何麗

糖尿病足是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，患者常合并有神經(jīng)和末梢血管病變，從而引起下肢感染、潰瘍以及深部組織破壞，是糖尿病致殘、致死的主要原因。相關(guān)研究指出，約25%的糖尿病患者合并有糖尿病足，而糖尿病足的截肢風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)85%，嚴(yán)重威脅患者健康和生活質(zhì)量［1～3］。

糖尿病足患者由于其血糖含量高，遠(yuǎn)肢端供氧缺乏及營養(yǎng)不足，不僅易發(fā)感染，導(dǎo)致潰瘍，且潰瘍多反復(fù)、難以愈合［4］。此外，糖尿病足細(xì)菌感染者（diabetic foot infection，DFI）一般機(jī)體免疫功能低下，患者往往因缺乏相關(guān)的疾病知識，未做好相關(guān)的防護(hù)措施而導(dǎo)致 DFI［5，6］，因而對 DFI的控制十分重要。本文就我院收治的糖尿病足患者進(jìn)行回顧性分析，并闡述DFI的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集某院2014～2016年糖尿病足患者的臨床資料。所納入患者均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及國際糖尿病足工作組關(guān)于糖尿病足的定義，自愿參加并簽署知情同意書。排除資料不完善、嚴(yán)重心腦肝腎疾患、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及其他部位感染患者。

1.2糖尿病足程度分級標(biāo)準(zhǔn) 按Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)對病情進(jìn)行分級。0級：高危足；1級：淺表潰瘍；2級：深部潰瘍累及肌腱、骨骼或關(guān)節(jié)；3級：深部潰瘍伴膿腫或骨髓炎；4級：局限性壞疽；5級：廣泛性壞疽。根據(jù)Wagner分級，將0～2級定義為糖尿病足輕型，3～5級定義為重型。

1.3研究方法

1.3.1臨床資料收集 患者入院時(shí)由醫(yī)護(hù)人員查體、詢問病史，收集患者身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、心率、糖尿病病程等一般資料，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）。同時(shí)根據(jù)患者病情按國際糖尿病足推薦原則進(jìn)行治療。

1.3.2標(biāo)本采集與檢測 空腹采集患者肘靜脈血，檢測空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、C肽、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）等常規(guī)臨床生化指標(biāo)。同時(shí)檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）和 C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性細(xì)胞因子等指標(biāo)。

于患者入院后應(yīng)用抗菌藥物前，對患部進(jìn)行清創(chuàng)處理，用滅菌棉試子蘸取創(chuàng)面分泌物或膿液，立即置于滅菌試管內(nèi)，按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》［7］進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)及鑒定。

1.3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 納入符合標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足患者178例。輕型組95例，其中男52例，女43例，平均年齡（62.35±4.37）歲，BMI（25.43±3.41）kg／m2。重型組83例，其中男47例，女35例，平均年齡（64.28±5.01）歲，BMI（26.14±3.63）kg／m2。兩者年齡、性別、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較/x±s

表1 兩組患者一般資料比較/x±s

一般資料 輕型組（n＝95）重型組（n＝83） t／χ2值 P值年齡（歲）62.35±4.37 64.28±5.01 2.67 0.162性別 0.901 0.422男52 47女43 35 BMI（kg／m2）25.43±3.41 26.14±3.63 3.21 0.083

2.2臨床特征比較 輕型組患者糖尿病病程（7.62±2.57）年，病程主要集中在 ＜1年（35.79%）；重型組病程（8.74±2.94）年，其中以5～10年為主。兩組患者的平均病程及病程構(gòu)成差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重型組患者的血壓、FBG、TG、TC、HbAlc及C肽等指標(biāo)均高于輕型組（P＜0.05）。重型組患者HDL-C低于輕型組，LDL-C高于輕型組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組患者臨床特征比較/±s

表2 兩組患者臨床特征比較/±s

一般資料 輕型組（n＝95） 重型組（n＝83） t／χ2值 P值糖尿病病程（年）7.62±2.57 8.74±2.94 14.53 ＜0.001糖尿病病程／n（%） 147.28 ＜0.001＜1年 34（35.79） 15（18.07）1～5年 25（26.32） 14（16.87）5～10年 19（20.00） 31（37.35）＞10年 17（17.89） 23（27.71）FBG（mmol／L） 9.27±2.16 10.11±2.24 6.48 0.033血壓（mm Hg）SBP 143.27±8.47 146.29±8.52 16.32 ＜0.001 DBP 88.47±9.38 90.26±9.44 14.51 ＜0.001血脂（mmol／L）TC 5.21±1.58 6.33±1.76 2.73 0.026 TG 2.53±0.61 3.22±0.73 8.41 0.014 HDL-C 1.43±0.51 1.77±0.72 2.84 0.021 LDL-C 3.01±0.92 3.73±1.14 1.96 0.032 HbAlc（%） 12.84±2.43 14.38±2.75 15.04 ＜0.01 C肽（pmol／L）414.39±52.44 486.25±58.31 72.47 ＜0.001

