杜素花

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是一種易蛻變并誘發(fā)血管動(dòng)力學(xué)障礙的惡性心律失常，是心血管急癥之一，其發(fā)作特點(diǎn)是QRS波時(shí)限在120 ms及以上、心室率在100次／min以上，嚴(yán)重者可引發(fā)心源性休克，危及患者生命［1］。因此，早期診斷、識(shí)別、處理寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速，對(duì)于保證患者身心健康尤為關(guān)鍵。食管心臟電生理檢查術(shù)、單aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別法、Steurer三步法、verecke鑒別方案、Brugada四步法等是目前臨床常用無(wú)創(chuàng)鑒別診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的主要手法，但關(guān)于診斷的優(yōu)劣性缺乏確切報(bào)道［2，3］。我院 2017年 11月 ～2018年12月經(jīng)食管心臟電生理檢查鑒別診斷71例寬QRS波心動(dòng)過(guò)速患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年11月～2018年12月我院檢查的疑似寬QRS波心動(dòng)過(guò)速患者71例，均經(jīng)心電圖檢查證實(shí)存在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，患者QRS波時(shí)限在120 ms及以上，而心室率在100次／min以上。其中男32例，女39例；年齡35～71（49.16±2.51）歲。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行食管電生理檢查及Brugada四步法；②均簽署知情下同意書；③均以心內(nèi)電生理檢查結(jié)論為參照標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②既往有心臟手術(shù)史或合并嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，③精神異?；虬橛懈?、腎等嚴(yán)重疾病或腫瘤；④不能耐受食管檢查者；⑤患者接受檢查時(shí)發(fā)作心房顫動(dòng)或合并持續(xù)性心房顫動(dòng)。

1.3診斷方法 對(duì)71例疑似寬QRS波心動(dòng)過(guò)速患者均采用Brugada四步法和食管心臟電生理檢查。采用DF-5A型電生理剌激儀，記錄心動(dòng)過(guò)速時(shí)食管電極濾波雙極電圖和全體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖。然后將心內(nèi)電生理檢查診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)比Brugada四步法和食管心臟電生理檢查的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性的預(yù)測(cè)值等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用%表示，比較用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1診斷結(jié)果對(duì)比 71例寬QRS波心動(dòng)過(guò)速患者中，經(jīng)心內(nèi)電生理檢查確診為室性心動(dòng)過(guò)速（VT）患者46例，室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）患者25例。其中，食管心臟電生理檢查對(duì)VT的診斷準(zhǔn)確率為95.65%（44／46），Brugada四步法診斷對(duì) VT的診斷準(zhǔn)確率為78.26%（36／46）。食管心臟電生理檢查出現(xiàn)2例誤診，經(jīng)心內(nèi)電生理檢查發(fā)現(xiàn)：均為左后分支型VT合并1∶1房室逆?zhèn)鳌?/p>

2.2SVT、VT患者的基本資料對(duì)比 71例寬QRS波心動(dòng)過(guò)速患者中，46例VT患者男21例、女25例，年齡（48.76±1.65）歲，心動(dòng)過(guò)速頻率為（183.62±11.52）次／min，QRS波時(shí)限為（166.59±15.36）ms。25例SVT患者男11例、女14例，年齡（48.16±2.37）歲，心動(dòng)過(guò)速頻率為（171.86±16.38）次／min，QRS波時(shí)限為（165.85±14.09）ms。VT與SVT患者心動(dòng)過(guò)速頻率比較，VT患者明顯快（P＜0.05），而其他基本資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3對(duì)比兩種診斷方法的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性的預(yù)測(cè)值 食管心臟電生理檢查與Brugada四步法診斷對(duì)比，鑒別診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的敏感性、陰性預(yù)測(cè)值更高（P＜0.05），具體見表1。SVT患者食管調(diào)搏終止率為96.00%（24／25），VT患者食管調(diào)搏終止率為6.52%（3／46）；SVT患者終止率高于VT患者（P＜0.05）。

