王偉芝，鐘鈺琦，趙亞娟，王彬彬，趙茂紅

圍術(shù)期液體治療是圍術(shù)期管理的重要組成部分，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下，準(zhǔn)確監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液至關(guān)重要。根據(jù)Frank-Starling曲線［1］，患者前負(fù)荷處于曲線上升支時(shí)，補(bǔ)充液體患者每搏輸出量（stroke volume，SV）增加［2］，即容量有反應(yīng)［3］。保持最佳容量狀態(tài)是保護(hù)器官灌注和提供最佳氧供的重要因素之一，其前提是準(zhǔn)確評估和預(yù)測患者的容量反應(yīng)性，然而以往的監(jiān)測手段并不能有效指導(dǎo)患者的液體管理。近年來，一種新的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)每搏輸出量變異度（stroke volume variation，SVV）已逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐，可以有效預(yù)測患者的容量反應(yīng)性［4-5］。SVV是基于機(jī)械通氣下患者心肺交互作用產(chǎn)生的容量監(jiān)測指標(biāo)，對于氣管插管全身麻醉的患者來說，機(jī)械通氣時(shí)可以引起患者心臟前后負(fù)荷的變化，從而引起患者SVV的規(guī)律性波動(dòng)［6］。通常認(rèn)為，SVV監(jiān)測患者容量反應(yīng)性主要需要考慮機(jī)械通氣、呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）、氣道壓力和胸腔內(nèi)壓力、心律失常、血管活性藥物等限制性因素［7-8］，因此作為機(jī)械通氣的重要指標(biāo)，潮氣量（tidal volume，VT）是影響SVV的重要因素［9］。已有研究表明，當(dāng)VT〉8 ml/kg時(shí)，如果患者的SVV≥13%，患者處于血容量不足的狀態(tài)［10-12］，但是對于常規(guī)VT下VT與SVV的關(guān)系尚缺乏確切結(jié)論，本研究通過改變機(jī)械通氣下VT數(shù)值及快速補(bǔ)液，探討患者機(jī)械通氣下VT對SVV的影響及不同VT下用SVV判斷患者容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確性。

同行評議：

本研究在開放性胃腸道手術(shù)中，采用不同潮氣量（VT）觀察和研究了對每搏輸出量變異度（SVV）的變化，發(fā)現(xiàn)不同VT對患者的容量發(fā)生影響，即VT對SVV有影響。VT越大，測得的SVV數(shù)值越大，SVV診斷閾值會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變。目前在臨床上，普遍認(rèn)為SVV≥13%作為容量反應(yīng)性的閾值，并給予容量治療。本研究發(fā)現(xiàn)，VT=6～12 ml/kg時(shí)監(jiān)測SVV均可以判斷患者容量反應(yīng)性。當(dāng)VT=6 ml/kg時(shí)，SVV的容量反應(yīng)性不敏感，當(dāng)VT=8、10、12 ml/kg時(shí)測得的SVV更能準(zhǔn)確判斷患者機(jī)械通氣狀態(tài)下的容量反應(yīng)性；同時(shí)，不同VT時(shí)SVV臨界值不同，VT=6、8、10、12 ml/kg時(shí)SVV的臨界值分別對應(yīng)為10%、13%、16%、19%。對目前13%閾值的概念提出了不同的論點(diǎn)，這是本研究的亮點(diǎn)與創(chuàng)新性，值得臨床上重視與參考。本研究條理清晰，分析透徹，闡述明確，所用的統(tǒng)計(jì)方法合理恰當(dāng)，具有較大的參考價(jià)值。如果能對更多的手術(shù)方法做進(jìn)一步的容量觀察與研究，采集更大的樣本，也許能夠得到更好的研究結(jié)果與結(jié)論，為臨床容量治療提供更精確依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月—2019年6月在濰坊市人民醫(yī)院擇期行開放性胃腸道手術(shù)的患者60例，其中男37例，女23例；年齡50～65歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級；其中進(jìn)行快速補(bǔ)液處理42例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級Ⅲ級及以上；（2）ASA分級Ⅱ級但合并心律失常、心臟瓣膜疾病；（3）Allen試驗(yàn)陽性或橈動(dòng)脈穿刺置管失敗者。本研究已獲濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號：LL-2018-005），并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度，行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓，連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測SVV及心排血指數(shù)（cardiac index，CI）。試驗(yàn)結(jié)束前（快速補(bǔ)液時(shí)除外）以5 ml·kg-1·h-1的速度輸注復(fù)方乳酸鈉林格液。麻醉誘導(dǎo)：瑞芬太尼1.0 μg·kg-1·h-1微量泵泵入，1 min后順序注入丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，3 min后可視喉鏡下行氣管插管，機(jī)械通氣采用容量控制通氣模式，吸呼比1∶2，吸入氧濃度100%，調(diào)節(jié)呼吸頻率10～14次/min以維持呼氣末二氧化碳分壓于35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術(shù)中七氟醚〔維持最低肺泡有效濃度（MAC）0.75～0.85〕和瑞芬太尼（0.1～0.2 μg·kg-1·h-1）維持［13］，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整麻醉深度。

