曾憲濤 朱玉果 楊 婷 童傳鳳

心房顫動(dòng)（Atrial fibrillation AF）是目前臨床上常見(jiàn)的心律失常，又稱心房纖顫，簡(jiǎn)稱房顫［1］，房顫患者患腦卒中及血栓栓塞、心功能不全、心肌梗死、認(rèn)知功能下降、腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)較普通人明顯增高［2］。高血壓（hypertension）是我國(guó)目前最常見(jiàn)的慢性病之一，研究表明，高血壓和心房顫動(dòng)常常合并發(fā)生，高血壓也是房顫的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，并且高血壓可導(dǎo)致人體各類靶器官損傷，主要表現(xiàn)在心臟、大腦、腎臟及其他大血管的損傷，并且損傷程度與血壓關(guān)系密切。對(duì)于高血壓合并房顫這一特殊人群的血壓降至何種水平對(duì)靶器官的損害最小，目前國(guó)內(nèi)還缺乏相關(guān)指南。本研究搜集了我院心內(nèi)科住院且相關(guān)資料完善的原發(fā)性高血壓合并房顫患者226例，對(duì)其相關(guān)資料進(jìn)行分析研究，旨在探索該類患者對(duì)靶器官損害最小的血壓水平。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 連續(xù)選擇2017年1月～2018年4月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院心血管內(nèi)科住院且相關(guān)資料完善的原發(fā)性高血壓合并房顫患者（不包含瓣膜性房顫）226例，依據(jù)患者入院后血壓的測(cè)量結(jié)果分為3組：A組 ［n＝107，90 mmHg＜收縮壓（SBP）≤130 mm-Hg且 40 mmHg＜舒張壓（DBP）≤80 mmHg］、B組（n＝40，130 mmHg＜SBP＜140 mmHg且 DBP＜90 mmHg，或 SBP＜140 mmHg且 80 mmHg＜DBP＜90 mmHg）、C組（n＝79，140 mmHg≤SBP＜200 mmHg或90 mmHg≤DBP＜120 mmHg）；收集患者凝血象、血漿D-二聚體、血清肌酐、尿素氮、腦CT、心臟彩超及頸動(dòng)脈彩超的相關(guān)結(jié)果，運(yùn)用左心室質(zhì)量指數(shù)公式［4］計(jì)算出患者的左心室質(zhì)量指數(shù)，運(yùn)用MDRD公式［5］計(jì)算患者的估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率數(shù)值，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：在沒(méi)有服用任何降壓藥物情況下，醫(yī)務(wù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按規(guī)范測(cè)量非同日并且連續(xù)三次在安靜狀態(tài)下的上肢血壓水平，收縮壓≥140 mmHg和／或舒張壓≥90 mmHg時(shí)診斷為高血壓??；或之前已經(jīng)確診為原發(fā)性高血壓者；或目前在口服降壓藥物者。

2）心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：既往確診有慢性房顫，入院后聽(tīng)診表現(xiàn)為第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊及脈搏短絀者?；蛉朐汉笮写才孕碾妶D檢查：P波消失，R-R間期絕對(duì)不等，QRS波形態(tài)時(shí)限正常，心房率約350～600次／分，并出現(xiàn)小而不規(guī)則的f波者?；?4 h長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)提示為房顫，以前診斷為房顫且入院后重新評(píng)估仍為房顫者。

3）2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：具有糖尿病的典型癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）且空腹血糖≥7.0 mmol／L或隨機(jī)血糖 ＞11.1 mmol／L；或糖耐量試驗(yàn)提示餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L；或之前確診為2型糖尿病者。

4）頸動(dòng)脈粥樣硬化［9］：頸部血管超聲顯示頸部斑塊或者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）≥0.9 mm者。

5）缺血性腦梗死診斷［10］：頭顱磁共振成像（MRI）或者頭顱CT明確診斷者。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)該研究進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料采用±s描述，組間比較服從正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用樣本量和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素方差分析后兩兩比較，方差齊使用LSD，方差不齊使用Tamhan＇s，對(duì)血壓控制效果危險(xiǎn)因素采用有序logistic回歸分析，以上檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1三組的一般資料 血漿D-二聚體水平在三組間有區(qū)別（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他指標(biāo)包括年齡、性別、血脂、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值等組間均無(wú)明顯差異（P＞0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 三組間一般臨床資料分析／n（%）±s

表1 三組間一般臨床資料分析／n（%）±s

HB：血紅蛋白（g／L）；N：中性粒細(xì)胞（×109／L）；L：淋巴細(xì)胞（×109／L）；RDW：紅細(xì)胞分布寬度（%）；HDL：高密度脂蛋白（mmol／L）；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U）；TBIL：總膽紅素（umol／L）；DBIL：直接膽紅素（umol／L）；TC：總膽固醇（mmol／L）；TG：甘油三酯（mmol／L）；LDL：低密度脂蛋白（mmol／L）

