蘇暢，曹奕鷗，肖立俊，劉紹群，雷銘，陳義

我國(guó)是當(dāng)今世界上卷煙消費(fèi)量最大且受煙草危害最為嚴(yán)重的國(guó)家。2014年中國(guó)≥40歲人群吸煙率為40.0%，男性吸煙率和現(xiàn)在吸煙率分別為74.1%及57.6%［1］，每年約有100萬(wàn)人死于吸煙相關(guān)性疾?。?］。與此同時(shí)，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率也在逐年上升［3］，結(jié)直腸癌發(fā)生是環(huán)境、飲食、生活方式與遺傳因素協(xié)同作用的結(jié)果［4］。吸煙已被證實(shí)是結(jié)直腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，與結(jié)直腸癌的發(fā)生、發(fā)展及根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)［5-7］。然而，吸煙對(duì)結(jié)直腸癌患者的危害并未得到足夠重視，多數(shù)結(jié)直腸癌診療中心也未將戒煙列入結(jié)直腸癌患者術(shù)后健康教育的重點(diǎn)宣教內(nèi)容。本研究調(diào)查并分析了117例就診時(shí)尚未戒煙的結(jié)直腸癌患者在結(jié)直腸癌根治術(shù)后1年內(nèi)的戒煙成功率、復(fù)吸情況及相關(guān)影響因素，為制定有效的結(jié)直腸癌術(shù)后戒煙干預(yù)模式提供思路。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

（1）吸煙與結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，但結(jié)直腸癌患者術(shù)后控?zé)焼?wèn)題未得到臨床上的足夠重視，針對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者戒煙成功率及復(fù)吸影響因素的研究未見(jiàn)報(bào)道。（2）本研究證實(shí)了年齡≤55歲、獨(dú)居、家人朋友對(duì)其吸煙持聽(tīng)之任之態(tài)度是結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年復(fù)吸的危險(xiǎn)因素，提示對(duì)吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系認(rèn)知缺失影響患者術(shù)后戒煙成功，對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)且未行永久性結(jié)腸造口的患者更應(yīng)有針對(duì)性的加強(qiáng)控?zé)熃逃?。?）既往研究分析了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者復(fù)吸的影響因素，認(rèn)為煙齡、吸煙量與患者術(shù)后復(fù)吸相關(guān)，而本研究未觀察到煙齡和每日吸煙量對(duì)患者術(shù)后復(fù)吸的影響，可能與本研究中患者均經(jīng)歷3～4周的被動(dòng)戒煙、基本實(shí)現(xiàn)生理戒斷有關(guān)；另外，既往研究也不涉及手術(shù)方式對(duì)術(shù)后復(fù)吸的影響。（4）本研究認(rèn)為對(duì)吸煙的結(jié)直腸癌患者應(yīng)予以一定的心理支持，并將吸煙易致結(jié)直腸癌早發(fā)及復(fù)發(fā)等內(nèi)容納入結(jié)直腸癌術(shù)后的健康教育，對(duì)于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)且未行永久性結(jié)腸造口的患者應(yīng)特別加強(qiáng)控?zé)熃逃?/p>

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月—2017年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院就診時(shí)尚未戒煙且經(jīng)腸鏡及病理證實(shí)的結(jié)直腸癌患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：吸煙至少1支/d、煙齡1年以上，就診時(shí)尚未戒煙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌后未于本院接受后續(xù)治療；（2）語(yǔ)言溝通障礙；（3）有認(rèn)知障礙或精神疾病；（4）未能行根治性手術(shù)，預(yù)計(jì)存活期不足1年。本研究已通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

1.2.1 處理方法 患者常規(guī)停止吸煙1～2周后接受結(jié)直腸癌根治性手術(shù)（開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)），術(shù)后住院期間（2～3周）院內(nèi)禁止吸煙，至出院前停止吸煙共計(jì)3～4周。出院時(shí)常規(guī)宣教，勸告患者戒煙，但并不重點(diǎn)提出；除非患者詢問(wèn)，對(duì)吸煙危害不作過(guò)多解釋。

