴者，何氣使然？岐伯曰：耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴”。耳鳴與腎臟的關系也最早被廣大醫(yī)家所重視，《素問·陰陽應象大論》：“腎主骨……在竅為耳”，認為腎開竅于耳，耳的聽覺功能由腎所主持，依賴于腎精的充養(yǎng)。精血同源，腎精充盈，則能夠化生血液，則血液充足，脈道通利，若淤血阻滯脈絡，經氣不通于耳，致耳失于濡養(yǎng)，則發(fā)為耳鳴耳聾?！夺t(yī)學入門·卷四·雜病分類》中有“痰火，因膏粱胃熱上升，兩耳蟬鳴”的說法，可知飲食不節(jié)，過食肥甘，過食肥甘厚膩，導致脾虛失運，釀成痰濕，痰火上擾耳竅，也是導致耳鳴的原因。

腎氣虧虛、血瘀痰阻是老年耳鳴患者發(fā)病的重要病機，本課題組在總結臨床經驗的基礎上，自擬補腎活血化痰方并配合電針治療。方中以熟地黃為君藥，滋陰養(yǎng)血，補腎填精；臣以山茱萸補益肝腎，桑椹子滋陰補血，菟絲子補肝腎，益精髓；佐以郁金行氣解郁，涼血破瘀，遠志安神益智，祛痰，消腫澤瀉配熟地黃瀉腎濁；石菖蒲化痰開竅；化濕行氣；配葛根、丹參、三七活血化瘀通絡；磁石平肝潛陽，補腎益陰，聰耳明目；使以蔓荊子、蟬蛻疏風清熱，并以其疏散之性，使諸藥補而不滯。諸藥合用，共奏補腎固本、活血祛痰、化痰開竅之功。電針治療耳鳴的原理在于針刺的同時加入微電流，連續(xù)電流刺激耳部肌肉，使耳部血管有節(jié)律地舒縮，加快耳部血液循環(huán)，同時電流產生的電磁場可產生正負離子極化共振過程，促進聽神經纖維的再生，一定程度上可提高針刺的局部治療效果。

本研究結果表明，采用自擬方“補腎活血化痰方”聯合電針能明顯提高老年主觀性耳鳴的臨床療效，降低患者的THI評分及甲襞微循環(huán)指標，且療效明顯優(yōu)于單純電針組及中藥組，該療法安全、有效，值得臨床應用。