因素 A組（n＝107） B組（n＝40） C組（n＝79） P值性別（男） 57（53.3） 20（50.0） 50（63.3）.003 0.271吸煙史 16（15.0） 10（25.0） 16（20.3） 0.339飲酒史 10（9.3） 6（15.0） 13（16.5） 0.323糖尿病史 28（26.2） 10（25.0） 25（31.6） 0.645高血壓病程 11.64±9.92 11.05±10.19 13.73±12.98 0.346年齡 72.28±11.05 70.63±9.55 74.67±9.07 0.092 HB 126.44±20.05 132.16±20.32 127.2±16.69 0.257 N絕對(duì)值 3.66±1.4 4.25±1.86 5.88±3.36 0.103 L 1.56±0.56 1.74±0.63 2.12±1.46 0.193 RDW 13.99±1.31 13.63±0.84 14.08±1.17 0.142 HDL 1.14±0.33 1.08±0.25 1.17±0.36 0.306 ALT 22.18±11.67 29.28±19.31 27.54±19.27 0.111 TBIL 18.06±8.18 18.54±10.06 18.74±11.43 0.888 DBIL 4.62±4.43 4.36±2.32 4.48±3.82 0.931 TC 3.88±0.8 3.97±0.84 4.2±0.99 0.054 TG 1.47±0.95 1.62±1.49 1.51±1.14 0.783 LDL 2.32±0.66 2.31±0.72 2.53±0.81 0.109血清尿酸 380.12±114.96 367.01±102.73 407.68±120.36 0.128纖維蛋白原 314.01±76.64 310.48±82.09 321.49±75.21 0.713 D-二聚體 260.97±197.1 358.53±157.39 408.86±206.61 0

2.2 三組間靶器官損害指標(biāo) 缺血性腦血管病發(fā)病率、頸部血管損害、血肌酐及尿素氮、eGFR、LAD三組間有區(qū)別（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較：（1）A組與B組間在缺血性腦血管病發(fā)病率、頸部血管損害、腎功能損害方面區(qū)別不明顯，C組的缺血性腦血管病發(fā)病率、頸部血管損害、腎功能損害與A組和B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且均大于A組和B組。（2）三組的左房?jī)?nèi)徑兩兩比較均有差異（P＜0.05），并且A組的左房?jī)?nèi)徑變化最小，其他心臟彩超指標(biāo)及左心室質(zhì)量指數(shù)三組間無(wú)明顯差異（P＞0.05），具體見(jiàn)表2。

2.3Logistic 回歸分析提示該類患者的血壓水平與是否存在腦血管?。∣R＝0.204，Walds＝12.179，P＝0.000），腎功能損害（OR＝1.007，Walds＝1.286，P＝0.025）有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與 D-二聚體和左心房?jī)?nèi)徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表3。

表2 腦血管病及頸部血管損害發(fā)生率、腎功能、心臟彩超結(jié)果分析／n（%）x±s

表2 腦血管病及頸部血管損害發(fā)生率、腎功能、心臟彩超結(jié)果分析／n（%）x±s

Cysc：胱抑素（mg／L）；eGFR：估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（ml／min）；LAD：左房?jī)?nèi)徑（mm）；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)（%）；IVST：室間隔厚度（mm）；LVPWT：左室后壁舒張末期厚度（mm）；左室收縮末期容積：LVESV（ml）；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)（g／m2）

值 兩兩比較缺血腦血管病 39（36.4） 16（40.0） 43（54.4） 0.045 C＞A，因素 A組（n＝107） B組（n＝40） C組（n＝79） P 85 C＞B頸部血管病變 75（70.1） 32（80.0） 70（88.6） 0.010 C＞A，C＞B BUN（mmol／L） 6.06±2.2 6.43±1.62 7.04±2.66 0.017 C＞A，C＞B肌酐（umol／L） 79.50±30.84 85.95±31.18 92.09±35.7 0.035 C＞A，C＞B eGFR 90.70±29.24 82.14±24.07 106.65±30.9 0.005 C＞A，C＞B cysc 1.16±0.29 1.16±0.33 1.16±0.32 0.987 LAD 37.51±4.33 38.08±6.39 39.94±5.7 0.008 C＞B＞A LVEDd 93.99±22.03 95.51±30.07 99.17±26.08 0.375 IVST 10.83±1.37 10.87±1.83 11.05±1.39 0.578 LVPWT 10.67±1.17 10.43±1.1 10.86±1.08 0.145 LVESd 36.65±16.09 36.17±19.92 38.75±17.57 0.647 LVMI 136.26±16.52 142.24±25.88 145.29±21.75 0.329 LVEF 61.62±10.85 63.58±9.82 61.81±10.17 0.5