1.2.2 調(diào)查方法 記錄患者的一般情況，包括性別、年齡、文化程度、家庭收入、獨(dú)居情況、開(kāi)始吸煙年齡、煙齡、每日吸煙量、是否晨起5 min內(nèi)即吸第一支煙、家人朋友對(duì)其吸煙的態(tài)度、對(duì)吸煙的認(rèn)知（了解與否吸煙有害健康、吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系、吸煙與呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系）、手術(shù)方式、是否永久性結(jié)腸造口、術(shù)后是否接受常規(guī)化療等。門(mén)診定期復(fù)查時(shí)（術(shù)后半年、1年）隨訪患者是否復(fù)吸、復(fù)吸時(shí)間，由患者自我報(bào)告是否戒煙，且至少有1名家人證明。隨訪截至2018年1月。復(fù)吸定義：非偶吸，吸煙恢復(fù)到戒煙前狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同特征患者復(fù)吸率比較采用χ2檢驗(yàn)；復(fù)吸影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共收集117例就診時(shí)尚未戒煙的結(jié)直腸癌患者，其中男106例（90.6%），女11例（9.4%）；年齡32～74歲，≤55歲68例（58.1%），〉55歲49例（41.9%）；文化程度：高中及以上75例（61.5%），初中及以下42例（38.5%）；家庭收入：〈5 000元/月55例（47.0%），≥5 000元/月62例（53.0%）；獨(dú)居15例（12.8%）；開(kāi)始吸煙年齡：20～30歲84例（71.8%），〉30歲33例（28.2%）；煙齡：〈20年26例（22.2%），≥20年91例（77.8%）；每日吸煙量：〈10支60例（51.3%），≥10支57例（48.7%）；83例（70.9%）患者晨起5 min內(nèi)即吸第一支煙；家人朋友反對(duì)其吸煙者78例（66.7%），家人朋友對(duì)其吸煙持聽(tīng)之任之態(tài)度者39例（33.3%）；對(duì)吸煙的認(rèn)知：了解吸煙有害健康110例（94.0%），了解吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系22例（18.8%），了解吸煙與呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系87例（74.4%）；接受開(kāi)腹手術(shù)44例（37.6%），腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)73例（62.4%）；永久性結(jié)腸造口21例（17.9%）；術(shù)后接受常規(guī)化療85例（72.6%）。

2.2 不同特征患者復(fù)吸率比較 117例患者均完成1年隨訪，70例患者成功戒煙，戒煙成功率為59.8%。復(fù)吸47例，復(fù)吸率為40.2%。不同性別、文化程度、家庭收入、開(kāi)始吸煙年齡、煙齡、每日吸煙量、是否晨起5 min內(nèi)即吸第一支煙、了解與否吸煙有害健康、了解與否吸煙與呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系、術(shù)后是否接受常規(guī)化療患者術(shù)后1年復(fù)吸率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；年齡〉55歲患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于≤55歲患者，非獨(dú)居患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于獨(dú)居患者，家人朋友反對(duì)其吸煙的患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于家人朋友對(duì)其吸煙持聽(tīng)之任之態(tài)度的患者，了解吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系的患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于不了解吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系的患者，開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，永久性結(jié)腸造口患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于非永久性結(jié)腸造口患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表 1）。

2.3 結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年復(fù)吸影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否復(fù)吸（賦值：復(fù)吸=1，未復(fù)吸=2）為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目年齡（賦值：≤55歲=0，〉55歲=1）、獨(dú)居（賦值：否=0，是=1）、家人朋友對(duì)其吸煙的態(tài)度（賦值：反對(duì)=0，聽(tīng)之任之=1）、吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系（賦值：了解=0，不了解=1）、手術(shù)方式（賦值：開(kāi)腹手術(shù)=0，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)=1）、永久性結(jié)腸造口（賦值：是=0，否=1）為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、獨(dú)居、家人朋友對(duì)其吸煙的態(tài)度及是否行永久性結(jié)腸造口是結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年復(fù)吸的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表1 不同特征患者術(shù)后1年復(fù)吸率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of postoperative one-year smoking relapse rate among colorectal cancer patients based on general conditions

表2 結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年復(fù)吸影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors on postoperative 1-year smoking relapse rate in colorectal cancer patients