2.3 炎性狀態(tài)與感染程度比較 兩組患者PCT、CRP、IL-6及TNF-α等炎性因子水平隨Wagner分級增加而增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4病原菌檢測結(jié)果 糖尿病足分泌物送檢169例，細(xì)菌感染165例，陽性率為97.63%。其中單一感染：革蘭陽性菌感染52例，占31.52%，革蘭陰性菌感染88例，占53.33%；混合感染25例，占15.15%（見圖1）。所培養(yǎng)出的病原菌中，以金黃色葡萄球菌（34株）、銅綠假單胞菌（22株）及大腸埃希菌（26株）為主。此外，白色念珠菌、肺炎克雷伯菌及產(chǎn)氣腸桿菌也較常見（見表4）。

表3 兩組患者炎性細(xì)胞因子比較/±s

表3 兩組患者炎性細(xì)胞因子比較/±s

炎性細(xì)胞因子 輕型組 重型組 t值 P值IL-6（mg／L）106.43±13.37 117.39±16.28 16.17 ＜0.001 TNF-α（ng／L） 18.43±5.22 20.48±6.03 7.44 ＜0.001 PCT（pg／L） 1.21±0.18 2.02±0.31 1.52 0.043 CPR（mg／L）7.26±2.64 9.52±3.01 3.85 0.027

圖1 兩組患者足部致病菌感染類型分布

表4 兩組患者足部致病菌分布比較／n（%）

3 討論

糖尿病足是臨床上的常見病，糖尿病患者在病情未得到有效控制的情況下會產(chǎn)生多種并發(fā)癥，其中以DFI最為嚴(yán)重。糖尿病足的發(fā)病尚未明確，一般認(rèn)為神經(jīng)病變、血管病變、代謝紊亂、感染等均可導(dǎo)致糖尿病足［8］。此外，某些物理因素，如創(chuàng)傷、磨損等也可造成糖尿病足［6］。糖尿病患者因本身高血糖水平及高濃度游離脂肪酸等因素的存在，易激活炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生大量的炎性因子，影響肢體遠(yuǎn)端血供，進(jìn)而對血管及靶器官造成損害［9］。DFI為急性炎癥反應(yīng)，可產(chǎn)生大量的炎性因子，激活細(xì)胞免疫，發(fā)病率40%～80%，其中以細(xì)菌感染為主，若得不到有效控制極易導(dǎo)致患者致殘乃至死亡［10，11］。

PCT是細(xì)菌感染的重要標(biāo)記物，當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，細(xì)菌內(nèi)毒素、IL-6及腫瘤壞死因子等均可刺激機(jī)體產(chǎn)生PCT，其血清水平升高程度與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)［12］。CRP作為傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)，是機(jī)體的一種重要急性期蛋白，在炎癥開始的數(shù)小時(shí)升高，48小時(shí)達(dá)到峰值，隨著病情緩解，而逐漸降至正常水平［13］；在組織損傷、感染、腫瘤時(shí)均可出現(xiàn)血清水平的升高，為機(jī)體內(nèi)非特異性的抗炎因子。如果CRP持續(xù)處于高水平或呈進(jìn)行性升高，提示疾病控制不佳或呈現(xiàn)進(jìn)行性惡化［14］。PCT及CRP的合成與致炎癥細(xì)胞因子有著密切的關(guān)系，對臨床感染性疾病具有一定的敏感性、特異性［15］。Yudkin等［16］指出，PCT及 CRP對糖尿病足未來風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測及臨床治療有效性評估具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，隨著DFI程度加重，機(jī)體內(nèi)PCT、CRP、IL-6及TNF-α等細(xì)胞炎性因子水平增加，進(jìn)一步表明體內(nèi)細(xì)胞炎性因子與DFI的發(fā)生及程度具有相關(guān)性，可作為預(yù)測DFI的生物標(biāo)志物。

當(dāng)糖尿病患者合并DFI時(shí)，病情易加重，甚至惡化，嚴(yán)重威脅患者健康。DFI一般為繼發(fā)感染，不同時(shí)期DFI的主要感染病菌也有差別。張艷等［17］研究發(fā)現(xiàn)，DFI患者體內(nèi)病原菌以糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌為主。而洪靜等［18］指出，DFI患者體內(nèi)病原菌以大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌比較常見。在患病初期及病情較輕時(shí)，致病菌主要為金黃色葡萄球菌和表葡菌，其次為鏈球菌、不動(dòng)微球菌和霉菌；而中晚期感染以革蘭陰性菌和腸道菌群為主，并可同時(shí)伴厭氧菌感染［19］。與前期研究結(jié)果一致，本研究發(fā)現(xiàn)DFI患者致病菌主要為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌，表明DFI致病菌可隨疾病時(shí)期的遷延而改變。

綜上所述，不同感染程度的DFI患者，其致病菌種有所不同，主要為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌，且DFI的發(fā)生與機(jī)體內(nèi)PCT、CRP、IL-6及TNF-α等細(xì)胞炎性因子水平增加有關(guān)。針對DFI的不同病程，選擇適當(dāng)?shù)目股貙颊叩闹委熂吧钯|(zhì)量的改善具有重要的臨床意義。