高旭東，譚曉東，王震坤，孔嬋*

自20世紀末“健康管理”這一概念進入我國以來，已有一些地區(qū)或機構圍繞健康管理的概念開展了大量的實踐工作，并取得了一定的成果和經驗，但對于已經開展過健康管理工作的地區(qū)或機構，大多還屬于依托健康管理概念而開展的一些區(qū)域性、暫時性的健康服務［1-2］。湖北省原衛(wèi)生和計劃生育委員會（衛(wèi)計委）于2013年發(fā)布了《關于開展健康管理試點工作的指導意見》，開啟了健康管理服務的試點工作，經過4年的實踐，黃陂、石首等試點地區(qū)的工作取得顯著的成績，湖北省健康管理服務多次受到國家衛(wèi)生部門的高度肯定，并已在全省范圍內進行推廣。目前，國內尚未針對湖北省健康管理服務建立相應的評價指標體系。因此，本研究的目的是針對湖北省健康管理服務，建立一套具有全面性、科學性、可推廣性的健康管理服務效果評價指標體系，并對該指標體系進行應用［3-5］，以期為全國開展健康管理服務提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2014—2016年，湖北省首批健康管理試點地區(qū)武漢市黃陂區(qū)衛(wèi)計委委托武漢大學譚曉東教授團隊進行第三方健康管理評估工作，本次指標體系應用的數據均來自本次實地調查的結果。

1.2 抽樣方法及樣本量 武漢市黃陂區(qū)轄區(qū)內包括4個功能區(qū)，分別為臨空經濟區(qū)、漢口北商貿區(qū)、木蘭旅游區(qū)、都市農業(yè)區(qū)，依照各功能區(qū)的人口總數，進行分層隨機抽樣。樣本量計算公式如下N=（n×deff/0.85）×m，其中n為最小抽樣量，deff為設計效應，m為分層因素，計算理論樣本量為1 808例，為便于數據計算，將樣本量定為1 800例。

1.3 研究方法

1.3.1 評價指標體系及權重的構建

1.3.1.1 評價指標體系的構建 在歸納整理國內外健康管理服務效果評價研究中高頻指標的基礎上［5-8］，聯系湖北省健康管理工作的實際情況，確定初步的評價指標框架。通過組織來自湖北省衛(wèi)計委、湖北省疾病預防與控制中心、武漢大學等相關單位的23位專家，涵蓋了預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、衛(wèi)生管理等相關領域的專家，其中正高職稱9人，副高職稱10人，中級職稱4人。經過專家咨詢，確定了最終的評價指標體系。

1.3.1.2 應用層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）計算指標權重系數 AHP是美國匹茲堡大學運籌學專家SAATY［9］于20世紀70年代提出的一種多準則式系統(tǒng)決策法，運用系統(tǒng)工程原理，對復雜的研究目標或研究問題及其影響因素進行深入分析，將研究目標進行逐層拆解，構建遞階式結構模型，將決策過程數學化，計算指標權重系數時可兼具專業(yè)性、科學性及準確性［10］。

1.3.2 基于加權秩和比（WRSR）模型對指標體系的應用WRSR是由中國預防醫(yī)學科學院田鳳調［11］所創(chuàng)立的一種綜合分析評價法，通過在數學矩陣中運用秩的轉換以及參數統(tǒng)計的方法，分析WRSR值的分布特征，根據WRSR值對研究對象的優(yōu)劣進行排序，該方法已廣泛用于統(tǒng)計預測、綜合評價及質量控制等領域。通過已建立的評價指標體系，基于黃陂區(qū)健康管理的調查數據，應用WRSR模型將黃陂區(qū)各功能分區(qū)的健康管理服務效果進行排序。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過EpiData 3.0軟件建立健康管理服務數據庫，并進行數據復查，應用SAS 9.4進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

本研究價值：

2013年底湖北省原衛(wèi)生和計劃生育委員會在全省范圍內開展健康管理工作，經過4年多的健康管理實踐，湖北省已經基本探索出了一套科學、高效健康管理工作模式。雖然湖北省健康管理服務多次受到國家衛(wèi)生部門的高度肯定，并已在全省范圍內進行推廣，但國內尚無針對湖北省健康管理服務建立相應的評價指標體系。本研究針對湖北省健康管理服務模式建立了定量化的評價指標體系，為各地區(qū)健康管理的評估工作提供了參考依據。并在健康管理領域應用加權秩和比（WRSR）數學模型，基于已構建的評價指標體系，科學評價黃陂各地區(qū)的健康管理工作。

2 結果

2.1 健康管理服務效果評價指標體系的建立及評價指標的權重系數 通過2次專家論證會完成專家咨詢，23名專家均到場，形成了評價指標體系，在健康管理試點地區(qū)進行試調查。通過試調查了解居民對指標體系的接受度及適應性，結合基層健康管理人員的反饋意見，進行了適當的修改，建立了最終的指標體系，包括6個一級指標、21個二級指標、38個三級指標。AHP利用每一層次各因素的相對重要性進行判斷分析，表示指標間的比較值，通過對每層指標的逐級矩陣分析，Yaahp軟件計算每層各項指標的權重系數，詳見表1。

2.2 健康管理服務水平的排序和分檔

2.2.1 健康管理服務水平的排序 將黃陂區(qū)4個功能區(qū)的38項三級指標數據列為矩陣，分別對每項指標進行編秩，低優(yōu)指標由大到小進行編秩，高優(yōu)指標則由小到大進行編秩，SAS軟件默認為升序排列，通過merge程序將各指標數據進行合并運算。其中WRSR值越高，說明該地區(qū)的健康管理效果越優(yōu)，WRSR值最高的地區(qū)是漢口北商貿區(qū)，WRSR值為0.702 6，WRSR最低的地區(qū)是臨空經濟區(qū)，WRSR值為0.498 7，具體結果見表2。