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)吸率較高，與環(huán)境因素關(guān)系密切 煙草依賴被定性為一種慢性高復(fù)發(fā)性疾?。?］。本研究中結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)吸率達(dá)40.2%，高于急性冠脈綜合征患者出院后的復(fù)吸率（36.4%）［9］。張李軍等［10］分析了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者復(fù)吸的影響因素，認(rèn)為煙齡、吸煙量與患者術(shù)后復(fù)吸相關(guān)，而本研究未觀察到煙齡和每日吸煙量對(duì)患者術(shù)后復(fù)吸的影響，可能與本研究中患者均經(jīng)歷3～4周的被動(dòng)戒煙、基本實(shí)現(xiàn)生理戒斷有關(guān)，提示生理性依賴并非結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)吸的主要原因。褚成靜等［11］認(rèn)為，對(duì)社交性吸煙的錯(cuò)誤認(rèn)知和同伴影響是成年男性吸煙啟動(dòng)并維持的危險(xiǎn)因素。而本研究結(jié)果顯示，年齡〉55歲的結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)吸率低于≤55歲的患者，可能也與工作狀態(tài)有關(guān)，≤55歲的結(jié)直腸癌患者多因?yàn)楣ぷ餍枰叭粘＝浑H而復(fù)吸，〉55歲的患者則受此影響較小。本研究還發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居及家人朋友對(duì)其吸煙持聽(tīng)之任之態(tài)度是結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年復(fù)吸的危險(xiǎn)因素，提示對(duì)吸煙的結(jié)直腸癌患者提供一定的心理支持和幫助可能有助于其術(shù)后戒煙。

3.2 對(duì)吸煙與結(jié)直腸癌關(guān)系認(rèn)知缺失影響患者術(shù)后戒煙成功 在我國(guó)，對(duì)吸煙危害認(rèn)知水平較低是一種普遍現(xiàn)象，羅太陽(yáng)等［12］研究表明，約80%的吸煙冠心病患者知道吸煙對(duì)健康有害，但半數(shù)患者不知曉吸煙與心血管系統(tǒng)疾病有關(guān)。本研究也顯示，絕大多數(shù)吸煙結(jié)直腸癌患者知道吸煙有害健康，但患者多認(rèn)為吸煙與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，而僅有少部分患者知道吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系。對(duì)吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系認(rèn)知的普遍缺失造成了結(jié)直腸癌患者術(shù)后沒(méi)有明確的戒煙意愿。本研究還表明，了解吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系的患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于不了解吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系的患者，說(shuō)明提高吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系的知曉度可能有利于增強(qiáng)患者術(shù)后戒煙動(dòng)力，降低復(fù)吸率，這就要求在結(jié)直腸癌術(shù)后患者的健康教育中突出吸煙易致結(jié)直腸癌早發(fā)及復(fù)發(fā)等內(nèi)容的宣教。

3.3 手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)吸的影響 本研究中開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，永久性結(jié)腸造口患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于非永久性結(jié)腸造口患者。開(kāi)腹手術(shù)及永久性結(jié)腸造口給患者帶來(lái)的手術(shù)及心理創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后多自感身體健康狀態(tài)不佳，自認(rèn)為健康不佳的人群常容易產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的戒煙意愿［13］；而接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)且未行永久性結(jié)腸造口的患者傷口較小、恢復(fù)較快，故在術(shù)后短期內(nèi)即自覺(jué)已恢復(fù)健康，更易發(fā)生復(fù)吸。該結(jié)果提示對(duì)于接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)且未行永久性結(jié)腸造口的患者更應(yīng)有針對(duì)性的加強(qiáng)控?zé)熃逃?/p>

3.4 本研究局限性 本研究的調(diào)查對(duì)象僅局限于單一結(jié)直腸癌診療中心的結(jié)直腸癌患者，代表性有限；另外，研究隨訪時(shí)間較短，僅為術(shù)后1年，結(jié)直腸癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期的復(fù)吸率仍需進(jìn)一步的隨訪、觀察。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者術(shù)后戒煙成功率較低，復(fù)吸與環(huán)境因素相關(guān)，對(duì)吸煙的結(jié)直腸癌患者提供一定的心理支持和幫助可能有助于其術(shù)后戒煙；對(duì)吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系認(rèn)知缺失影響了患者術(shù)后戒煙成功，結(jié)直腸癌患者術(shù)后的健康教育中應(yīng)突出吸煙易致結(jié)直腸癌早發(fā)及復(fù)發(fā)等內(nèi)容的宣教；對(duì)于接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)且未行永久性結(jié)腸造口的患者應(yīng)特別加強(qiáng)控?zé)熃逃?。本研究為今后消化系腫瘤術(shù)后戒煙策略的擬訂提供了臨床依據(jù)，后續(xù)將根據(jù)研究的結(jié)果制訂結(jié)直腸癌術(shù)后控?zé)煾深A(yù)模式。

作者貢獻(xiàn)：蘇暢進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫(xiě)論文；劉紹群進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；雷銘進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；陳義進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；肖立俊進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；曹奕鷗進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。