表1 對(duì)比兩種診斷方法的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值

3 討論

有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，約80%的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速患者多見于室性心動(dòng)過(guò)速（VT）患者，另約20%則是見于室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）患者，且SVT患者多伴有心室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯而造成的差異性傳導(dǎo)以及各型預(yù)激綜合征經(jīng)旁道前向傳導(dǎo)而造成的逆向性SVT［4］。因?qū)扱RS波心動(dòng)過(guò)速患者極易誘發(fā)或蛻變?yōu)閻盒孕穆墒С＃瑖?yán)重威脅患者生命健康。臨床上多將寬QRS波心動(dòng)過(guò)速歸屬于心血管內(nèi)科危急癥，須快速診斷、鑒別和處理，以挽救患者生命［5］。

臨床鑒別診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的方法主要采用全體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖定量分析，具體包括：Steurer三步法、Verecke鑒別法、單aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別法、Brugada四步法等。其中，最常用的是Brugada四步法，此種鑒別診斷方法的效能較高［6］。但Brugada四步法仍有約15%至20%的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速患者無(wú)法及時(shí)有效的鑒別診斷出來(lái)。食管心臟電生理檢查作為新興的鑒別診斷手段，在鑒別診斷VT時(shí)，以更快的頻率經(jīng)食管起搏左心房，并快速產(chǎn)生奪獲現(xiàn)象，但還未與希浦系統(tǒng)功能異常合并，因此奪獲的心室激動(dòng)的QRS波較之前的窄。應(yīng)用食管心臟電生理鑒別診斷SVT時(shí)，希浦系統(tǒng)還處在一個(gè)相對(duì)不應(yīng)期產(chǎn)生的病理性束支傳導(dǎo)阻滯或功能性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，而奪獲的心室激動(dòng)從理論角度來(lái)說(shuō)仍屬于寬大的QRS波［7］。此外，食管心臟電生理檢查寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的過(guò)程中，還可通過(guò)發(fā)放Burst刺激進(jìn)而抑制SVT發(fā)作。

本研究結(jié)果顯示，VT與SVT患者心動(dòng)過(guò)速頻率比較，VT患者明顯快（P＜0.05），其他基本資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但經(jīng)食管心臟電生理檢查后，SVT患者食管調(diào)搏終止率高于 VT患者（P＜0.05）。造成這一結(jié)果的原因可能是由于：遞減傳導(dǎo)的阻隔與房室結(jié)的文氏效應(yīng)造成食管起搏左心房發(fā)放的Burst刺激不一定能夠保證激動(dòng)下行到心室，并終止位于心室內(nèi)部的VT。本研究數(shù)據(jù)雖顯示有6.25%的VT患者食管調(diào)搏終止，這可能是由于VT屬分支型。

本研究結(jié)果還顯示，與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果比，食管心臟電生理檢查診斷VT的準(zhǔn)確率為95.65%，而Brugada四步法為78.26%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。造成這一顯著性差異的原因是左心房后壁和食管的解剖關(guān)系緊密，心室激動(dòng)與心房激動(dòng)之間的傳導(dǎo)關(guān)系通過(guò)清晰的高幅心房信號(hào)而明確。本研究發(fā)現(xiàn)，食管心臟電生理檢查對(duì)于鑒別診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的敏感性、陰性預(yù)測(cè)值更高（P＜0.05），能夠?yàn)榭焖?、?zhǔn)確鑒別診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速開辟新道路，進(jìn)而減少因誤診而威脅到患者生命的事件發(fā)生。但在采用食管心臟電生理檢查鑒別診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)于伴有緊張、心悸、胸悶、焦躁等癥狀的患者，須對(duì)比既往發(fā)作過(guò)的心電圖，以進(jìn)一步提升確診率；②對(duì)于SVT伴束支傳導(dǎo)阻滯者，也應(yīng)結(jié)合既往病史，方能有效提升準(zhǔn)確率［8］。

綜上所述，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的快速鑒別診斷方面，食管心臟電生理檢查優(yōu)勢(shì)較為明顯，而且此種檢查方法還能夠有效調(diào)搏終止大部分的SVT以及極小部分VT；對(duì)于無(wú)法調(diào)搏終止的VT，也可通過(guò)及時(shí)、有效的對(duì)癥復(fù)律干預(yù)來(lái)預(yù)防惡性心律失常，進(jìn)而挽救患者生命。