1.3 觀察指標(biāo) 待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后［14-15］，將患者VT依次調(diào)整至6、8、10、12 ml/kg，為保證SVV數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，每個(gè)VT均維持3 min，每30 s取一次數(shù)值，其間共可獲得6次SVV數(shù)值，取平均值，同時(shí)測量并記錄患者上述對應(yīng)節(jié)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（HR）、CI等數(shù)值并取平均值，若患者VT為8 ml/kg時(shí)測得SVV〈13%，試驗(yàn)終止。

若患者VT為8 ml/kg時(shí)測得SVV≥13%，30 min內(nèi)快速靜脈滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 ml，再次測量并記錄個(gè)不同VT時(shí)的MAP、HR、SVV、CI，以快速補(bǔ)液前后ΔCI≥15%為容量有反應(yīng)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分別計(jì)算4個(gè)不同VT時(shí)使用SVV判斷患者容量反應(yīng)性的靈敏度和特異度［16-17］，若數(shù)據(jù)記錄過程中出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，或?yàn)楸３盅h(huán)穩(wěn)定使用升壓藥物，該病例棄用［7-8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，快速補(bǔ)液前后均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)，不同VT時(shí)多樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析；以ΔCI≥15%為標(biāo)準(zhǔn)繪制SVV的ROC曲線。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 快速補(bǔ)液前不同VT時(shí)MAP、HR、SVV比較 快速補(bǔ)液前4個(gè)不同VT時(shí)MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。快速補(bǔ)液前4個(gè)不同VT時(shí)SVV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中VT=8 ml/kg時(shí)SVV高于VT=6 ml/kg時(shí)，VT=10 ml/kg時(shí)SVV高于VT=6 ml/kg和VT=8 ml/kg時(shí)，VT=12 ml/kg時(shí)SVV高于VT=6 ml/kg、VT=8 ml/kg和VT=10 ml/kg時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 快速補(bǔ)液前后不同VT時(shí)MAP、HR、SVV比較快速補(bǔ)液前后不同VT時(shí)MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。快速補(bǔ)液前后不同VT時(shí)SVV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 診斷效能 以ΔCI≥15%為標(biāo)準(zhǔn)，VT=6 ml/kg時(shí)，SVV判斷容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積（AUC）為0.625，VT=8 ml/kg、VT=10 ml/kg、VT=12 ml/kg時(shí)，SVV判斷容量反應(yīng)性的AUC為0.884、0.873、0.856，4個(gè)不同VT時(shí)SVV的診斷閾值分別為10%、13%、16%、19%（見表3、圖1）。

3 討論

基于FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測患者的SVV從而指導(dǎo)圍術(shù)期補(bǔ)液是目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的常用方法之一，其原理是機(jī)械通氣條件下患者的心肺交互作用，即機(jī)械通氣下，當(dāng)患者吸氣時(shí)，正壓通氣引起患者胸腔內(nèi)壓增大。對左心而言，正壓通氣對肺血管的擠壓作用使更多血液回流入左心房，引起左心回心血量增多，患者左心前負(fù)荷增加，此時(shí)患者SV增大，呼氣時(shí)正壓通氣對患者心臟SV的作用則與以上相反［13］。VT可以通過影響患者機(jī)械通氣時(shí)的胸內(nèi)壓來影響患者的SVV。據(jù)此，本研究結(jié)果中SVV隨VT的增大而增大。

表1 快速補(bǔ)液前不同VT時(shí)MAP、HR、SVV比較（x±s，n=60）Table 1 Comparison of MAP，HR and SVV under different VT before rapid intravenous rehydration therapy