表3 高血壓合并房顫患者血壓控制效果影響因素有序Logistic回歸分析

3 討論

本研究共納入原發(fā)性高血壓合并房顫患者226例，依據(jù)血壓水平將患者人為分為三組，通過(guò)分析觀察可知，三組患者的臨床特點(diǎn)各有差異。A組中，患者的收縮壓及舒張壓在三組中最低，患者的一般資料提示高血壓病程大約在2～20年之間，平均病程12年，年齡分布在62～83歲之間，男女比例基本持平；生活習(xí)慣方面，有15%的患者有吸煙史，9%的患者有飲酒史，其他指標(biāo)如血紅蛋白、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、尿酸、血脂等指標(biāo)均控制在理想范圍。B組患者的血壓水平介于二者之間，高血壓病程與A組患者基本一致，男女比例各占50%，患者平均年齡為70歲，有吸煙史及飲酒史的比例較A組明顯增多，其他一般性指標(biāo)也大致維持在正常范圍。C組的血壓水平比前兩組高，觀察其一般資料可知，該組的一般生化指標(biāo)較前兩組差異不大，但高血壓病程和有吸煙史及飲酒史的人數(shù)比例明顯較前兩組高。三組間靶器官損害方面各有差異，本研究重點(diǎn)關(guān)注患者血壓水平與心臟損害，腎功能損害與腦血管及頸部血管損害之間的關(guān)系。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)軟件分析比較發(fā)現(xiàn)，三組間腦血管病及頸部血管發(fā)病率、左心房?jī)?nèi)徑、尿素氮、肌酐值存在差異（P＜0.05），并且在經(jīng)過(guò)兩兩分析比較發(fā)現(xiàn)，A組與B組間在腦血管及頸部血管損害、腎功能損害方面區(qū)別不明顯，C組的此三項(xiàng)指標(biāo)均比A組及B組大，左房?jī)?nèi)徑三組間兩兩均有差異，其中A組的變化最小。

迄今研究證實(shí)，在缺血性腦血管病患者中，由心源性因素導(dǎo)致的占比達(dá)20%～25%，并且在這一部分心源性因素引發(fā)的患者當(dāng)中，有一半是由于心房顫動(dòng)因素而引發(fā)［11］，并且 Cotter及 Carrazco［12］等的研究也表明，在一些隱匿性腦卒中的患者中，有20%～30%的患者被檢出患有陣發(fā)性心房顫動(dòng)，因此心房顫動(dòng)在本研究納入患者的缺血性腦血管損害中起了重要的作用，并且這些患者均有不等時(shí)間的高血壓病史，病程最短的僅不足1年，最長(zhǎng)的達(dá)25年之久。高血壓目前被認(rèn)為是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原發(fā)性高血壓患者腦卒中發(fā)病率比非高血壓患者高6倍，高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)分別為非高血壓患者和臨界高血壓患者的3～4倍和1.5倍［13］，本研究表明，將血壓控制在90 mmHg＜SBP≤140 mmHg且40 mmHg＜DBP≤90 mmHg時(shí)，缺血性腦血管病的發(fā)生率最低。同時(shí)在血壓控制效果影響因素有序 Logistic回歸分析中提示，存在缺血性腦血管病（OR＝0.204，Walds＝12.179，P＝0.000）也是血壓控制水平的一個(gè)影響因素，這可能與人腦卒中后情緒變化或控制血壓的依從性改變有關(guān)。這些患者的頸部血管彩超探查發(fā)現(xiàn)有斑塊存在的達(dá)177例，其中A組107例患者中有75例頸動(dòng)脈有病變，占比70%，B組中有32例，占比80%，C組中有70例，占比89%，三組間經(jīng)χ2檢驗(yàn)表明三者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張明慶的研究表明［14］，在高血壓患者中，血漿低密度脂蛋白被氧化，并具備保留和吸引單核細(xì)胞的能力，因此人體血液中的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞無(wú)法正確識(shí)別，其破裂后釋放出有毒物質(zhì)，進(jìn)一步損害人體血管內(nèi)皮細(xì)胞，大量氧化的低密度脂蛋白將在受損的血管內(nèi)皮下逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。因此，在高血壓合并房顫這類患者中，積極地控制血壓水平，也可對(duì)頸部血管起到良好的保護(hù)作用。