2.2.2 健康管理服務水平的分檔 通過reg語句求得回歸方程為：WRSR=0.137+0.091×Probit，將概率單位Probit范圍代入回歸方程求出對應的WRSR范圍，根據運算結果將健康管理服務的效果分為4個檔次，即優(yōu)、良、中、差，具體分檔界定標準見表3。根據分檔界定標準，無功能區(qū)的WRSR值低于0.428 2，故實際分為優(yōu)、良、中3個檔次，其中漢口北商貿區(qū)、都市農業(yè)區(qū)健康管理服務效果為優(yōu)，木蘭旅游區(qū)為良，臨空經濟區(qū)為中。

表2 黃陂區(qū)各功能區(qū)累計頻率及概率單位的分布情況Table 2 The cumulative frequency and probability unit in each functional area

3 討論

3.1 健康管理服務效果評價指標體系的優(yōu)勢性及不足 目前，國內尚無學者針對湖北省健康管理服務的實施效果進行評價體系研究，本研究在全面、系統(tǒng)總結了國內外健康管理服務效果的評價方法及測量工具的基礎上，使用德爾菲法構建了評價指標體系，指標體系涵蓋了各類重點人群的健康管理服務情況、健康管理的社會覆蓋情況、居民生活行為方式、健康素養(yǎng)、健康狀況以及滿意度情況，評價指標的遴選具有一定合理性與全面性。通過AHP對指標的權重系數進行賦值，在方法學上實現了主觀專業(yè)知識判斷與客觀數學矩陣判斷的融合，定性與定量分析相結合，確保了權重系數的專業(yè)性與科學性。本指標體系也存在一定的缺陷與不足，由于健康管理涉及多個機構及多項服務，為增加評價體系的可操作性和簡易性，因此沒有納入所有健康管理服務項目的評價指標，只是納入最重要、最有代表性的一些評價指標，因此最終確定的指標體系相對缺乏完整性與全面性。

表3 健康管理服務效果分檔界定標準Table 3 Grading criteria for health management service

3.2 應用WRSR建立評價模型的優(yōu)越性及局限性 基于已構建的評價指標體系，本研究應用WRSR對黃陂區(qū)健康管理服務的效果進行評價，對黃陂區(qū)各功能區(qū)的健康管理工作進行排序及分檔。該方法的優(yōu)越性在于：第一，WRSR不僅能排除資料中異常值的干擾，還能有效地處理指標數據值為0的狀況；第二，WRSR對研究對象的數據無特殊要求，可用于評價各種數據類型的研究對象；第三，運算過程相對簡易，可操作性強，便于在其他地區(qū)進行推廣［12］。通過推廣該評價模型，有助于對湖北省內各地區(qū)的健康服務效果進行分檔及排序，分析具體各項健康管理工作完成的優(yōu)劣，在此基礎上做出針對性的工作調整。該方法也具有一定的局限性，WRSR運用等距離編秩，雖有助于消除計量單位不同的負面影響，減少異常值的干擾，并能反映多個評價指標的整體水平，但也會導致實際值差異的抽象化，而無法完全反映研究對象的實際差距，從而丟失部分信息。

3.3 健康管理服務效果分檔結果討論 根據WRSR分析的結果，都市農業(yè)區(qū)的健康管理服務效果為優(yōu)。都市農業(yè)區(qū)在各類重點人群的健康管理服務上完成得最好，其中兒童、孕產婦、老年人的健康管理完成情況均位列于全區(qū)前列。這可能是由于黃陂區(qū)婦幼保健院、黃陂區(qū)孕產婦健康管理門診及兒童健康管理門診均處于都市農業(yè)區(qū)，都市農業(yè)區(qū)的孕產婦及兒童由于近便的地理優(yōu)勢，較易獲得高質量的妊娠前檢查、妊娠管理、產后保健等指導與服務。漢口北商貿區(qū)的健康管理服務效果同樣為優(yōu)。漢口北商貿區(qū)的居民在健康素養(yǎng)、健康狀況上的數據最為優(yōu)秀，其中健康知識、健康技能、健康行為以及健康指數等指標的數據均位于全區(qū)前列。這可能是由于漢口北是武漢市重點建設及規(guī)劃的商貿集散核心區(qū)，因此黃陂區(qū)及武漢市政府對該地區(qū)的各項工作較為重視，給予了較大的扶持與幫助。臨空經濟區(qū)的健康管理服務效果為中，在4個功能區(qū)中處于末位。臨空經濟區(qū)在重點人群的健康管理服務、健康素養(yǎng)等方面完成的相對較差，其中兒童健康管理、孕產婦健康管理、高血壓健康管理以及健康素養(yǎng)的各項指標均落后于其他地區(qū)。轄區(qū)內諸如盤龍城等街道，多為近年來所新建的經濟開發(fā)區(qū)，當地衛(wèi)生資金投入力度欠缺，原有衛(wèi)生人員素質不高，加之大量外來人口的涌入，加劇了當地衛(wèi)生資源的相對不足。

綜上所述，本研究所構建的指標體系能較為全面、客觀地評價湖北省健康管理服務的工作效果，WRSR模型也基本可用于評價健康管理服務效果的優(yōu)劣，健康管理試點地區(qū)的服務效果整體處于中上水平。

作者貢獻：高旭東、孔嬋負責研究構思與設計、結果分析及論文撰寫；王震坤負責資料收集及數據處理；譚曉東負責論文量控制及審校。

本文無利益沖突。