黃驍燕 夏 秦

骨質(zhì)疏松癥是一種嚴(yán)重危害老年人健康的骨骼疾病，其嚴(yán)重后果主要是脆性骨折以及骨折后的并發(fā)癥所導(dǎo)致的殘疾和死亡。隨著人口老齡化，與增齡相關(guān)的老年骨質(zhì)疏松癥和老年高血壓、心臟病、腫瘤等慢性疾病一樣，已成為全世界面臨的重要健康問題。隨著我國老齡化加重，骨質(zhì)疏松癥已成為困擾老年人健康的重要因素。因此老年骨質(zhì)疏松癥的治療和預(yù)防也成為老年健康關(guān)注的焦點。

1 骨質(zhì)疏松癥的定義與流行病學(xué)

1.1骨質(zhì)疏松癥的定義 骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種因骨量降低，骨微結(jié)構(gòu)破壞，從而導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。?994年WHO提出）［1］。2001年美國國立衛(wèi)生院（NIH）對骨質(zhì)疏松癥進(jìn)一步闡述為：骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降和骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼疾病，其中骨強度涵蓋骨量和骨質(zhì)量兩大要素［2］。

臨床上將骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）。老年骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。

1.2老年骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué) 骨質(zhì)疏松癥是一種與年齡增加相關(guān)的骨骼疾病。目前，我國是世界上老年人口最多的國家，骨質(zhì)疏松癥作為常見老年疾病所帶來的公共健康問題已越來越不容忽視。2016年國內(nèi)的調(diào)查顯示：中國60歲以上的老年人骨質(zhì)疏松癥患病率為36%，男性的患者率為23%，女性的患病率為 49%［3］。

脆性骨折（骨質(zhì)疏松性骨折）是骨質(zhì)疏松癥產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。女性一生發(fā)生脆性骨折的危險性為40%，高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生脆性骨折的危險性為13%，高于前列腺癌［4］。據(jù)相關(guān)研究預(yù)測，至2050年，我國脆性骨折患病人數(shù)將達(dá)599萬，相應(yīng)的醫(yī)療支出將高達(dá)1745億元［5］。脆性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。老年人往往患有多種器官的疾病，這些疾病以及相關(guān)的治療藥物，都可能引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

2 老年骨質(zhì)疏松癥的篩查與診斷

我國已將骨密度檢測項目納入40歲以上常規(guī)體檢內(nèi)容。對于配備有DXA（dual energy X-ray absorptiometry，雙能X線吸收檢測）的醫(yī)療機構(gòu)，我國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南建議65歲以上女性和70歲以上男性直接進(jìn)行骨密度測定。

目前骨質(zhì)疏松癥的診斷主要基于DXA骨密度測量結(jié)果和（或）脆性骨折。對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，骨質(zhì)疏松癥的診斷參照1994 WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

基于DXA測定骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)

老年骨質(zhì)疏松鑒別診斷應(yīng)考慮以下繼發(fā)性因素：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。谞钆韵偌膊?、性腺疾病、腎上腺疾病和甲狀腺疾病等）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病，影響鈣和維生素D吸收和代謝的消化系統(tǒng)和腎臟疾病、神經(jīng)肌肉疾病、多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物等。

3 老年骨質(zhì)疏松癥防治

老年骨質(zhì)疏松癥的治療原則為早期防治、長期綜合治療。提倡貫穿一生的三級預(yù)防原則：從一級的無病防病、二級的早診斷早治療到三級的防止骨折。根據(jù)骨量的變化規(guī)律，在一生的不同階段，采取不同的防治措施。其中，增加骨骼強度，保證骨骼的質(zhì)量和數(shù)量極其重要。故老年骨質(zhì)疏松癥防治的早期目標(biāo)在于盡可能提高峰值骨量；治療的目的則在于緩解疼痛，減少骨量丟失、提高骨密度，減少新發(fā)骨折，提高患者的生活質(zhì)量。

3.1基礎(chǔ)治療 包括營養(yǎng)、運動及防止跌倒等綜合措施

3.1.1 補充鈣劑和維生素D 充足的鈣和維生素D的攝入對于防治骨質(zhì)疏松癥至關(guān)重要。

根據(jù)2013年版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議和參考國內(nèi)外相關(guān)指南的推薦意見，推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者鈣劑攝入量為1000～1200 mg／d。上述劑量盡可能通過飲食攝入，飲食中鈣攝取不足時，可給予補充鈣劑［6，7］。我國老年人群平均每日從飲食中獲鈣約400 mg，一般達(dá)不至推薦攝入量，故建議老年人平均每日應(yīng)補充的元素鈣600 mg。