表2 快速補(bǔ)液前后不同VT時(shí)MAP、HR、SVV比較（x±s，n=42）Table 2 Comparison of MAP，HR and SVV under different VT before and after rapid intravenous rehydration therapy

表3 不同VT時(shí)SVV判斷容量反應(yīng)性的ROC曲線結(jié)果Table 3 ROC curve analysis results of SVV under different VT in the determination of volume responsiveness

圖1 以ΔCI≥15%為標(biāo)準(zhǔn)不同VT時(shí)SVV判斷容量反應(yīng)性的ROC曲線Figure 1 Using ΔCI≥ 15% as an indicator，the ROC curve of SVV for determining capacity responsiveness under different tidal volumes

以往研究發(fā)現(xiàn)，患者ΔCI≥15%時(shí)，患者血容量相對不足，而此時(shí)測得的SVV≥13%［10-12］。正壓通氣對患者心臟前后負(fù)荷的影響在血容量不足時(shí)尤為顯著，SV變化較大，而補(bǔ)充血容量后SV變化較小，引起患者SVV 減?。?8］。本研究比較了VT=6、8、10、12 ml/kg時(shí)快速補(bǔ)液前后SVV的差異，研究結(jié)果顯示，4個(gè)不同VT時(shí)，與快速補(bǔ)液前相比，快速補(bǔ)液后患者SVV均減小。因此4個(gè)不同VT時(shí)均可用SVV監(jiān)測患者的容量反應(yīng)性。

根據(jù)SUEHIRO等［19］的研究結(jié)果，如果在單個(gè)呼吸周期中胸腔內(nèi)壓力和跨肺壓力的變化很小，即使在低血容量條件下，正壓通氣也不會(huì)引起腔靜脈、肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣以及心臟的明顯變化，在這種情況下，即使患者處于Frank-Starling曲線的上升期，也有可能得出患者對液體負(fù)荷沒有反應(yīng)的結(jié)論。

本研究以ΔCI≥15%為標(biāo)準(zhǔn)繪制4個(gè)不同VT時(shí)SVV的ROC曲線，結(jié)果顯示，與VT=8、10、12 ml/kg相比，VT=6 ml/kg時(shí)使用SVV監(jiān)測患者容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確性較差。同時(shí)，因?yàn)檎龎和庀虏煌琕T引起的患者胸腔內(nèi)壓力的變化幅度不同，因此VT的變化會(huì)影響患者SV的變化幅度，從而影響患者SVV，因此，不同VT時(shí)SVV的診斷閾值不同。本研究結(jié)果顯示，VT=6、8、10、12 ml/kg時(shí)SVV的診斷閾值分別為10%、13%、16%、19%。

綜上所述，VT對SVV有影響，VT越大，測得的SVV數(shù)值越大；VT=6～12 ml/kg時(shí)監(jiān)測SVV均可以判斷患者容量反應(yīng)性；與VT=6 ml/kg相比，VT=8、10、12 ml/kg時(shí)測得的SVV更能準(zhǔn)確判斷患者機(jī)械通氣狀態(tài)下的容量反應(yīng)性；不同VT時(shí)SVV臨界值不同，VT=6、8、10、12 ml/kg時(shí)SVV的臨界值分別為10%、13%、16%、19%。

本研究有以下創(chuàng)新點(diǎn)：（1）本研究中設(shè)定了VT=6、8、10、12 ml/kg 4個(gè)不同VT，證明了以上4個(gè)不同VT時(shí)使用SVV監(jiān)測患者容量反應(yīng)性的可行性，彌補(bǔ)了以往研究的不足，為使用SVV監(jiān)測患者容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性提供了更多的可行性；（2）本研究中設(shè)定VT=6 ml/kg潮氣量組，為臨床中實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略時(shí)使用SVV監(jiān)測患者容量反應(yīng)性提供了理論依據(jù)和理論指導(dǎo)。

本研究不足：

中心靜脈壓是判斷患者容量狀態(tài)的常規(guī)監(jiān)測手段之一，但本研究并未對中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測，無法對中心靜脈壓與每搏輸出量變異度的關(guān)系進(jìn)行研究。

作者貢獻(xiàn)：王偉芝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王偉芝、鐘鈺琦進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；趙亞娟進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；鐘鈺琦、王彬彬進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；趙亞娟、趙茂紅進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；鐘鈺琦撰寫論文。

本文無利益沖突。