本研究中所有的患者均已行心臟彩超檢查，所有包括心臟形態(tài)、心臟收縮及舒張功能的指標(biāo)均有收集，包括左房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWT）及左室收縮末期容積（LVESV）等指標(biāo)。經(jīng)過(guò)分析可知，三組間的左房?jī)?nèi)徑有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWT）及左室收縮末期容積（LVESV）在三組間無(wú)明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在兩兩分析中可知，C組的左心房?jī)?nèi)徑增厚最明顯，而A組的左房?jī)?nèi)徑的變異最小。目前患者的心臟功能損害指標(biāo)主要由左心室重量指數(shù)（LVMI）反映，男性 LVMI＞130 g／m2、女性 LVMI＞120 g／m2為左心室肥厚，判定為心臟損害［15］，本研究經(jīng)過(guò)計(jì)算得出的左心室質(zhì)量指數(shù)在三者間差異不明顯，反映在本次納入的樣本中，血壓并不是心臟損害的因素；研究還提示，三組間的左房?jī)?nèi)徑兩兩之間存在差異，且A組、B組及C組的左心房變異依次變大，即血壓水平在140 mmHg≤SBP＜200 mmHg或90 mmHg≤DBP＜120 mmHg時(shí)，左心房受到的影響最大。人體內(nèi)體循環(huán)中動(dòng)脈壓力長(zhǎng)期處于持續(xù)增高狀態(tài)，導(dǎo)致左心室發(fā)生代償性增厚，進(jìn)而舒張能力下降，致使左房容量負(fù)荷顯著升高，同時(shí)內(nèi)部壓力增大，最終會(huì)引發(fā)左心房形態(tài)學(xué)重建和電生理學(xué)重構(gòu)；當(dāng)左心房發(fā)生改變時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致心房電學(xué)活動(dòng)出現(xiàn)異常，患者臨床表現(xiàn)為除極異質(zhì)性明顯增加、心房肌細(xì)胞不應(yīng)期顯著縮短、心房各部位的傳導(dǎo)過(guò)程延緩等，導(dǎo)致心房活動(dòng)空間彌散度和空間向量發(fā)生差異，引發(fā)折返現(xiàn)象［16］。由此可見(jiàn)心房擴(kuò)大是心房顫動(dòng)的主要表現(xiàn)，這說(shuō)明左心房擴(kuò)大既是心房顫動(dòng)發(fā)生的原因，也是心房顫動(dòng)的主要結(jié)果，因此對(duì)這類患者積極地控制血壓，可明顯減少心房的重構(gòu)。

本研究顯示，三組患者的血清肌酐值、尿素氮、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）隨著血壓的水平不同而各有差異，其中C組的肌酐水平均值比A組及B組明顯升高，經(jīng)過(guò)t檢驗(yàn)可知三組的肌酐及尿素氮水平存在區(qū)別，且經(jīng)過(guò)兩兩比較可知，C組患者的腎功能的控制最差，B組和A組腎功能影響最小，且A組及B組不存在差異。目前臨床上直接反應(yīng)腎功能的指標(biāo)是腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），它可直接反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)功能，分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)公式換算的eGFR在三組間存在明顯差異，C組水平明顯低于A組及B組，A、B兩組間差異不明顯，由此通過(guò)本研究可初步得到結(jié)論，高血壓合并房顫患者，當(dāng)140 mmHg≤SBP＜200 mmHg或90 mmHg≤DBP＜120 mmH時(shí)，患者的腎臟損害最明顯，提示血壓可明顯影響腎功能，因此該類患者的血壓水平應(yīng)該控制在該血壓水平以下。該類患者血壓控制效果影響因素有序Logistic回歸分析提示，腎功能的異常也相應(yīng)地可影響血壓水平（OR＝1.007，Walds＝1.286，P＝0.025），提示腎功能的控制好壞也是影響血壓的一個(gè)因素，腎功能影響血壓的機(jī)制目前認(rèn)為主要有“容量依賴”及“腎素依賴”兩方面［17］，容量依賴是指當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受累后腎小球?qū)λc電解質(zhì)的排除障礙，導(dǎo)致容量增加，進(jìn)而引發(fā)高血壓；“腎素依賴”指由于腎臟病變引起腎血流灌注減少，腎臟血流改變后可刺激腎小球旁細(xì)胞分泌大量的腎素，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）導(dǎo)致血管收縮、水鈉潴留，最終導(dǎo)致血壓升高。

本研究提示，A組與B組在缺血性腦血管病、頸部血管病變、腎功能損害方面差異不明顯，C組的上述指標(biāo)均差于前兩組，這提示我們?cè)谂R床實(shí)踐中，制定該類患者的目標(biāo)血壓值時(shí)，從經(jīng)濟(jì)學(xué)及患者依從性的角度考慮，將血壓控制在A組及B組范圍均可；同時(shí)分析患者的心臟彩超結(jié)果可知，左心房形態(tài)變化受血壓變化較大，A組的左心房變異最小，B組次之，C組最大，說(shuō)明這類患者的血壓若盡量控制在A組時(shí)，心房的變異較小。綜上，從保護(hù)靶器官的角度考慮，高血壓合并房顫的患者血壓控制在90 mmHg＜SBP≤140 mmHg且40 mmHg＜DBP≤90 mmHg時(shí)較為合適。