人體內(nèi)充足的維生素D可以增加腸道對鈣的吸收，并且能促進(jìn)骨骼礦化。通過上述作用而達(dá)到保持肌力、改善平衡的能力，從而降低跌倒風(fēng)險。對于，老年骨質(zhì)疏松患者推薦進(jìn)行戶外活動，增加日光照射而獲得維生素D。推薦老年患者使用維生素D及其類似物防治骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折。老年患者維生素D3攝入推薦劑量為800～1200 U／d?；钚跃S生素D因其不需要經(jīng)過腎臟1α羥化酶羥化，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險的作用，對于老年人群、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者更具適應(yīng)癥。

3.1.2適當(dāng)運動 運動可以增加機體靈活性、改善肌肉力量和強度、提高應(yīng)急能力和協(xié)調(diào)性、改善平衡能力和減少跌倒風(fēng)險，從而減少骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生。不適當(dāng)?shù)倪\動會導(dǎo)致運動傷害，老年骨質(zhì)疏松癥患者運動前應(yīng)咨詢臨床醫(yī)生，進(jìn)行相關(guān)評估，選擇適合的個體化運動方式。較低沖擊性運動項目，如水上運動、太極拳、平衡及步態(tài)訓(xùn)練等更適合老年骨質(zhì)疏松癥患者。

3.1.3預(yù)防跌倒 跌倒是脆性骨折的獨立危險因素，60歲以上的老人1年內(nèi)大約有30%至少會發(fā)生1次跌倒，隨著年齡增加每年跌倒發(fā)生的次數(shù)逐漸增加。跌倒的危險因素包括環(huán)境因素（如光線昏暗、地面障礙物等）和自身因素（感覺遲鈍、步態(tài)異常、營養(yǎng)不良等），對于老年骨質(zhì)疏松癥患者，應(yīng)特別重視對跌倒相關(guān)危險因素的評估及干預(yù)，盡可能去除各種危險因素。

3.2抗骨質(zhì)疏松癥藥物 抗骨質(zhì)疏松藥物按作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、其他機制類藥物及傳統(tǒng)中藥。

骨吸收抑制劑：包括雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、RANKL抑制劑（國內(nèi)未上市）。

骨形成促進(jìn)劑：甲狀旁腺激素類似物。

其他機制類藥物：包括活性維生素D及其類似物、維生素K2類、鍶鹽。

傳統(tǒng)中藥：包括骨碎補總黃酮制劑、淫羊藿苷類制劑、人工虎骨粉制劑。

以上藥物老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)個體情況均可使用，藥物使用原則基本同成年人。但由于老年人多病共存、多重用藥等情況，用藥前需全面評估，權(quán)衡利弊，對患者進(jìn)行個體化、安全有效的治療。

3.3幾點注意

3.3.1口服雙磷酸鹽制劑因存在胃腸道不良反應(yīng)，對口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風(fēng)險老年患者（多發(fā)椎體骨折或髖部骨折），可考慮使用注射制劑（如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等）。對于老年腎功能不全的患者，慎用雙膦酸鹽類藥物或酌情減少藥物劑量，該類藥物使用前及用藥過程中需定期監(jiān)測腎功能，肌酐清除率＜35 ml／min不推薦使用。

3.3.2關(guān)于激素補充治療，臨床研究證實絕經(jīng)激素治療（MHT）能減少骨丟失，降低骨折風(fēng)險。但MHT也存在子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌及血栓風(fēng)險，且對于已有心血管損害、或60歲后再開始激素治療者，無心血管保護作用。因此此類藥物宜絕經(jīng)早期開始用（＜60歲或絕經(jīng)10年之內(nèi)），這樣收益更大，風(fēng)險更小，不推薦用于60歲以上老年人群。

3.3.3 鍶鹽（雷奈酸鍶），對伴有已確診的缺血性心臟病、外周血管病和 ／或腦血管疾病者，或伴有未控制的高血壓者，肌酐清除率＜30 ml／min的重度腎功能不全者為禁忌證。老年人群高血壓、冠心病、外周和 ／或腦血管疾病及腎功能不全患者多見，宜慎重對待。

3.3.4老年骨質(zhì)疏松癥是一種貫穿余生的慢性疾病，其治療是一個長期的過程，在治療期間應(yīng)定期監(jiān)測療效，檢測鈣和維生素 D的攝入是否充足，監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)及患者對治療的依從性。警惕老年人易新發(fā)的可能改變治療預(yù)期效果的共患疾病，加強有效的醫(yī)患溝通，密切隨訪，及早發(fā)現(xiàn)存在的問題。